泌尿系无症状结石手术安全性、有效性及术后肾功能变化的回顾性研究

何 龙，李 昕，刘 龙，杨宏伟，高子健，范连慧



临床研究

·论著·

泌尿系无症状结石手术安全性、有效性及术后肾功能变化的回顾性研究

何 龙，李 昕，刘 龙，杨宏伟，高子健，范连慧

目的 通过分析有症状和无症状尿路结石病例之间的临床资料、手术疗效及肾功能变化的差异，来了解无症状尿石症的临床特征。方法 回顾性分析2008—2013年87例有症状的尿石症病例和79例无症状尿石症病例的围手术期情况，以及随访1年的肾功能相关变化指标。比较两组病例的一般特点、手术疗效、安全性和术后肾功能变化。采用多因素logistic回归分析术后肾功能下降的相关危险因素。结果 两组手术方式、血红蛋白下降值、术前估算的肾小球滤过率(eGFR)、碎石后eGFR、单次清石率、分次清石率、术后并发症Clavien分级比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组手术时间、术后住院时间、随访1年eGFR、肾功能损害比例比较差异具有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。logistic多因素分析结果显示结石大小、糖尿病、碎石术后eGFR为有症状结石组术后肾功能损害的独立危险因素；年龄、肾积水、糖尿病为无症状结石组术后肾功能损害的独立危险因素。结论 无症状结石患者肾功能损伤可能更严重，应加强管理，定期监测肾功变化，特别是对老年人，及合并糖尿病或肾积水患者尤为重要。

无症状尿路结石；肾功能损害；危险因素

无症状上尿路结石通常是在常规体检或继发其他健康问题时才被发现。Wimpissinger等[1]总结3711例输尿管结石病例，发现其中40例是没有任何症状的。Boyce等[2]对5047个结石病例的CT平扫结果进行总结，发现成人无症状尿路结石的发病率为8%。泌尿系结石一般可供选择的治疗方法包括体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、输尿管镜碎石术(ureteroscopy lithotripsy, URL)及经皮肾镜碎石清石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)。而开放性手术，由于与围手术期并发症高风险相关，目前仅适用于复杂尿路结石[3]。如果综合考虑结石的清石率，由于ESWL治疗残石率过高[4-5]，故一般选择URL和PCNL作为临床上常用的外科治疗。现有的研究结果，对泌尿系无症状结石的临床处理方式，尚存在争议。因此，本研究通过分析有症状和无症状尿路结石病例之间的临床资料、手术疗效及肾功能变化的差异，来了解无症状尿石症的临床特征，以指导临床制定合理的诊疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 根据流行病学研究方法，我们采用队列研究回顾性分析2008—2013年于我科住院治疗的166例上尿路结石病例。对患者的一般资料、合并疾病、结石形态、手术特点及围手术期并发症进行分析，并对纳入的病例进行1年的随访观察。纳入标准：在我科明确诊断为上尿路结石(单侧)，且接受了结石手术的患者(手术限定为PCNL、URL或联合PCNL和URL)；排除标准：既往曾有1次以上的上尿路结石相关疾病诊疗史；急性肾损伤，细菌性肾炎，中毒或其他可能会导致尿路不可逆损伤的相关病史；患有可能导致急性肾功能损害的其他疾病；接受过非手术治疗的诊疗，如ESWL；在随访期间发生与结石无关且可能损害肾功能的问题。将所有患者根据临床特征分为有症状结石组和无症状结石组两组，其中有症状结石组87例(52.4%)，主要临床表现为典型的尿路结石相关症状，如腰部或腹部的剧痛，肾绞痛以及血尿等；无症状结石组79例(47.6%)，主要临床表现为没有典型泌尿系结石的相关症状或仅有轻度症状。

1.2 治疗方法 所有患者在术前均进行血清生化学检查、尿常规及尿细菌培养检查。对泌尿系进行CT平扫和超声波检查，来确认结石的位置和大小；以结石最大径作为结石大小的测量指标。由于上尿路结石的高感染率，有尿路感染的患者要在术前进行抗生素治疗以达到无感染状态，无菌尿患者也要在围手术期应用抗生素预防感染。严格按照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版》确认手术指征和手术方式。根据结石大小与位置，我们分别进行PCNL、URL或联合行PCNL和URL手术。结石完全被清除标准为影像学没有检测到结石残渣以及尿路没有明确的梗阻。

2 结果

2.1 临床资料比较 两组性别、年龄、结石分布、结石特征、最大结石定位、合并肾积水、合并糖尿病、合并高血压、术前尿培养阳性例数比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组间结石大小比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组上尿路结石临床资料比较[例(%)]

2.2 手术情况比较 两组手术方式、血红蛋白下降值、术前估算的肾小球滤过率(eGFR)、碎石后eGFR、单次清石率、分次清石率、术后并发症Clavien分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术时间、术后住院时间、随访1年eGFR比较差异具有统计学意义(P<0.05),一般情况下，eGFR下降5.0 ml/(min·1.73 m2)，我们考虑有肾功能损害，两组肾功能损害比例比较差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3 有症状结石组单因素分析和logistic多因素分析 在有症状结石组中，选取P<0.3作为肾功能损害潜在的影响因素。通过单因素分析筛选出糖尿病、结石大小、最终清石率和碎石术后eGFR，见表3。将单因素分析筛选出的变量带入logistic回归方程，作为回归分析模型中的方程调节变量。通过Hosmer-Leme-show检验得到方程的P值为0.657>0.05，说明方程的拟合优度符合要求。logistic多因素分析结果显示：结石大小、糖尿病、碎石术后eGFR为术后肾功能损害的独立危险因素，见表5。

表2 两组上尿路结石手术情况比较

注：eGFR为肾小球滤过率估计值

2.4 无症状结石组单因素分析和logistic多因素分析 在无症状结石组中，选取P<0.3作为肾功能损害的潜在影响因素。通过单因素分析筛选出年龄、肾积水、糖尿病、碎石后eGFR，见表4。将单因素分析筛选出的变量带入logistic回归方程，作为回归分析模型中的方程调节变量。通过Hosmer-Leme-show检验得到方程的P值为0.712>0.05，说明方程的拟合优度符合要求。logistic多因素分析结果显示：年龄、肾积水、糖尿病为术后肾功能损害的独立危险因素，见表5。

3 讨论

本研究涉及的内容关注了无症状尿石症对泌尿系功能的特异性影响。Hübner和Porpaczy等[6]指出83%肾盏结石不会自行排除，在首次诊断后的5年内需要进行医疗干预。目前在尿石症诊治中，无症状性尿路结石的临床处理方法是根据病情观察，体外碎石和手术碎石一直存在争议。现有的许多报告表明，手术治疗能够有效降低结石残留和结石复发的风险。Yuruk等[7]报道，在一项前瞻性随机试验中，通过PCNL处理肾下极无症状尿路结石，使患者完全清除结石时间超过12个月，而采用ESML处理的患者同期结石完全清除率仅为54.8%。结果显示，对于结石小于20 mm的上尿路结石，ESWL才是最佳的临床处理手段。而另一项近期由El-Nahas等[8]研究指出，结石处于10～20 mm，比较URL和ESWL的治疗效果，URL组具有更高的结石清除率，而结石复发和并发症的发生率大体相当。

表3 有症状结石组肾功能损害的单因素分析

注：eGFR为肾小球滤过率估计值

既往经验显示，PCNL总体最终结石清除率能够达到74%～83%，而围手术期并发症的发生率为15%，相对于URL和ESWL具有相当大的治疗优势[9]。在本研究中，结果提示单次手术结石清石率无症状结石组为79.3%，有症状结石组为83.5%，而分期PCNL/URL碎石治疗后结石清除率最终分别达到88.5%和93.7%，而围术期并发症分别为16.1%和8.9%。研究表明，对于无症状和有症状的结石病例，手术的安全性和有效性是没有差异的。

表4 无症状结石组肾功能损害的单因素分析

注：eGFR为肾小球滤过率估计值

大多数既往的文献报道都认为，有症状的尿路结石可能对肾功能产生更大的不良影响。Mahmoud等[10]跟踪报道了1例无症状结石导致输尿管梗阻，并造成肾功能损伤，采用ESWL治疗输尿管结石后，随访6周肾功能无明显改善。Andrén-sandeberg[11]前瞻性地研究了358例无症状输尿管结石患者，其结石均为通过非手术手段自行排出的，发现有25%的病例有肾功能损伤，而通过肾脏放射性核素功能检查，甚至有7%的患者有无法恢复的持续性肾功能损害。Kelleher等[12]对76例诊断为结石性尿路梗阻的病例进行观察，影像学上>5 mm的结石即可导致肠梗阻和肾功能下降，碎石后18%的患者出现肾功能损伤，3%的病例有持续性肾小球滤过率下降。查阅既往文献，我们的结果首次报道了对有无症状的尿路结石对肾功能损害的中长期随访结果。术后中长期肾功能改变能够反映上尿路物理损伤的严重程度。事实上，有相当多的有症状结石病例是由无症状结石演化而来的，而在逐渐演化的过程中，这些无症状的结石可能对尿路系统造成严重的损伤。在本研究中，通过中长期肾功能随访观察，相对于有症状结石病例，无症状结石病例长期肾功能损害发生率更高。根据本文研究结果，提示长期的上尿路无症状结石可能对尿路系统造成更多的物理性损伤，这可能对肾功能造成持续性的损害。

研究结果还提示了其他一些与肾功能损害相关的重要因素。例如，较大的活动性结石、感染性和无菌性炎性反应。结石相关的炎性损伤能够对肾功能造成很大的损害，而且对患者的预后也同时构成威胁。糖尿病也是肾功能损害的重要因子之一[13]。在手术使尿路排泄通畅后，eGFR仍较低的患者，肾功能恢复可能更加困难，这一结果提示此类患者上尿路的物理性损伤可能更加严重。肾积水，是尿石症患者术后肾功能损害的独立危险因素。重度肾积水可明显增大上尿路的负担，导致尿路系统肌性管道僵直和肾实质萎缩。流行病学研究表明，肾积水是慢性肾脏疾病的特定风险因子[14]。

我们研究的结果尚有不完善之处，主要是由于以下几个原因：此研究仅为单中心回顾性研究；随访时间有限，复发率和长期肾功能变化尚需更长时间的随访观察；此外，由于无症状结石尚未得到有效重视，因而就诊率较低，所以没有选取到更大的样本。

表5 两组上尿路结石术后肾功能损害的多因素logistic回归分析

注：eGFR为肾小球滤过率估计值

综上所述，无论对于有症状的尿路结石还是无症状的尿路结石，PCNL和URL相对于ESWL来说，都是更加安全、有效的尿石症治疗手段。无症状结石的特点，一般是结石体积较小且不活跃，但对肾脏功能的损害可能更加隐匿而严重，所以我们在临床上应对此类疾病给予更多的关注和重视，加强患者管理，特别是对于老年患者、伴有基础疾病或肾积水的病例，采取更积极的治疗，预防此类患者出现更严重的肾功能损害或者肾衰竭。

[1] Wimpissinger F, Türk C, Kheyfets O,etal. The silence of the stones: asymptomatic ureteral calculi[J].J Urol， 2007，178(4Pt1):1341-1344.

[2] Boyce C J, Pickhardt P J, Lawrence E M,etal. Prevalence of urolithiasis in asymptomatic adults: objective determination using low dose noncontrast computerized tomography[J].J Urol, 2010,183(3):1017-1021.

[3] Alivizatos G, Skolarikos A. Is there still a role for open surgery in the management of renal stones?[J].Curr Opin Urol, 2006,16(2):106-111.

[4] Webb D R, Payne S R, Wickham J E. Extracorporeal shockwave lithotripsy and percutaneous renal surgery. Comparisons, combinations and conclusions[J].Br J Urol, 1986,58(1):1-5.

[5] Preminger G M, Assimos D G, Lingeman J E,etal. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations[J].J Urol, 2005,173(6):1991-2000.

[6] Hübner W, Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi[J].Br J Urol, 1990,66(1):9-11.

[7] Yuruk E, Binbay M, Sari E,etal. A prospective, randomized trial of management for asymptomatic lower pole calculi[J].J Urol, 2010,183(4):1424-1428.

[8] El-Nahas A R, Ibrahim H M, Youssef R F,etal. Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm[J].BJU Int, 2012,110(6):898-902.

[9] Singla M, Srivastava A, Kapoor R,etal. Aggressive approach to staghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J].Urology, 2008,71(6):1039-1042.

[10]Mahmoud A H, Elgazzar A H, Nilsson T E,etal. Silent obstruction after extracorporeal piezoelectric lithotripsy[J].Clin Nucl Med, 1991,16(3):162-164.

[11]Andrén-Sandberg A. Permanent impairment of renal function demonstrated by renographic follow-up in ureterolithiasis[J].Scand J Urol Nephrol, 1983,17(1):81-84.

[12]Kelleher J P, Plail R O, Dave S M,etal. Sequential renography in acute urinary tract obstruction due to stone disease[J].Br J Urol, 1991,67(2):125-128.

[13]Thomas M C, Macisaac R J, Jerums G,etal. Nonalbuminuric renal impairment in type 2 diabetic patients and in the general population (national evaluation of the frequency of renal impairment co-existing with NIDDM [NEFORN] 11)[J].Diabetes Care, 2009,32:1497-1502.

[14]Keddis M T, Rule A D. Nephrolithiasis and loss of kidney function[J].Curr Opin Nephrol Hypertens, 2013,22(4):390-396.

A Retrospective Study on Safety and Effectiveness of Asymptomatic Urolithiasis Operation and Changes of Renal Function

HE Long, LI Xin, LIU Long, YANG Hong-wei, GAO Zi-jian, FAN Lian-hui

(Department of Urinary Surgery, General Hospital of Shenyang Military Area Command, Shenyang 110840, China)

Objective To analyze the differences of clinical data, surgical effectiveness and renal functional changes between symptomatic and asymptomatic urolithiasis patients treated with surgical procedures in order to study the clinical characteristics of asymptomatic urolithiasis patients. Methods Perioperative conditions of 87 symptomatic urolithiasis patients and 79 asymptomatic urolithiasis patients from 2008 to 2013 were retrospectively analyzed, and correlative changes of renal function indexes in all patients were followed up for 1 year. The general characteristics, surgical effectiveness, safety and postoperative renal functional changes in the two groups were compared. A multiple factor logistic regression was performed to confirm the correlative risk factors of postoperative renal functional decline. Results There were no statistical differences in operative methods, decreased value of hemoglobin, preoperative estimated glomerular filtration rate (eGFR), postoperative eGFR, initial clearance rate, final clearance rate, incidence rate of postoperative complications and Clavien classification of between the two groups (P>0.05), and there were statistical differences in operative time, postoperative hospitalization, postoperative eGFR of follow-up for 1 year and damage ratio of renal function in the two groups (P<0.05,P<0.01). The multivariate Logistic regression analysis showed that the independent risk factors of renal function damage were stone size, diabetes and postoperative eGFR in symptomatic group, and age, hydronephrosis and diabetes in asymptomatic group. Conclusion Damage of renal function in asymptomatic urolithiasis patients may be more invasive, so clinicians should enhance management and regular monitoring for asymptomatic urolithiasis patients, especially for elderly, diabetic or preoperatively hydronephrosis patients.

Asymptomatic urolithiasis; Renal functional lesion; Risk factors

辽宁省自然科学基金(2014020062)

110840 沈阳，沈阳军区总医院泌尿外科

范连慧，E-mail：helongyh@vip.qq.com

R691.4

A

2095-140X(2015)06-0024-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.006

2015-01-28 修回时间：2015-02-27)