人工耳蜗植入术中客观检测技术的分析

王 铮，谷 佳，韩 涛，田 颖，谢晓冬，姜学钧



·论著·

人工耳蜗植入术中客观检测技术的分析

王 铮，谷 佳*，韩 涛，田 颖，谢晓冬，姜学钧

目的 探讨人工耳蜗植入术中电诱发镫骨肌反射(elcetrically evoked stapedius responses， ESR)及神经反应遥测(neural response telemetry， NRT)的应用及临床意义。 方法 对22例行Nucleus 24 Contour型人工耳蜗植入者，在术中应用Cochlear公司提供的NRT 3.0软件分别进行术中ESR和NRT检测，选取蜗底(1、3号电极)、蜗中(11、13号电极)及蜗顶(20、22号电极)，分别检测对应的ESR阈值及NRT阈值。结果 ESR和NRT检出率分别为96.21%(127/132)和95.45%(126/132)，ESR及NRT阈值由蜗底至蜗顶呈逐渐下降的趋势(P<0.05)，ESR与NRT阈值之间呈正相关(r=0.53，P<0.05)。结论 人工耳蜗植入术中应用ESR及NRT可以及时确认植入体植入情况，并且为术后调机提供客观的参考。

耳蜗植入术；电诱发镫骨肌反射；神经反应遥测

人工耳蜗植入术是目前帮助重度、极重度耳聋患者恢复听力的常见的手段，手术效果直接影响患者术后听力水平的恢复，因此，术中植入体的安置情况尤为重要。本研究通过电诱发镫骨肌反射(electrically evoked stapedius reflex, ESR)及神经反应遥测(neural response telemetry， NRT)测试，及时判断植入体的安置情况及听神经纤维对电刺激的反应，探讨ESR与NRT两种客观检测方式在人工耳蜗植入术中及术后的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 受试对象为2011年4月—2012年7月在中国医科大学附属第一医院接受Nucleus 24 Contour型多导人工耳蜗单侧植入手术的22例患者，均无智力障碍，有主观判断能力，无手术禁忌证。其中男14例，女8例，年龄1～8岁，平均5.1岁，其中语后聋3例，语前聋19例。术前听力学评估：纯音测听气导平均听阈(250～8000 Hz)>110 dB HL 14例、100 dB HL 3例、95 dB HL 5例；声导抗测试鼓室导抗图为A型20例，As型1例，B型1例；畸变产物耳声发射均未引出；听性脑干反应(auditory brainstem responses, ABR)90 dB HL 均无反应。人工耳蜗植入术中电极阻抗值均在正常范围内。

1.2 测试方法 术中应用Custom Sound EP 2.0软件，在电极植入耳蜗后关闭中耳术腔前，将导线圈置于无菌袋中人工耳蜗接收器上，将人工耳蜗体外装置连接至计算机，首先测试所有电极的阻抗值，确认所有电极阻抗值均在正常范围内之后，依次测试1、3、11、13、20、22号电极，分别获得相应的ESR及NRT阈值。

1.2.1 ESR测试：测试过程中的参数设置如下，波宽为20～50 μs,刺激速率为200 Hz，刺激持续时间为0.5～1.0 s，刺激间隔时间为1.0～1.5 s。实验前需要停用肌松药并测定肌肉活动性恢复正常(测定肢体神经肌肉活动性)。术中应用Custom Sound EP 2.0软件。检测者发出刺激的同时提示术者通过手术显微镜逐个观察镫骨肌收缩情况，直至能够观察到镫骨肌最微弱的收缩，此时的刺激强度就是该电极的ESR阈值。

1.2.2 NRT测试:术中应用Custom Sound EP 2.0软件，刺激采用单极刺激的方式，首先应用优化记录参数模式对22号电极施以240 CL的刺激，在所获得的反应波形中选择比较理想的波形，然后将此波形的参数(增益，延迟，有效记录电极)写入Amplitude Growth模式，在此模式中选择1、3、11、13、20、22号电极，分别获得蜗底(1、3号电极)、蜗中(11、13号电极)及蜗顶(20、22号电极)的NRT阈值。

2 结果

2.1 ESR和NRT检出率 22例受试者共132个电极进行测试，结果ESR和NRT检出率分别为96.27%(127/132)和95.45%(126/132)。

2.2 耳蜗不同部位ESR和NRT阈值 ESR和NRT对应蜗底、蜗中及蜗顶阈值均逐渐降低(P<0.05)。ESR与NRT之间行相关性分析显示呈正相关(r=0.53，P<0.05)，见表1、图1～2。

3 讨论

人工耳蜗植入术为帮助重度、极重度感音神经性聋患者重获听力十分有效的方法，植入体安置是否完好、手术是否成功及术后效果的预估，都是术者及患者家属迫切想知道的问题。针对以上疑问，可以归纳为两方面的问题，一方面是选择何种有意义的客观术中监测方法，另一方面是如何应用客观检测方式指导患儿术后开机调试。术后调试的过程主要是通过主观心理物理测试获得主观阈值和主观最大舒适强度，将这两个指标相关的数据写入患者言语处理器的程序。然而，近些年来，低龄患儿逐渐成为人工耳蜗植入手术的主要人群，在术后调试的过程中，主观心理物理测试这一需要患者积极配合的测试方法对于低龄患儿来说十分困难，因此根据ESR及NRT这两种客观检测方式对主观阈值及最大舒适强度进行预估就显得十分重要。

表1 耳蜗不同部位ESR与NRT阈值比较

注：ESR为电诱发镫骨肌反射；NRT为神经反应遥测；与蜗底比较，aP<0.05;与蜗中比较，cP<0.05

图1 ESR与NRT阈值均值趋势图 ESR为电诱发镫骨肌反射；NRT为神经反应遥测

图2 ESR与NRT的相关性分析 ESR为电诱发镫骨肌反射；NRT为神经反应遥测

作为人工耳蜗植入术中常见的两种客观检测方式，ESR与NRT能够快速了解植入体的安置情况，ESR的神经传导通路包括：听神经、耳蜗腹侧核、斜方体、对侧或同侧内上橄榄核、面神经核、面神经运动神经元、镫骨肌[1]。ESR可以反映整个听觉通路的情况，术中行电诱发镫骨肌反射对测试设备和环境的要求较低，尤其对于耳蜗发育异常的患者具有更重要的意义，测试速度快，可行性高，但是受自身因素及麻醉药及肌松药影响较明显。在本研究中，ESR的检出率为96.27%，但是大部分文献报道ESR的检出率大致都在70%左右[2]，很显然，本研究中ESR的引出率高于报道的数值，分析原因，可能有两个。第一，纳入本研究中的病例均排除了有可能影响镫骨肌反射的耳硬化、中耳炎及内耳畸形等因素。第二，本研究中基本避免了肌松药对镫骨肌反射的影响。影响ESR阈值的因素很多，相比测试持续时间、脑膜炎病史等相关因素，麻醉药及肌松药这一相关因素在近年来研究较多，Spivak等[3]报道患者术后ESR阈值比术中要低。Brown等[4]报道患者术后的电听性脑干反应阈值比术中要低20个水平。这些都与国外一些学者报道的麻醉药和肌松药对肌反射和神经系统的敏感性有一定影响是相符的[5]。因此，术前我们习惯常规通知麻醉师在测试结束前禁用肌松药,以防这类因素对测试ESR阈值的干扰。

NRT操作起来简单可行，可以快速了解植入体安置的情况，为术者对电极的调整提供及时的参考，并且NRT对周围的环境要求低，不需要对检测环境做出特别的布置与隔离，相对于ESR而言，NRT不易受麻醉药及肌松药的影响。在本研究当中NRT的检出率为95.45%，

Smoorenburg等[6]报道的27例患者中有14例未引出NRT反应，引出率为50%。而杨华等曾对术中NRT的阳性率做过统计，97.5%(39/40)的患者地引出了ECAP，相比较而言，本研究中所有患者所有电极的检出率较高，原因可能是测试前反复调试参数，得到了一个优化的参数，并且在识别电诱发听神经复合动作电位(electrically-evoked compound cation potential, ECAP)波形的时候我们通过观察ECAP波形的正波、负波等指标仔细读取、分析数据，结合计算机结果得到更加科学的结果。相关研究证实，电极损害与植入过程中的重复插拔有一定的关系[7]。所以在术中，不必过分依赖以及追求ECAP的高检出率。

本研究当中，刺激耳蜗不同位置的电极时，ESR及NRT阈值差异具有统计学意义并具有一定规律，ESR阈值及NRT阈值由蜗底至蜗顶呈逐渐下降的趋势。分析如下：蜗尖电极距轴近[8]，较小的电刺激量就可引出NRT波形；而蜗底电极距蜗轴较远，NRT的阈值也相应提高;位于蜗顶的螺旋神经节及听神经纤维的密度较高，听神经信号对刺激的反应不同[6，9]。所以在人工耳蜗植入术中，术者应将电极插入耳蜗更深的位置能取得更好的效果。

本研究中，ESR阈值与NRT阈值之间行相关性分析显示呈正相关。相关文献证实ESR接近最大舒适阈值，差异无统计学意义[10-11]，对于低龄患儿，几乎不可能准确的获得所有电极的最大舒适阈值，所以可以根据术中的ESR阈值对术后的最大舒适阈值做出一个预估，这样更方便、科学、节省时间，同时也具有很大实际应用意义。国内外学者在NRT阈值与主观阈值之间的相关性上进行了深入的研究[12]。因为术后言语处理器的调试是根据患儿的实际听觉发育水平来进行调试的，分别根据ESR阈值及NRT阈值来预估最大舒适阈值及主观阈值，根据患儿在术后调试过程中的反应对预估的最大舒适阈值及主观阈值做出适当的调整，并将调试结果写入言语处理器的程序，这样可以使患儿能够在较短的时间内适应新程序，达到更加稳定的效果。当然，针对术后调试的效果，主观心理物理测试仍然是首选的方法，但是对于那些无法配合的低龄患儿，术中及术后客观的检测方式仍然是有效的方法，这一点在低龄患儿群体尤为重要[13]。

综上所述，人工耳蜗植入中ESR及NRT的应用，可以及时判断植入体是否完好和听觉传导通路是否正常，对手术效果提供一个科学的预估，由于无须配合，可以很好地指导术后言语处理器的调试，是有效的、理想的客观检测方式。

[1] 孔维佳，王斌全.耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2002：382-383.

[2] Battmer R D,Laszig R, Lehnhardt E. Electrically elicited stapedius reflex in cochlear implant patients[J].Ear Hear, 1990,11(5):370-374.

[3] Spivak L G, Chute P M, Popp A L,etal. Programming the cochlear implant based on electrical acoustic reflex thresholes:patient performance[J].Laryngoscope, 1994,104(10):1225-1230.

[4] Brown C J, Abbas P J, Fryanf-Bertschy H.etal. Intraoperative and postoperative electrically evoked auditory brain stem responses in nucleus cochlear implant users: implications for the fitting process[J].Ear Hear, 1994,15(2):168-176.

[5] Schultz A, Berger F A, Weber B P,etal. Intraoperative electrically elicited stapedius reflex threshold is related to the dosage of hypnotic drugs in general anesthesia[J].Ann Otol Rhinol Laryngol, 2003,112(12):1050-1055.

[6] Smoorenburg G F, Willeboer C, Van Dijk J E. Speech perception in nucleus CI24M cochlear implant users with processor settings based on electrically evoked compound action potential thresholds[J].Audiol Neurootol, 2002,7(6):335-347.

[7] 郗昕，韩东一，黄德亮，等.Nucleus 24型人工耳蜗植入后的电极有效性[J].军医进修学院学报，2003，24(3)：214-215.

[8] 郗昕，洪梦迪，韩东一，等.小儿耳蜗植入后电诱发复合动作电位的阈值及其临床应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(1)：43-46.

[9] 陈雪清，韩德民，赵啸天，等.人工耳蜗植入术后神经反应遥测阈值与行为阈值及舒适阈的比较[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002,37(6):435-439.

[10]Hodges A V, Balkany T J, Ruth R A，etal. Electrical middle ear muscle reflex: use in cochlear implant programming[J].Otolaryngol Head Neck Surg， 1997，117(3Pt1):255-261.

[11]Stephan K, Welzl-Müller K. Post-operative stapedius reflex tests with simultaneous loudness scaling in patients supplied with cochlear implants[J].Audiology, 2000,39(1):13-18.

[12]Shallop J K, Facer G W, Peterson A. Neural response telemetry with the nucleus CI24M cochlear implant [J].Laryngoscope, 1999,109(11):1755-1759.

[13]刘毅勇.MRI内耳水成像对幼儿人工耳蜗植入术前的评估价值[J].解放军医药杂志,2014,26(4):95-97.

Analysis of Objective Detecting Techniques during Cochlear Prosthesis Implantation

WANG Zheng1, GU Jia1, HAN Tao2, TIAN Ying1, XIE Xiao-dong2, JIANG Xue-jun1

(1. Department of Otolaryngology, the First Hospital Affiliated to China Medical University, Shenyang 110122, China; 2. Department of Oncology， General Hospital of Shenyang Military Area Command, Shenyang 110015, China)

Objective To investigate the application and clinical significance of electrically evoked stapedius reflex (EESR) and neural response telemetry (NRT) during cochlear prosthesis implantation. Methods A total of 22 patients underwent Nucleus 24 Contour type of cochlear prosthesis implantation, and the values of intraoperative EESR and NRT were detected using NRT 3.0 software provided by Cochlear corporation. The corresponding liminal values of EESR and NRT were respectively detected for basis cochleae (number 1 and 3 electrodes), within concha labyrinthi (number 11 and 13 electrodes) and cupula cochleae (number 20 and 22 electrodes). Results The detection rates of EESR and NRT were 96.21% (127/132) and 95.45% (126/132), and the liminal values of EESR and NRT gradually decreased from the values of basis cochleae to cupula cochleae (P<0.05), and the EESR liminal values were positively correlated with NRT liminal values (r=0.53，P<0.05). Conclusion The electrically evoked stapedius reflex and neural response telemetry in application of cochlear prosthesis implantation can quickly confirm the condition of implant button, and help cochlear programming after the operation.

Cochlear Implantation; Electrically evoked stapedius reflex; Neural response telemetry

110122 沈阳，中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(王铮、谷佳、田颖、姜学钧)； 110015 沈阳，沈阳军区总医院肿瘤科(韩涛、谢晓冬)

姜学钧，E-mail：djiangxj@163.com；谢晓冬，E-mail：doctor_xxd@163.com

R764.93

A

2095-140X(2015)06-0049-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.013

2015-02-12 修回时间：2015-03-13)

*为共同第一作者