血液透析患者应用低分子肝素导致肺出血原因分析

左建娇



血液透析患者应用低分子肝素导致肺出血原因分析

左建娇

肾透析；肝素，低分子量；肺出血

血液透析(hemodialysis， HD)是慢性肾衰竭患者得以维持生命的主要治疗方法，其治疗的前提是建立有效的血液体外循环。为保证离体血液不凝固需常规应用抗凝剂，抗凝不充分将导致血液透析效力下降，降低患者的长期存活率[1-3]，而抗凝方式选用不当则有出血的风险。对于有出血倾向的HD患者，低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)具有效果好且安全性高的特点，但是LMWH并非绝对安全，本文回顾性分析1例HD患者应用LMWH后致肺出血的临床资料，探讨原因如下。

1 病例资料

男，34岁。主因发现双下肢水肿4年，恶心、呕吐1周入院。患者缘于4年前无明显诱因出现双下肢水肿，就诊于当地医院，测血压140/110 mmHg，肾功能：肌酐260 μmol/L，尿素氮数值不详。未经治疗就诊于某民营医院给予中药治疗(具体药物不详)，期间未行肾脏穿刺，治疗后患者肌酐数值未见明显下降。后患者口服当地某中医所开中药(具体药物不详)治疗3个月，肾功能控制情况不详。5个月前患者出现皮肤瘙痒，伴乏力，偶有下肢肌肉抽搐，就诊于当地医院，血常规：红细胞1.98×1012/L，血红蛋白67 g/L；肾功能：肌酐1130 μmol/L，尿素氮36 mmol/L，尿酸527 μmol/L。给予口服中药(具体药物不详)治疗。20 d前患者复查肾功能：尿素氮83.4 mmol/L，肌酐1886 μmol/L，尿酸674 mmol/L；尿常规：潜血(++)，蛋白(+)。近1周来患者恶心呕吐症状明显，为求系统诊治特来我院治疗。查体：体温36.4℃，心率81/min，呼吸18/min，血压141/91 mmHg，肾病面容，睑结膜苍白，双肺底呼吸音减低，双肺未闻及明显的干湿性啰音，双下肢水肿。医技检查：血常规:白细胞6.13×109/L，红细胞1.82×1012/L，血红蛋白49 g/L，红细胞压积0.156，血小板137×109/L；肾功能:尿素氮危急值48.54 mmol/L，肌酐1589.9 μmol/L，尿酸655 μmol/L，二氧化碳结合力16.2 mmol/L；电解质:钠132 mmol/L，氯94.6 mmol/L，标准离子钙0.92；血气分析:酸碱度为7.30，二氧化碳结合力为17 mmol/L，二氧化碳分压27.8 mmHg，碳酸根离子16 mmol/L，碱剩余-9 mmol/L；凝血功能未见明显异常。入院诊断：慢性肾衰竭-尿毒症期、肾性贫血、代谢性酸中毒、肾性高血压。入院后给予HD治疗，3次/周，前3次行诱导透析，第4次行常规HD治疗，透析开始应用低分子肝素钙单次剂量3000单位，并联合降压、补钙、纠正贫血等其他对症治疗。行5次HD治疗后患者出现咳嗽咳痰，伴咳血性痰，色鲜红。查体：双肺可闻及湿性啰音，以右侧为重。急查肺CT：双肺可见沿支气管树走行的片絮状高密度影，不除外肺出血可能；双侧胸腔积液；心包积液(图1A)。血常规:白细胞6.47×109/L，红细胞2.68×1012/L，血红蛋白76 g/L，血小板81×109/L，中性粒细胞0.876，血小板比积0.07%；肾功能:尿素氮18.16 mmol/L，肌酐643.2 μmol/L，尿酸185.9 μmol/L，葡萄糖5.73 mmol/L，二氧化碳结合力22.5 mmol/L；细菌培养及鉴定(痰液)：无致病细菌生长；结核菌涂片：抗酸染色未找到抗酸杆菌；血凝四项：凝血酶原时间15.8 s、凝血酶时间19.4 s、凝血酶原国际标准化比值(INR)1.266、活化部分凝血活酶时间90.6 s、纤维蛋白原4.06 g/L。给予血凝酶肌内注射，酚磺乙胺静脉滴注，给予头孢哌酮舒巴坦抗感染，HD改为无肝素HD，3次无肝素HD后患者咯血症状基本消失。复查肺CT：双肺野支气管血管束密集紊乱，肺叶见结节状及片絮状密度增高影，较前片明显吸收好转；双侧胸腔积液；心包积液(图1B)。6次无肝素HD后复查肺CT：右中下叶见结节状略高密度影，较前片明显吸收好转；双侧胸腔积液；心包积液(图1C)。

2 讨论

进入终末期肾病患者大多采用HD疗法，尽管HD后患者血中的小分子毒素被清除，使部分代谢失调的症状缓解，但仍有出血倾向。HD患者发生出血的原因可能与以下几方面有关：与透析中使用抗凝剂有关；与HD患者血小板及凝血机制异常有关，肾衰竭因尿毒素在体内潴留，导致血小板黏附受损及其凝聚降低从而存在出血倾向，此时患者的血小板数量、凝血时间、凝血酶时间及部分凝血酶原时间往往正常；与HD不充分,水潴留有关[4]。

图1 肺部CT影像

A.双肺可见沿支气管树走形的片絮状高密度影；B.双肺野支气管血管束密集紊乱，肺叶见结节状及片絮状密度增高影，较前片明显吸收好转；C.右中下叶见结节状略高密度影，较前片明显吸收好转

研究证实LMWH是肝素通过化学解聚或酶解聚生成的肝素片段,分子量4000～6000 D[5-6]。其作用机制在于通过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，加强对Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用[7]。应用LMWH的主要不良反应是引起血小板减少[8]。由于LMWH分子量小,比肝素的半衰期更长,抗凝作用更强,另外LMWH仅依靠肾脏清除[9-10]，因而在肾功能不全的患者,LMWH的作用则明显延长,且LMWH不能被血液透析清除，故存在出血的风险[11]。HD患者其毒素排泄障碍，凝血功能下降[12]，同时HD过程中应用抗凝剂严重破坏了患者的凝血机制，使患者出血的风险增加[13]。研究表明肾功能不全患者应用LMWH会增加出血风险[14]。HD患者应用LMWH抗凝存在个体差异，应严格掌握使用剂量[15]。

本病例患者由于较高尿毒素长期潴留体内，而未行HD治疗，导致血小板及凝血机制异常，存在出血倾向，加之在HD过程中应用LMWH，虽然已经减量使用，但LMWH不能被HD清除，长时间应用LMWH后破坏了患者的凝血机制，导致肺出血的发生。因此在HD的治疗过程中，对于重要脏器出血或严重出血的患者仍应避免使用HMWH抗凝,可选择其他抗凝方式如无肝素HD。无肝素HD对急、慢性肾衰竭合并高危出血倾向的患者疗效显著,且安全性高、不良反应少,可有效提高患者的生存率、改善其预后生活质量。无肝素HD治疗合并活动性出血肾衰患者安全有效,可临床推广应用。

[1] Wei S S, Ellis P W, Moetal M,etal. Effetc of heparinModeling on Delvered Hemodialysis therapy[J].Am J kidney Dis, 1994,23:389-393.

[2] 国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志,1981,9(1):75.

[3] 黎磊石,季大玺.连续性血液净化[M].南京:东南大学出版社，2004:77-80.

[4] 周巧云,卢爱玲.血液透析中出血70例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(17):3398.

[5] 尤蓓.低分子肝素与心血管疾病[J].国外医学心血管疾病分册,1997,24(5):19.

[6] 任红,陈楠,张文,等.低分子肝素治疗肾病综合征疗效和安全性观察[J].中国实用内科杂志,2001,21(9):527.

[7] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2007:574.

[8] Gouin-Thibault I, Pautas E, Siguret V. Safety profile of different low-molecularweightheparins used at therapeutic dose[J].Drug Saf, 2005,28(4):333-349.

[9] 孙雪峰.如何选择血液透析的抗凝治疗方案[J].中国血液净化，2008,7(6):335.

[10]孙雪峰.血液透析过程中抗凝治疗的并发症[J].中国血液净化，2007,6(8):444.

[11]刘菊红,牛秀珍,牛春兰.低分子肝素在慢性肾衰出血血透中应用[J].长治医学院学报,1999,13(2):103.

[12]杨国刚.尿毒症维持性血液透析患者凝血功能的变化及临床意义[J].中国实验诊断学,2009,13(11):1630-1631.

[13]熊焰,王亚丽,牛钦明,等.维持性血透患者血浆抗凝血因子的变化及意义[J].中华急诊医学杂志,2003,12(2):82-83.

[14]Gerlach A T, Pickworth K K, Seth S K,etal. Enoxaparin and bleeding complications:A review in patientswith and with-out renal insufficiency[J].Pharmacotherapy, 2000,20:771-775.

[15]冯青,李平,王霞,等.3种不同抗凝方式对有出血倾向的维持性血液透析患者的效果观察[J].当代护士,2011,10:95.

050000 石家庄，石家庄市中医院肾三科

R459.5

B

2095-140X(2015)06-0076-02

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.020

2015-03-01 修回时间：2015-04-09)