信息化条件下静脉给药不良事件分析及启示

信息化条件下静脉给药不良事件分析及启示

杨静，王燕，付丽华，张慧茹

(解放军第252医院 护理部，河北 保定 071000)

信息化技术的飞速发展带动了全球医疗信息化的建设步伐，护理作为医疗不可或缺的部分，其信息化也被越来越多的专业人士所重视，他们希望借助信息技术提升护理质量和护理水平[1]。在近些年的发展中，解放军第252医院十分重视信息化建设，早于2000年就普及了医生及护士工作站，于2002年建立了军内首家静脉药物配送中心，于2009年推广了患者佩戴腕带及移动护士工作站，实现了基于PDA的患者床旁移动信息系统，将条码技术、无线网络技术和移动计算机相结合，实现了医嘱的闭环。条形码技术的临床应用，能确保患者在正确的时间得到正确的治疗和护理，能够实现对医嘱实际执行的全过程跟踪，避免护理差错，从而有效保证患者安全[2]。我们在患者身份识别(手腕带)、集中静脉配液(输液贴)等给药的重要环节均应用了条形码技术，但在几年的运行过程中，仍上报了几例静脉给药的不良事件，现将事件经过、原因及启示分析报告如下。

1不良事件报告

事件一：配液中心误将生理盐水250 ml的标签贴在250 ml的葡萄糖液体袋上，配液中心摆药、加药、复核人员及科室接液、核对、输液人员均未发现错误。事件二：配液中心配好药的液体已过有效期。事件三：换错液体。事件四：液体的外观颜色发生异常。

2原因分析

事件一错误的液体经多道程序均未被发现，其原因主要有两个：一是查对制度执行不严；二是两种液体外观相近，而配液中心打印的输液标签较大，粘贴时常常部分遮挡液体名称，不方便工作人员查对，使大家易忙中出错。事件二的原因主要有两个，一是传统的“三查七对”中没有“有效期”的查对项，是易被护理人员忽略的一项查对内容；二是不同厂家生产的液体有效期印制的位置不同且不够醒目，使护理人员会时而省略查对内容。事件三的原因主要是换液过程中PDA不能进行有效扫码，传统的“三查七对”又未落实到位，导致液体更换错误。事件四的原因主要为药物是按医嘱准确加入液体中，但注射器在应用过程中，曾抽吸过不同类别药物，致使药物之间发生化学反应，而单纯的PDA扫码并不能提示这类问题的发生，液体在刚换上后即被患者家属发现，并及时更换，避免了事故的发生。

3改进措施

(1)规范配液中心的液体摆放及标签规格，方便对液体的查对。(2)将传统的“三查七对” 修订为“三查八对”，将“有效期”作为重要的查对项。(3)修订医嘱执行标准，细化执行流程，明确PDA不能替代的查对环节和项目，进行重点核查。(4)制订加药注射器应用及液体更换管理规范，避免药物之间不良反应的发生。(5)就“PDA应用技巧”组织专题研讨会，使护理人员准确掌握管理要求和操作方法。

4体会

4.1制度流程要紧跟医院发展脚步，做好信息化的管理文中报道的几起不良事件，均是在应用PDA扫码过程中，忽略了传统的查对制度的应用；通过这几起不良事件也发现，PDA对药物的核对不是全面和万能的，有很多重要的核查项如液体名称、有效期、外观等，均需要发挥人的主观能动性。因此，在推广信息化的过程中，要根据信息化条件下的工作特点，细化管理制度及操作流程，找出每一步可能出现问题的环节加以完善，使护士依从而不盲从于“信息化”，才能保证PDA更好地发挥其应有的作用。

4.2加强护士信息化知识的培训，做好信息化的应用作为临床一线的护理人员能够认识到PDA在识别患者身份和保证患者安全方面的作用，对移动护理信息系统的推广使用有很好的促进作用[3]。护理信息系统需要护士进行操作使用，能利用好才是护士工作的有效工具[4]。培训人员是管理中的重要环节[5]，在使用前期，要分期分批组织好护士的操作培训，完善培训计划和内容，包括对PDA的使用、维护、故障预防及处置方法等，并注意在应用过程中及时总结经验和方法。如我院组织了专题的应用报告会，其中对扫码失败的原因进行了分析并制定了相应对策，如保持条形码平整及清洁、熟练掌握扫码的角度和距离等[6]，最大限度减少了人为因素带来的扫码失败等应用故障，提升了工作效率。

4.3应急机制要及时建立，做好信息化的保障在对我院近几年离岗到其他信息化程度相对较低的医院工作的50名护士的问卷调查显示，有95%的护士对旧制度、旧流程感到不适应，需要至少一周甚至更多的时间进行再培训再学习。信息化手段在带给护士便利的同时，也使其更厌倦繁琐的、传统的手工护理工作模式。但无论多先进的信息化条件，也会遇到停电、网络异常、机器故障等突发情况，传统的工作模式又显得十分必要。因此完善的信息化应急机制的建立及经常演练是准确执行医嘱、保障信息化安全的重要手段。

4.4基础建设要适应临床工作需求，做好信息化的推广在PDA应用的过程中，便捷与不便是相伴相生的，这也是未来护理信息化应用过程中着力解决的问题[7]。PDA硬件的优良性能与无线网络畅通是移动护士工作站运行的重要保证[5]。在信息化建设过程中，要搭建好无线网络，保证系统信号的正常应用，减少不必要的扫码故障，同时配足PDA的数量，避免护士之间来回借用，注重对PDA的保养和维护，定期更换性能不佳的PDA，以提高护理人员对应用PDA扫码的依丛性。

5小结

信息化技术的应用，提高了医嘱执行的准确有效性，加强了过程质量控制，大大降低了护理管理的风险，促使管理向精细化转变，在确保患者生命的同时，护士的工作效率得到提高。但在实际应用过程中，还应进一步强化护理人员的使用意识，加强对于其操作方法的培训。护理人员只有掌握正确的使用方法，遵循严格的流程设计，对工作全程实行规范化、标准化管理，才能使信息化给临床带来的便利得到充分发挥。

【 关键词】信息化；静脉给药；不良事件

【 收稿日期】2014-12-03【 修回日期】2015-04-26

【 作者简介】杨静，本科，副主任护师，从事护理管理工作

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.018

【 中图分类号】R197.323

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)13-0059-02

【 参考文献】

[1]许燕.国内外护理信息化实践现状[J].中国护理管理,2010,10(5)：11-15.

[2]兰菊，西仁古丽·库尔班.浅谈条码技术在医院护理信息化管理中的应用[J].新疆医学,2009,39(2):128-130.

[3]李森,王泠,贾晓君,等.不同时期临床护士使用移动护理信息系统满意度的比较分析[J].中国护理管理,2014,14(2)：152-155.

[4]蔡美,杨磊,赵曙光.护理信息系统的应用实践[J].中国护理管理,2013,13(3):110-115.

[5]李素红,任爱玲,薛晓项,等.PDA与移动护士工作站在临床护理工作的应用与发展[J].护理学杂志,2009,24(1)：89-90.

[6]张东芳.移动护理工作系统使用中扫码失败原因分析与对策[J].护理管理杂志,2011,11(2)：150-152.

[7]李正君，张明霞.移动护理在临床护理中的应用体会与展望[J].中国实用护理杂志,2013,29(3):208.

(本文编辑：郁晓路)