肿瘤患者应用不同方式中心静脉置管的并发症及症状困扰

·技术与方法·

肿瘤患者应用不同方式中心静脉置管的并发症及症状困扰

孙海燕1，陈伟红2，肖佩华2，夏立平1，刘洋1，周滋霞1，周春献2

(1.盐城卫生职业技术学院 护理学院，江苏 盐城，224005；

2.苏州市吴江区第一人民医院 护理部，江苏 苏州 215200)

【 摘要】目的了解肿瘤患者应用不同方式中心静脉置管的并发症及其症状困扰程度。方法便利抽样选取2013年1月至2014年7月苏州市某三级医院实施肿瘤常规住院化疗患者145例，其中经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)组50例、直接中心静脉置管(central venous catheterization，CVC)组50例、植入式静脉输液港(implantable venous access port，PORT)组45例，分别统计置管后并发症的发生率和症状困扰情况。结果三组中心静脉置管后并发症发生率差异具有统计学意义(χ`2=9.423，P<0.05)，其中CVC组并发症发生率最高；三组中心静脉置管的症状困扰总分无差异性(F=1.266，P>0.05)，但各组的主要困扰项目有所不同。结论不同中心静脉置管应用于肿瘤患者各有优点和缺点，应根据患者的情况和需要，为患者提供科学且性价比高的中心静脉置管护理方法，从而提高患者的生活质量。

【 关键词】中心静脉置管；肿瘤；并发症；症状困扰

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.13.022

【 中图分类号】R472.9

【 文献标志码】A

【 文章编号】1008-9993(2015)13-0070-04

Abstract【 】ObjectiveTo investigate the complication and symptom distress among different central venous device in tumor patients.MethodsBy convenience sampling,145 patients including 50 cases of through peripherally inserted central catheters,50 cases of through central venous catheterization,and 45 cases of through implantable venous access ports were selected and the complication and symptom distress of three patterns were recorded.ResultsThe differences of the total incidence of complications in the three groups were statistically significant (χ`2=9.423,P<0.05).The CVC group was with the highest incidence of complication ,and the difference of the total symptom distress among three groups was not statistically significant(F=1.266,P>0.05), while each group was with different distress content.ConclusionThere are the merits and demerits among three central venous devices,there is the need to provide a scientific and high ratio of central venous device nursing for patients according to their condition and need,and to improve the quality of life of patients.

【 收稿日期】2014-12-05【 修回日期】2015-04-21

【 作者简介】孙海燕，硕士，讲师，从事临床护理和护理教育工作

Complications and Symptom Distress of the Application of Different Central Venous Device for Cancer Patients

Sun Haiyan1,Chen Weihong2,Xiao Peihua2,Xia Liping1,Liu Yang1,Zhou Zixia1,Zhou Chunxian2(1.School of Nursing,Yancheng Institute of Health Sciences,Yancheng 224005,Jiangsu Province,China；2.Department of Nursing,First People’s Hospital of Wujiang District,Suzhou 215200,Jiangsu Province,China)

Corresponding author：Sun Haiyan，E-mail:15951551901@139.com

【 Key words】central venous indwelling catheter；tumor；complication；symptom distress

[Nurs J Chin PLA,2015，32(13)：70-73]

【 基金项目】江苏省盐城市科技局医学科技发展计划项目(YK2014055)

中心静脉置管可直接将强刺激性化疗药物以及高浓度营养物质等输送至中心静脉，药物及营养物质可以迅速得到稀释，从而避免强刺激性化疗药物及高浓度营养物质对患者静脉及其外周组织的损害，极大地减轻了肿瘤患者的痛苦及护理的难度。目前，临床上常用的中心静脉置管包括[1]：经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)；直接中心静脉置管(又称深静脉置管)包括股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉(central venous catheterization，CVC)；植入式静脉输液港(implantable venous access port，PORT)。肿瘤疾病本身和中心静脉置管都会影响患者的生活质量[2]，应用生活质量评价量表，往往无法客观地评价置管所带来的生活质量的改变。本研究通过比较此3种不同静脉置管方式的并发症和症状困扰情况，分析不同中心静脉置管方式对肿瘤患者的影响，以便指导临床对中心静脉置管患者的护理，提高置管患者的生活质量。

1对象与方法

1.1对象采用便利抽样方法，选取2013年1月至2014年7月苏州市某三级医院实施肿瘤常规住院化疗患者145例，其中PICC组50例、CVC组50例、PORT组45例。患者年龄32~79岁，中位年龄52岁。3组患者在年龄、性别、疾病诊断等一般资料上差异无统计学意义(均P>0.05)。所有患者均签署知情同意书。纳入标准：经临床组织病理学检查、骨髓穿刺或影像学检查确诊的肿瘤患者；在本院行中心静脉置管、治疗和维护的患者；患者知情同意并能积极配合，精神认知正常、有读写能力。排除标准：有严重心、肝、肾功能不全者或肿瘤晚期衰竭者；治疗过程中有过放射治疗或正在行放射治疗者；有周围血管疾病、血栓者；患有精神障碍或明显精神异常者。

1.2置管方法(1)PICC组：由具有专业资质的PICC护士操作，本组选取的贵要静脉穿刺32例、正中静脉穿刺18例，最终将导管置入上腔静脉并用肝素盐水封管1次/周。(2)CVC组：由专门培训的医生操作，本组采用的直接深静脉置管均为锁骨下静脉穿刺50例。(3)PORT组：由专业医生在介入中心进行操作，本组均采用经皮穿刺法由右锁骨下静脉植入，输液港底座全部埋植于右锁骨中线下方3~5 cm处的皮下，使用充满肝素液盐水封管。三组静脉置管都通过X线检查确认导管尖端位置以确保穿刺成功，所有操作流程严格参照2011版美国输液护理学会(infusion nurses society,INS)指南[3]和我国《静脉治疗护理技术操作规范》进行穿刺和维护[4]。

1.3评价指标(1)置管并发症：统计不同方式中心静脉置管后患者出现的各种并发症的情况，并发症评价方法按照2011版美国INS《输液治疗护理实践标准》的要求[3]；其中置管周围局部皮肤出现红、肿、热、痛外；全身出现发冷、发热寒战等，而没其他原因可以解释，拔除导管后上述症状消失；中心静脉置管的导管尖端细菌培养>500 cfu/ml；符合上述一项即可诊断为置管并发症的导管相关感染[5]。(2)置管症状困扰程度：症状困扰是指由于中心静脉置管带来的症状体验或者是对症状的感知所遭受的生理、心理不适[6-7]。本研究评价中心静脉置管的症状困扰对是否出现症状困扰和困扰的程度进行调查，反映肿瘤患者在应用不同方式中心静脉置管过程中的不同体验，可以从一个侧面评价患者所选择的中心静脉置管是否满足治疗的需求和生活质量的维持。调查内容包括导管阻塞、导管相关感染、导管滑脱、导管移位、血栓、渗漏、置管部位疼痛、皮疹、导管断裂、穿刺部位肿胀和活动不便等11个条目的症状困扰，其中症状困扰程度采用 Likert 5 级评分法：1分示无困扰，2分示轻度困扰，3分示中度困扰，4分示重度困扰，5分示极重度困扰。总分 12～55分，得分越高说明症状困扰越严重。各维度相关条目得分之和作为各维度的总分，各维度的总分之和作为患者困扰度的总分。困扰率为该条目的阳性人数总和/总人数。该量表为自行设计，经6位中心静脉置管和护理管理专家进行评价和修订，并进行预实验。该量表克朗巴赫α系数为0.713，重测信度为0.745，内容效度为0.739。

2结果

2.1不同方式中心静脉置管后并发症发生情况结果表明，PICC组、CVC组和PORT组并发症总体发生率分别为24.0%(7例)、38.0%(16例)和11.1%(4例)，三组比较差异有统计学意义(χ2=12.405,P<0.01)。

2.2不同中心静脉置管患者症状困扰情况本研究中，PICC组、CVC组和PORT组症状困扰总分分别为(14.08±2.58)分、(14.66±2.41)分、(13.93±2.09)分，三组比较差异无统计学意义(F=1.266，P>0.05)。但三组中心静脉置管症状困扰得分前3位的症状不甚相同，详见表1。

表1　不同中心静脉置管患者症状困扰得分前3位项目

3讨论

3.1不同方式中心静脉置管并发症的情况分析本研究显示，三种方式中心静脉置管的并发症发生率存在差异性，PORT组最低，CVC组最高，这与其他学者的研究结果基本一致[8-10]。中心静脉置管是一项侵入性的操作，为细菌入侵提供了门户，CVC组导管相关感染率最高[11-12]，这主要是CVC置管位于颈部，易出汗且导管短，细菌容易入侵导致。国内外研究显示[10，13]不同方式中心静脉置管导管留置时间和并发症的发生率差异有统计学意义(P<0.05)，PORT置于皮下留置时间长达3～5年且并发症少，PICC留置时间1年左右但并发症相对CVC较多，而CVC留置时间只有4周左右。因此，调查中发现临床进行中心静脉置管方式的选择时，医患侧重点不同，医护人员主要取决于导管留置时间的长短和并发症的发生率，而患者更多的是考虑经济承受能力和日常活动方便程度，往往忽略疾病治疗的延续性和置管期间的科学维护的关键性。调查中发现，很多肿瘤化疗患者倾向于选择直接深静脉穿刺置管，一次化疗结束就可以拔除导管，这与PICC每周维护换药不方便、输液港价格昂贵有关[14]。但肿瘤患者但仍需重视CVC再次置管具有很大的风险，反复穿刺会增加并发症的发生率。因此，对于预期生存期长且需连续化疗的肿瘤患者建议行PICC或PORT。

3.2不同方式中心静脉置管的症状困扰情况分析本研究中，三组中心静脉置管所带来的症状困扰程度差异无统计学意义，这可能与三组患者症状困扰程度均较轻有关。但CVC组并发症的发生率略高，此结果与国内学者的研究结果基本一致[13]。疾病、手术、静脉置管及化疗反应都会使患者产生不同的症状困扰，影响者患者的日常活动和人际交往，生活质量随之下降[2]。若在临床工作中结合患者症状困扰情况评价患者的生活质量，将有利于医护人员全面了解患者的治疗发展情况，为制定合理的干预措施提供依据。

本研究中，三组中心静脉置管位于前3位的症状困扰都超过了40%，困扰频率越多的症状，困扰程度也越高，与高云[15]等关于症状困扰的研究相一致。活动不便、导管移位、皮疹是PICC组症状困扰频率最高的3项症状；导管相关感染、渗漏、活动不便是CVC组症状困扰频率最高的3项症状；导管滑脱、导管阻塞、导管相关感染是PORT组症状困扰频率最高的3项症状。活动不便是CVC和PORT组导管外置最常见的症状困扰之一，患者体外留置导管导致肢体活动受限而担忧导管移位或导管相关感染，基本不敢使用穿刺部位进行活动。同时，由于长时间的在穿刺部位使用敷料或塑料贴膜，特别是在炎热的夏季，很多患者穿刺点周围局部皮肤会出现皮疹，这更加重了患者对感染困扰的担忧。PORT是完全埋置于皮下的，患者不会有皮疹或活动不便等突出的困扰，但由于它在体表无法感知，很多患者害怕出现导管滑脱或阻塞而不能及时发现，因为一旦出现此类并发症往往需要进行手术拔除导管，对患者的身心和经济都造成沉重的负担[16]。本研究结果提示在临床护理工作中，应改变传统的思维模式，不能只针对并发症的发生情况采取措施，而应全面评估患者置管症状困扰的发生内容、频率、严重程度、困扰程度，针对患者亟待解决的症状制定措施，改善患者的症状困扰情况，提高患者的置管期间的生活质量。

4小结

随着中心静脉置管技术的不断发展，不同中心静脉置管临床穿刺成功率已无明显差异[17]。在临床应用中，肘部血管条件差且不能行PICC置管，可采用CVC穿刺，这是因为直接深静脉穿刺具有适应范围广、价格合理、穿刺成功率高、穿刺简单安全等优点，在临床上应用仍然是最广泛的。在调查中发现，很多患者由于担心出院后PICC和PORT导管维护、并发症等原因，更倾向于选择直接深静脉置管方式。与此同时，PORT作为一种新技术，在并发症、留置时间、活动便利性上的优势并没有给患者心理带来安全感，这主要也与置管后健康宣教的缺乏，静脉治疗质量管理缺乏专业化、体系化和规范化，置管并发症出现后的积极处理不到位等有关。因此，建立标准化的静脉输液治疗团队，运用多学科、多层面的质量控制管理建立科学的中心静脉置管的护理质量评价指标，促进医生、护士和病人共同关注中心静脉置管的应用，从而提高中心静脉置管输液治疗护理质量。临床应用中，应根据患者具体情况选择合适的中心静脉置管方式，以科学、安全、有效的方式为患者的疾病治疗带来便利。选择置管的原则需根据患者的病情、治疗、穿刺部位、穿刺工具特性、患者的经济情况等选择不同的置管方式，加强置管期间的导管维护和健康教育，减少并发症的发生率和症状困扰，以此提高患者置管后的生活质量才是选择中心静脉置管的主要依据。

志谢：感谢苏州市吴江区第一人民医院肿瘤科、介入中心和甲乳外科的全体工作人员在本研究实施过程中给予的支持和帮助

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(本文编辑：陈晓英)