张柏林论“卫出三焦”及其临床经验

★ 秦莉 苏文弟 赵蓬 柴霞 指导：张柏林

(天津市第一医院张柏林全国名老中医传承工作室 天津 300232)



张柏林论“卫出三焦”及其临床经验

★ 秦莉 苏文弟 赵蓬 柴霞 指导：张柏林

(天津市第一医院张柏林全国名老中医传承工作室 天津 300232)

重点阐述张柏林主任医师关于卫气的生成、出处的独到见解。传统医学理论有“卫出上焦”“卫出下焦”的不同说法，张柏林认为卫气的生成、出处应是“卫出三焦”， 并结合临床实践提出“实卫之道，养胃为宝”和“养卫之道，积精为本”，临床从健脾、补肾着手，养阳护卫，取得良效。

卫气；卫出三焦；实卫之道，养胃为宝；养胃之道，积精为本

卫气是一种性质慓疾滑利、行于脉外的阳气，具有护卫肌表、温煦肌肤，司腠理开阖而调节汗液的排出，调节体温衡定，维持人体内环境与外界平衡的作用。《卫生宝鑑》曰：“盖阳气为卫，卫气者，所以温分肉，充皮毛，司开阖，此皆卫外而为固也。”因此，卫外而为固是卫气的基本功能。

张柏林主任医师，享受国务院特殊津贴专家，国家中医药管理局全国名老中医传承工作室指导老师，第二、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，天津市首批名中医,从事中医临床和科研工作50余载，对卫气的生成、出处有自己的独到见解。

关于卫气的生成、出处有“卫出上焦”“卫出下焦”的不同说法。通过复习文献并结合临床实践，张柏林认为“卫出三焦”，提出“实卫之道，养胃为宝”和“养卫之道，积精为本”，从健脾、补肾着手，养阳护卫。

1 卫气的生成、出处应是“卫出三焦”

1.1 卫出上焦 卫气的生成源于脾胃运化的水谷精微与肺吸收的清阳之气，即《灵枢·刺节真邪》所说的“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也”。而卫气的输布运行，靠肺气的宣发而布散，从而起到充养肌肤的作用，发挥卫外、温煦和调节腠理开阖三方面的功能。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”《灵枢·痈疽》说：“上焦出气，以温分肉而养骨节、通腠理。”张志聪《灵枢集注》云：“卫者，阳明水谷之悍气，从上焦而出，卫于表阳，故曰卫出上焦。”可见卫气是由上焦生成，并宣发、布散，作为人体藩篱的卫外之气。

张柏林从临床实践中总结出，如果卫气虚者，则腠理空虚，营阴不守，开合失司，极易外感，而见自汗、恶寒发热、形寒肢冷、气短乏力等症，治疗当“健脾以益卫气之源，补肺以助卫气达表”， 临床常以黄芪、白术、防风、五味子等以益气固表，使脾肺充实，卫阳振奋，邪气自除，诸症得消。如果肺气郁闭，则卫气不能畅达，郁而化热，则见发热、头身疼痛、咳喘诸症，治疗当“宣肺通气，疏利营卫”，临床以麻黄、桂枝、杏仁、石膏、连翘等，使肺脏宣发肃降功能恢复正常，则卫气自通，邪气得除。由于上焦肺与卫气易同时受邪侵袭，临床上生理病理关系密切，疾病治疗时亦同时施治，故往往“肺卫”并称，这也表明“卫出于上焦”。

1.2 卫出中焦 卫气和营气一样也是由水谷之气所化生。《灵枢·口问》说：“谷入于胃，胃气上注于肺。”《素问·痹论》说：“卫气者，水谷之悍气也。”说明肺宣发卫气的基础是因肺受气于胃之谷气，所以胃气强，谷气充沛，肺才能宣发卫气。对于营卫生化过程，《灵枢·营卫生会》有具体的描述：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营行脉中，卫行脉外……”说明卫气有赖于脾胃水谷之气的不断充养，所以《王九峰医案》说：“胃者，卫之源。”“卫出中焦”是实至名归。

张柏林指出，临床上常见久病脾虚不运，腹胀、便溏、面色无华之人，常常出现身倦、气短、咳嗽、恶风寒、易感冒等症状，即因母病及子、肺胃气虚所致。临床还可见足面浮肿、舌淡苔白、脉虚弱，治宜补脾益肺为法，以脾为本而肺为标，常以党参、黄芪、黄精、五味子等，补益脾肺，使脾气得运，生化之源充足，肺卫之气得到充养而诸症自除。

1.3 卫出下焦 《灵枢·营卫生会》有“营出中焦，卫出下焦”之说，《读医随笔·气血精神论》明确提出卫气出于命门，“卫气者，本于命门，达于三焦，以温肌肉、筋骨、皮肤” 。肾对人体呼吸生理，气的升降、吐纳也有十分重要的作用。《医碥·气》说：“气根于肾，亦归于肾……且气上升，至肺而极，升极则降，由肺而降……”可见肾的藏精而起亟的作用是卫气生成之根。肾气与肺卫之间有着“高下相召，升降相因”(《素问·六微旨大论》)的重要生理关系，卫为阳气,而肾为阳气之根，五脏之阳非此不能发，所以“卫出下焦”真理昭然。

张柏林指出，临床上中老年肾虚患者在见腰膝酸软、眩晕、神倦甚至面浮肢肿等症的同时，也会出现恶风寒、自汗、易感冒等肺卫之气不足的症状，如《伤寒论》中附子汤证的肾阳虚而见卫阳不足的背恶寒和手足寒，临床上对阳虚感冒、少阴伤寒证的治疗具有重要的指导意义，以麻黄附子细辛汤治疗少阴伤寒证，就可说明卫气根源于下焦的临床指导意义。

2 实卫之道，养胃为宝；养卫之道，积精为本

2.1 实卫之道，养胃为宝 卫气由肺宣发输布，但卫气生成是受气于谷，所以胃气强，才能谷气充沛，卫气盛，方可熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，起到防御、温煦和调节腠理开合的作用。

不但卫气生成于谷气，而且脾胃在人体元气升降、出入运动中发挥着重要作用。《医门法律》说：“呼出心肺主之，吸入肾肝主之，呼吸之中，脾胃主之，故惟脾胃所主中焦，为呼吸之总持……”《素问·玉机真藏论》说：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。脏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴。”可见，脾胃是人体气机升降、出入运动的枢纽，是卫气生成和宣发的重要基础。因此温养脾胃也必然是卫气不足治疗的重要方法之一。

临床中卫气不足常见神疲、乏力、气短、恶风寒、自汗、易感冒等肺卫之证，“胃者，卫之源”，所以补卫气当以健脾补中为先，以母能令子实，补土可以生金，胃气强则肺气足，卫气实，可以御邪，可以驱邪。常用玉屏风散、六君子汤为基础，酌情加减治之

前遇一五旬男子，因恶风、易感冒来诊。患者自诉有慢性咳嗽史，近日未发作，平时神疲、乏力、气短、背恶风寒、两手不温，经常感冒，易诱发咳嗽，并且多年来大便日2～3行，便稀，无腹痛。查：脉沉无力，舌淡红，苔白。周学海之《读医随笔·气血精神论》说：“卫气者，热气也，凡肌肉之所以能温，水谷之所以能化者，卫气之功用也。虚则病寒，实则病热。”因此，考虑此患者证属脾肺气虚、卫外不固，治以健脾实卫，方用玉屏风散、理中汤加减。处方：黄芪30g，防风10g，白术20g，党参20g，茯苓20g，甘草5g，干姜9g，黄连5g，厚朴10g。14剂。两周后复诊，患者服药后自觉神爽气强，恶寒已去，大便转实，查脉、舌如前，宗原法，药物稍作调整再服14剂，患者未再复诊。

2.2 养卫之道，积精为本 人之元气由肾精所化，通过三焦而布达全身，激发、推动各个脏腑组织器官的功能活动。人之卫气资始于肾间动气，经三焦循经而行达于上焦，精足持守，则气化长行不已。肾气与肺气之间存在生理上“高下相召，升降相因”的依存关系，才促成了“呼出心与肺，吸入肾与肝”(《难经·四难》)的吐故纳新的呼吸运动。由于肾的纳气使肺卫之气不致于动泄耗散，肺卫的宣发又使肾气不至于沉陷。以上说明肾为卫气之根，治疗肺卫气虚当调补肾气，以积精为本，如肾气不足，命门火衰，可用金匮肾气丸加黄芪，以温补肾阳，益气实卫；如肾中阳衰精虚，用右归丸温补肾阳，填精补血。

曾治一28岁女子，产后四肢关节疼痛，身体沉重，手胀难以握拳，虽值夏季，自汗恶风，无风而寒，舌淡红，苔白，脉沉细。《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》曰：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”这是表里阳气俱虚，风湿两盛之证；《金匮要略·水气病》载：“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。”这是水气病阳虚之证，以此推之，此患者为产后不但气血亏虚，而且冲任损伤，肾阳不足而致表里阳气俱虚，风湿两盛之证，治宜温阳益气、祛风除湿，以甘草附子汤(甘草、附子、桂枝、白术)和防己茯苓汤(防己、茯苓、黄芪、桂枝、甘草)加川芎、当归、菟丝子等治疗，一个月诸症大减。

总之，卫气宣发输布于肺，生成于脾胃水谷精微，根于肾间命门动气，此乃“卫出三焦”也。

秦莉(1969—)，女，副主任医师。

研究方向：糖尿病、脂肪肝。Tel：15222706167，E-mail:qin.li05@163.com。

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2015-04-01)编辑：万崇毅