老年病科医疗纠纷防范实践

刘学员，李　程，熊义博，周锦池，黄心元，蔡质梅，卢水焕，赵　蕾

(解放军第181医院干部病房，桂林　541002)



老年病科医疗纠纷防范实践

刘学员，李程，熊义博，周锦池，黄心元，蔡质梅*，卢水焕，赵蕾

(解放军第181医院干部病房，桂林541002)

[摘要]本文阐述老年学科提高医疗质量、减少医疗纠纷的做法有：培养全科医师素质、吃苦耐劳和奉献精神；配齐医院和科室诊疗抢救设备；强化核心医疗制度，诊疗活动有章可循；加强医患沟通、医患共同决策；多学科联合会诊，制订最佳诊疗方案；加强医务人员感控习惯的培养、床单位消毒，缩短患者住院时间，全面提高医疗质量。

[关键词]老年病科；医疗质量；全科医师；医患沟通；多学科会诊

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(10)：929-931.

临床医学教育之父奥斯勒曾说过：医学是不确定的科学，也是概率的艺术。慢性病、老年病和残废是当今医疗三大难题，很多老年人甚至集三者于一身，有些患者还合并有精神异常，多预后不良。除此之外，老年学科还兼有高级干部保健任务，离休干部是军队、政府、组织重点保障的对象，在心理上、精神上特别需要别人的尊重[1]。因此，提高老年学科的医疗质量，减少医疗纠纷是三级甲等医院的共同课题，2009年以来本院干部病房无任何投诉或差错事故，医疗质量位于医院前列。

1提高人员素质

老年病学科是一个综合学科，要求老年病学科的医师，不但需要各普通内科的专业知识，还要结合老年人、老干部的特点开展工作。三级甲等医院老年病科医师要有专科医师的水平，全科医师的素质，如深静脉置管、气管插管、气管切开、纤支镜深部吸痰、有创和无创呼吸机的应用、连续动静脉血液滤过等，付出的劳动和代价比专科医师要高出很多，因此老年病科医师要有吃苦耐劳的奉献精神。

老年病科医师还应具备良好的心理素质，提高对愤怒、忧虑等负性情绪的克制能力，不断锻炼对失败和挫折的心理承受能力和抗震力，还要正确认识老年人患者可能出现的焦虑情绪，并做好心理疏导工作。

因为老年人疾病多，病情重，要求高，沟通困难，工作量大，老年病科一线医师分管床位每人6~10张为宜，管床太多不利于提高医疗质量。

2配齐医疗设备

老年人病情变化快，随时都可能出问题。因此老年病科只有具备必要的精良的抢救治疗设备，才能有效提高抢救治疗水平。

除了医院引进64排CT、3.0T磁共振、数字减影介入等高档医疗设备，老年病科专门成立老年ICU，不仅拥有通用的的医疗设备，如多导心电图2台、除颤仪、有创和无创呼吸机6台件，降温毯、监护仪、微量注射泵若干，老年病科还拥有床边纤支镜、床边彩超、床边照片、床边CRRT、转运呼吸机、营养泵、中心心电监护系统、自动肠疗工作系统等；有效解决老年人多器官功能不全、痰吐不出、行走、进食及大小便困难等临床需要，保证患者的诊疗安全，减少医疗纠纷的可能。

医工科对抢救治疗设备统一管理，实行24小时值班制，负责设备检测、保养、维修、调配，理顺工作流程[2]，提高急救设备的使用率和完好率，全院统一调配抢救设备，保证老年重症有一台呼吸机备用。

3强化核心制度

确立核心制度，医院坚决执行通用的《首诊医师负责制度》、《值班、交接班制度》、《三级医师查房制度》、《会诊制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度》、《检查化验危急值报告制度》、《患者知情同意制度》、《临床用血管理规定》等制度，医院修订或创新了《临床科室病重病危参考标准》、《病例讨论制度》、《医疗安全不良事件与隐患缺陷报告制度及流程》等，每一个专科病重病危医嘱均有标准可循；85岁以上的老年人住院，无论病情如何，前3天必须下病重医嘱，让医师、护士能更加有效地评估患者的情况，若病情稳定，3天后可以停病重，疑难或治疗3天效果不佳的患者，科内必须进行病例讨论，找出疗效不佳的原因，必要时请专科会诊。特别疑难或涉及多器官功能不全、老年人手术前均要进行全院多学科会诊。对医疗安全不良事件或隐患，临床科室及时向医院业务部门书面汇报，机关可以掌握情况并及时干预、协调；让医务人员的一切诊疗活动有章可循，有法可依[2]。

4医患共同决策

在医患沟通时，通常第一句话是对家属的着急或揪心表示理解，对其孝心表示赞赏，对家属的付出道一声辛苦，子女能把老人送到本院诊治是对医院的信任，家属尽孝，医院尽力。这样家属的绝大多数会表示其辛苦是应该的，反而会感觉到，与患者没有任何血缘关系的医护人员，没日没夜地在为患者操劳付出很辛苦；家属知道医护人员和其一起在共同面对老人的疾患，医师和其目标是一致的，医患双方很自然就结成了同盟。

医患沟通时，尽可能提前通知患者相关的全部家属，有时还邀请患者单位或干休所旁听(作为见证的第三方)，把其请到办公场所，如医师办公室、会诊学习室等。患者家属坐一边，工作人员坐另一边，这样显得比较庄严规范。在此之前医务人员准备好了本次谈话的资料，做到谈话流程、目的、目标心中有数。

有效医患沟通的关键是医方对患者的病情一定要熟悉，目前诊断和治疗情况，病情可能的预后或进展可能不能夸大，但一定要描述足够，老年人的病情有时可能随时变化或预后不良，“我们不能保证治疗好每一位患者，但我保证好好治疗每一位患者”。患者还需要做哪些检查，目前国内外对该病的治疗方法和费用情况，各自的优缺点均要交待清楚。结合老年人的情况，医方只是建议，归根到底，医院必须根据相关法律，保证患方的知情权、选择权、同意权，医院必须把相关情况告知患方，患方可以选择治或不治，可以选择采取哪一种方法治疗，这是其权力。患方必须根据相关法律签字并授权医院。另外给患方一定的提问的时间也很重要，医方应该耐心倾听患方的关切或疑问，并给予准确合理的解释，特别是术前谈话，很多并发症会让患方紧张迟疑，要打消患方的顾虑，譬如说“在马路上走路也可能遇到不测事件，但我们不能因此就不出门”，医院对可能出现的并发症考虑得越多，说明医师对该病可能发生状况了解得越透彻，医师会做好预案，尽力应对。

有人说，一个完美的手术，技巧固然重要，但只占25%，而医疗决策占75%[3]。这表明决策和技巧的关系，表明决策的重要性。在医患关系紧张的今天，任何一步看似无意义的铺垫，都可能在将来的某个时刻变得重要。医师尊重患者的知情同意权，推行医患共同决策[4]，其实也是在保护自我，如果发生医疗意外，患者也不会采取极端方式。

5学科联合会诊

老年人是一个特殊群体，很多老年人目前处在“高龄、高发病率、高死亡率”、“不能翻身，不能说话、饭不会咽、痰不会吐、大便拉不出、小便很困难”的状态,每个患者均为多重疾病并存，牵涉到多个学科。心衰、严重的心律失常牵涉到心内科，肺部感染、呼吸衰竭需要呼吸重症学科，肾功能衰竭、尿少需要肾脏科，凝血障碍、血小板减少需要血液科，骨质疏松、糖尿病需要内分泌科。

若遇到需要手术的患者，除了外科，还需要麻醉科、手术室的配合和评估，制定个体化方案，各流程无缝衔接，有效应对围手术期潜在的各种风险，才能确保手术成功率。

“三甲”医院，专科越分越细，对于患有多系统疾病的老年患者，医院多学科联合会诊[5]，仔细推敲诊疗每一个细节的利弊，尽可能选择最佳的方案，更能提高医疗质量。

6医院感染防控

老年患者年龄大，病种多，病情重、住院时间长，抵抗力差，因而老年病科与ICU科一样，是医院感染的多发部位。在老年学科，医院感染率高，细菌泛耐药率高，增加治疗的难度、死亡率和经费支出，降低医疗质量和患方的满意度。

本科室积极参加医院的感控教育，感控考试合格率100%，达到人人都自发自觉地进行感染控制行为，如洗消设备，科室自来水都安装脚踩开关、使用液态消毒液，床单位都安装手消装置(免洗手消毒凝胶)，医务人员做到每接触一位患者手消毒一次。普通患者出院进行床单位消毒，特殊患者出院，房间要进行终末熏蒸消毒。老年ICU也定期进行终末消毒。

减少老年人(特别是全免费患者)长期滞留医院也很重要。告知患方家属，由于患者年龄大、抵抗力差，多器官功能减退，无论在医院或是社区，再次发生感染，都是有可能的，只是因为医院的细菌耐药率高，会更加难治，造成不测，规劝患者病情稳定后，应尽可能早的出院，回家继续疗养。这样做对医院感染控制、减少泛耐药细菌感染，提高医疗质量，减少医疗纠纷也有所帮助。

【参考文献】

[1]刘学员，向月应，卢水焕，等. 整体医疗对干部病房责任医师的人文素质要求[J]. 解放军医院管理杂志，2008，15(2)：89-90.

[2]孟威宏，车兆畅. 把握五个关键环节抓实医疗质量建设[J]. 解放军医院管理杂志，2011，18(12)：1153-1155.

[3]王锡山. 为什么说好医生一定是“哲学家”[N]. 健康报·医生园地，2014-07-11.

[4]于磊，石俊婷. 医患共同决策诊疗模式的现状分析[J]. 医学与哲学，2013，34(469)：50-53.

[5]李瑾，陆文良，陆文俊，等. 基于主成分分析法的某医院老年病科医疗质量与效率的评价分析[J]. 老年医学与保健，2014,20(1):45-48.

(2015-05-04收稿2015-09-30修回)

(本文编辑戴志鑫)

Practice of Prevention of Medical Disputes in Department of Geriatrics

LIU Xue-yuan, LI Cheng, XIONG Yi-bo, ZHOU Jin-chi，HUANG Xin-yuan，CAI Zhi-mei*，LU Shui-huan，ZHAO Lei

(Department of Geriatrics, No.181 Hospital of PLA, Guilin541002)

[Abstract]The authors proposed that medical disputes could be reduced by improving the qualities of general practitioners to be more dedicated, hard-working and willing to give, keeping the hospital and departments fully-equipped, strengthening the core medical system and making treatment in rules, strengthening doctor-patient communication and decision, introducing more joint multidisciplinary consultation, training the medical staff for better infection control, and shortening the length of hospitalization.

[Key words]Department of Geriatrics; quality of medical care; general practitioners; docter-patient communication; multidisciplinary consultation

[通讯作者]蔡质梅，电话:13471355387

[作者简介]刘学员，男，主任医师,硕士研究生导师，主任；电话：0773-2080691

[中图分类号]R 197.32

[文献标识码]A

[文章编号]1008-9985(2015)10-0929-03