援塞医疗队埃博拉病毒病的临床管理初探

陆荫英，段学章，夏　晖，詹宁波，孙志强，庄英杰，靳寸朵，段惠娟

(1.解放军第302医院援塞医疗队，北京　100039;2.解放军第302医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心，北京　100039;3.解放军第302医院，北京　100039)



援塞医疗队埃博拉病毒病的临床管理初探

陆荫英1,2，段学章1，夏晖1，詹宁波1，孙志强1，庄英杰1，靳寸朵1，段惠娟3*

(1.解放军第302医院援塞医疗队，北京100039;2.解放军第302医院肝脏肿瘤诊疗与研究中心，北京100039;3.解放军第302医院，北京100039)

[摘要]目的探讨中国人民解放军援塞医疗队对埃博拉病毒病(Ebola virus disease, EVD)的临床管理。方法通过创建中方主导、塞方配合的国际合作医疗管理模式，实行人员规范化培训上岗、制度化管理，医院感染防控专家负责制，EVD临床病例分类隔离、分级治疗制，药品、卫生装备耗材分级、分区存放、计算机辅助申领、补充等管理制度。结果解放军医疗队队员与当地员工以1∶2.65的配置比例展开工作，制定了68类243条EVD临床管理及感染防控操作规程，规范化培训考核双方工作人员500余人次，收治EVD疑似患者773例(其中确诊患者285例，存活率51.23%)，实现中心制度化运行，工作人员“零感染”、患者“零交叉感染”。结论医疗队在EVD留观与诊疗中心的工作人员管理、EVD病例管理、医院感染防控、医技保障等方面积累了有效的经验。

[关键词]解放军医疗队;埃博拉病毒;临床管理;感染控制;医技保障

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(10)：997-1000.

2014年9月15日至2015年3月20日期间，由解放军第302医院组建的解放军援塞医疗队3批115人赴塞拉利昂首都弗里敦开展EVD患者的临床诊治工作。通过对当地疫情、医疗卫生及社会状况的调研，医疗队改建了中塞友好埃博拉留观与诊疗中心(Ebola Holding and Treatment Center, EHTC)，成功地创立中方主导、塞方配合的EHTC国际合作管理模式，通过制定详实的临床培训考核及工作管理制度，实现医护、感控、医技保障等各个部门人员的规范化上岗和无缝工作衔接，摸索出一套适合当地情况的烈性传染病临床管理模式，成功地完成EVD临床病例的收治任务。

1方法

1.1人员配置及临床工作管理此次EVD援助任务的地域和病种特殊(气候湿热、医院硬件设施差、防护要求高)，临床一线工作人员必须每2小时轮换，工作人员需求较普通医院多数倍[1]，解放军医疗队充分利用当地资源，科学配置中塞双方工作人员，通过严格的培训、考核制度，选拔培训考核合格的当地医疗卫生人员按比例参与医院工作[2]；通过设立多项临床工作规章制度，实行工作人员分类规范化管理、定期抽查考核，保证医院顺利运行；

1.2临床病例管理对于EVD相关病例，解放军医疗队采取统一流程分类、分级管理的模式[3]；患者在分诊区(Triage area)进行初步分类，送入相应的隔离病区；经确诊后进行二次分类，EVD阳性患者转入确诊病区，阴性患者安排出院或转诊；对EVD确诊患者采用统一标准将患者分成轻、中、重三个级别，不同级别的患者给予相对固定的治疗干预套餐，既保证为患者提供及时合理的诊疗服务，又实现特殊环境下医院的高效管理；此外，中心还设立统一规范的临床数据管理和患者随访制度，由专人负责采集和定期分析数据，为临床病例诊疗工作的调整和方案改进提供依据。

1.3医院感控管理实行感控小组专职负责制的医院感染控制管理，由专职的感控人员负责监督工作人员培训考核、督导相关医院感染控制的环节和内容、向各级各类医疗卫生行政部门上报相关的数据信息和报表、沟通协调医院运行过程中感控及临床管理方面的问题，坚决杜绝院内感染[4]。

1.4医技保障管理医院在药品供应、医疗物资等医技保障方面实行自给自足，分类、分区、分级科学存放，计算机辅助进出库管理模式，既保证物资的及时、足量供应，又保证物资补充的准确性和时效性[5-6]。

2结果

2.1人员配置及临床工作管理

2.1.1工作人员总体配置中塞双方医院工作人员总配置人数：医师/护士/感控/清洁工/后勤保障人员(保安、后厨、司机、数据员、医技辅诊等)为：8/66/4/38/35人(约2∶8∶1∶4∶4)，功能性“床工比”为1∶3.75，中方与塞方工作人员比例为1∶2.65。

2.1.2制定EHTC相关临床操作规程参考中国《埃博拉出血热相关病例诊断和处置路径》[7]，结合WHO(世界卫生组织)及塞国卫生部颁布的《塞拉利昂EVD诊疗中心临床管理指南》[3]，围绕EVD临床病例接诊流程、病史采集、病案书写、值班、查房、护理、药品供应、感染控制、污物管理、突发情况处置医疗过程等，解放军医疗队共组织制定《穿脱防护用品流程》《EVD患者临床管理制度》《护理操作规程》《值班、查房制度》《EVD留观与治疗中心感染防控指南》等68类243条规章制度，指导人员培训和正常医疗工作的开展。

2.1.3工作人员分类培训、考核、上岗EHTC工作人员按照风险程度和专业技术要求的不同，分为技术性护理人员、普通医护人员、清洁洗消人员、数据库管理人员和后勤保障人员等五大类，所有人员需接受常规培训及专业工作培训、考核后才能上岗；整个任务期间共培训考核中塞方工作人员500余人次，是安全完成EVD临床收治任务的基本保障。

2.1.4严格制度化临床工作管理EHTC中所有工作人员必须严格遵守各项消毒隔离规定和临床工作制度，上下班监测体温和症状，进入红区直接接触患者的医务人员还必须遵守红区特殊的工作管理规定；中方每天安排两组医务人员(每组1名医师、2名护士)带领塞方护士执行上、下午两次查房，为患者制定诊疗计划，安排治疗及护理工作，备置特殊药品、执行特殊处置；医师24小时值班，处理各种急诊情况。塞方每组4名护士分7班轮换，白班从8:00至20:00，每2小时一轮换；夜班从20:00至次日8:00，保证白天的治疗计划及病情监测能够持续进行，夜班护士每晚进一次病房查房，其他时间通过病房内的电子监控器监测患者情况，紧急情况下通知值班的医师，决定是否随时进入病区处理。负责抽血及静脉穿刺的专职护理小组每日固定时间工作，急诊情况增加特殊工作时间。

2.2临床病例管理

2.2.1分诊管理根据EVD筛选流程图及EVD诊断标准，所有患者经过适当的分诊后分类收入相应病区，尽量分病房收治，每天两次监测体温，危重患者监测血压、脉搏等生命体征；常规口服治疗为主，重点维持水、电解质平衡；对于有发热的疑似患者，经验性给予抗疟药和抗菌素口服直到确诊；给予退热止痛药、异丙嗪、昂丹司琼、磷酸铝、奥美拉唑、甲氰咪胍以及抗焦虑和镇静剂等对症处理；出血患者给予云南白药口服止血等[3]。

2.2.2EVD临床病例分类、分级处置EHTC根据病情又将各类患者分为轻、中、重不同程度，按照病情程度给予不同的处理和治疗干预，在治疗过程中确诊患者加强能量及营养补充，除常规静脉补液外还给予口服营养素支持治疗；对于危重患者兼顾肾功能、肝功能和凝血系统功能损伤处理及患者基础疾病的治疗；新生儿和婴幼儿检测阴性者要求重复检测，腹泻的儿童补锌10~14天，5岁以下儿童常规补充维生素A；有出血症状的儿童给予口服维生素K共5天。

2.2.3临床数据收集和随访EHTC设立临床数据中心，建立临床数据库，培训专人负责管理；统一制作病例报告表规范化采集患者信息、记录诊疗过程及预后等信息，定期整理分析数据、汇总上报；定期对出院患者进行随访、组织联谊，为科学评估中心的临床工作质量、改进诊疗管理方案提供准确的数据支持。

2.3医院感控管理EHTC组织专职医院感控专家(小组)通过电子监控和定期巡视，连续督导医院感染控制相关的环节和内容的执行(如人员培训考核、员工工作依从性、清洁消毒质量及过程、污物处理等)、协调管理医院各项临床数据、信息、上报各种报表。整个执行任务期间，感控小组共配置消毒液35.7吨，处理医疗废物33.12吨，尸体211具，上报各类数据报表500余份；为保证“零感染”及医院医疗数质量指标做出重要贡献。

2.4医技保障管理

2.4.1药品保障整个任务期间三批医疗队共配备药品19大类，213种、700余箱、89 000余盒(支、袋)；通过冷链运输保证了药品的运输安全；通过药品分类储存，确保药品质量安全；通过计算机辅助的出入库管理，确保药品合理使用；创新的药品分装和单向流通保证临床用药的便捷性。

2.4.2其他医疗物资保障整个任务期间共筹集、运送防护、洗消、日用耗材等物资150余吨，分三级库房存放，驻地滨图玛尼酒店是物资总存放地(一级库房)；诊疗中心下设8个备用库房(二级库房)储存短期和随时需要的物品，分别为1个药材库、1个维修配件库房、1个设备库房、5个耗材用品库房和1个临时耗材库(三级库房，储存临时使用的散装防护、洗消耗材)；实行计算机管理的、按序申领，为医疗队的临床诊疗工作提供高效、方便的医疗耗材使用及补给保障[8]。

3讨论

2014—2015年西非爆发的EVD疫情是人类历史上最大规模的一次EVD爆发，解放军医疗队是第一支进入塞拉利昂开展EVD临床病例收治工作的国际医疗队，在EVD留观与治疗中心的人员配置管理、患者管理、感染防控及医技保障等方面开创性的探索不仅为塞国政府隔离处治EVD病例、控制EVD疫情蔓延提供了强有力的临床支持，还为其他国际医疗机构在塞尽快开展工作提供参考，总结探讨在EVD临床管理各个方面的做法和收获，对于我军更好地执行类似任务有重要意义。任务过程中，工作人员管理、临床病例管理、医院感染防控管理和医技保障管理等，组成解放军医疗队EVD临床管理的完整体系，四个部分之间相辅相成，互为影响，既有以往任务的经验传承，又有新任务的创新思维；既有各种指南的参照，又有结合实践的新标准、新规则的制定。

3.1工作人员管理在EVD诊疗中心人员配置及管理方面，医疗队首次以中非合作的方式展开工作，经过实践摸索出合理的人员配置比例和功能性床工比；中方医护人员在临床工作过程中发挥主导作用，从制定各项规章制度、培训塞方人员到最后实现制度化管理等一步步的升华，充分锻炼我军医疗卫勤的综合能力及我医疗队队员的临床诊治和医疗管理实力。由于语言及文化方面的差异，我方人员与塞方人员的交流不够深入，临床协作和管理很多仅仅停留在工作实践层面，在管理模式和管理细节等方面很难上升到理论研究的高度，很多制度和培训考核资料没有英文版，为塞方留下的多是实践方面的资料，影响解放军医疗队在塞国的长期影响。

3.2临床工作管理在患者管理方面，虽然根据塞国疫情管理政策、诊疗指南，结合抽组单位解放军302医院在传染病领域丰富的诊疗及管理经验，提出一系列具有自身特色的患者分类、分级治疗管理模式，由于装备和人员的缺乏，无法为危重患者提供更深入、细致的治疗，对于诊断不清的疑难患者也无法进行全面深入的诊疗探索，给患者诊治带来遗憾。但在此过程中也记录很多值得改进的节点，为中塞双方在后埃博拉时代的深入合作留下线索。

在EVD留观与诊疗中心的感染防控管理方面，除了在关键区域设置电子监控、关键洗消环节由中方医院感染控制小组承担、督促人员培训考核到位等重点举措外，解放军医疗队还设立专职感控专家指导感控小组负责的模式，连续督导医院感染控制相关环节，保证我方工作人员“零感染”、住院患者“零交叉感染”，医院数质量指标名列前茅。由于对塞方人员未实行封闭式管理，语言文化障碍、生活背景差异等造成塞方人员感染防控方面仍有疏漏。

3.3医技保障药品及医疗物资保障管理方面，虽然实现保障品种多样化、质量优化、管理规范化等要求，但科学高效的数据库、条形码等未能启用，信息化水平不高，导致物资补充方面有部分重复、临时短缺情况，物资清点、整理很大部分依靠人力，工作量大、准确性不高，有待进一步改进。

援塞抗埃具有重要而深远的意义，既展示中国负责任大国的形象，提高我国在非洲地区的国际影响和政治地位，也锻炼我军卫勤系统遂行远程卫勤保障任务的能力，解放军医疗队在此次任务中积累的一系列EVD临床病例管理经验为我军将来执行类似任务整体借鉴提供完整的案例和理论资料。

【参考文献】

[1]Chertow D S, Kleine C, Edwards J K. Ebola virus disease in West Africa — clinical manifestations and management[J]. N Engl J Med, 2014(22):2054-2057.

[2]梁卓燕, 袁慧欣, 赵建国,等. 无缝医学救援人员培训建议[J].解放军医院管理杂志, 2014, 21(6):547-548.

[3]MOHs of Sierra Leone and WHO. Clinical Management of Patients in the Ebola Treatment Centres and other care centres in Sierra Leone: A Pocket Guide. December 2014.

[4]Personal Protective Equipment in the Context of Filovirus Disease Outbreak Response. Rapid advice guideline[EB/OL]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/137411/1/ WHO_EVD_Guidance_SpecPPE_14.1_eng.pdf?ua=1,October,2014.

[5]赵中华，刘成刚，陈超,等. 维和任务区医疗物资保障及对我军的启示[J]. 人民军医, 2013(11):1255-1256.

[6]张超群，吴向阳，周龙甫. 抗震救灾医学救援中的卫生物资保障[J]. 解放军医院管理, 2013, 20(12):1156-1157.

[7]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 埃博拉出血热相关病例诊断和处置路径[J].中国实用乡村医生杂志, 2014(7):58-59.

[8]朱艳，陈虹，黄田海.赴黎巴嫩维和二级医院物资筹措探讨[J].重庆医学, 2013(3):348-360.

(2015-06-10收稿2015-10-10修回)

(本文编辑丁陶)

Clinical Management of Ebola Virus Disease of Chinese PLA Medical Aid Team in Sierra Leone

LU Yin-ying1,2，DUAN Xue-zhang1，XIA Hui1，ZHAN Ning-bo1，SUN Zhi-qiang1，ZHUANG Ying-jie1，JIN Cun-duo1，DUAN Hui-juan3*

(1.Medical Aid Team in Sierra Leone of No.302 Hospital of PLA, Beijing100039. 2. Liver Cancer Diagnosis and Treatment Research Center of No.302 Hospital of PLA, Beijing,100039. 3.No.302 Hospital of PLA, Beijing100039)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical managing stratagem of Chinese PLA medical aid team performed in Sierra Leone in Ebola virus diseases (EVD) outbreak. MethodsChinese PLA medical aid team has explored a series of China-Africa collaborative managing modal for EVD cases management which leaded by Chinese PLA staff and collaborated with local health care workers. Following management system were implemented: standard staff training and management, hospital infection prevention and control expert system, classified EVD case isolating and treating management, specialized IPC expert responsible system ensured the safety and validity of EVD case treating procedure. High efficient pharmaceuticals and medical equipments provision system, computer assisted logistics materials application and supplement management ResultsTotally 3 batches with 115 professional in charge of EVD clinical treatment from the 302 military hospital of Beijing were deployed to Freetown. Based on the re-constructed China-Sierra Leone EVD holding & treatment center, a proper international to local staff collocating rate as 1∶2.65 was set. Through establishing 68 categories with 243 clinical regulation items and standard operating procedure (SOP) of infection and control, over 500 staffs have been trained and evaluated strictly, 773 EVD suspected patients have been admitted and treated safely (285 of them were confirmed and survival rate was 51.23%) from Sep 16, 2014 to March 18, 2015. Notably, Chinese PLA medical aid team has achieved the zero infection among its medical staff and zero cross infection among inpatients. ConclusionThe knowledge we obtained through this outbreak, including staff collocation and management, EVD case management, infection prevention and control, and oversea logistical support should be very valuable references for the prevention and control of other outbreaks in the future.

[Key words]Chinese PLA medical aid team; ebola virus disease; clinical management; infection prevention and control; logistical support

[通讯作者]段惠娟,电话:010-66933009

[作者简介]陆荫英，女，博士，副主任医师，主任;电话：010-63879193

[中图分类号]R 197.32

[文献标识码]A

[文章编号]1008-9985(2015)10-0997-04