我国骨科医疗风险监测机制构建初探

袁江帆，陈 伟，陈秀丽，刘诗卉，张 鹏，刘洪雷，高明月

(北京积水潭医院医患关系协调办公室，北京 100035)

医疗风险的发生具有普遍性，其中骨科是国际上公认的临床医疗风险高发科室。针对骨科医疗行为的高风险性，英国和美国都有专门的骨科医疗风险监测系统。在我国，骨科医疗纠纷发生率始终居高不下，在短期内难以控制。再加之我国医疗机构骨科医患配比、护患配比、医护配比比例失调，医务人员任务过重，从客观上加大医疗风险的发生。这些因素决定在我国建立骨科医疗风险监测系统具有必要性。

1 骨科是医疗风险高发科室

医疗风险(medical risk)是指在一定的社会历史条件和科技水平下，在医院管理活动或医疗机构为患者提供的医疗服务过程中，可能发生的治疗结果与治疗预期目标的差异。即在整个医疗服务过程中，医疗行为会导致患者受到损害、伤残或者可能发生的一切不安全事情。医疗风险早已受到全世界医学界的重视。

1．1 骨科风险高是国际上普遍认知的事实 美国著名的兰德公司下辖的国内司法研究所(RAND Institute for Civil Justice)，以及国立老年研究所(National Institute on Aging)对美国麻省总医院、哈佛大学医学院以及南加州大学的研究者进行资助，对临床科室的医疗风险发生情况进行分析。研究者从保险公司处收集1991—2005年间，涵盖来自美国50个州，40 916名医师和24个科室医疗风险发生情况，研究得出结论:风险最高的五个科室为神经外科、胸心外科、普外科、骨外科和整形外科;低风险临床科室为精神病、家庭全科医师和皮肤科。

1．2 骨科手术是高风险医疗技术 ①医师对骨科手术效果具有不可控性。骨科手术不同于机器标准化生产产品，疾病的严重性、复杂程度、难以避免的并发症是现代骨科不可预知和不可避免的。例如，骨科手术中，再先进的内固定物材料也有折断和松动的可能性［1－2］。②随着科学技术的不断发展，可以应用于骨科专业的理论和技术越来越多，在本质上催生了更多骨科新技术的产生。新技术之所以称为新技术，必然有其先进的一面，在提高治疗效果，减少患者痛苦方面肯定是有效，但是这些新技术和治疗手段的副作用和不良后果是现阶段科学发展无法预知和难以避免。如椎间盘镜是我国脊柱外科常见的微创手术，是在辅助光源、放大镜或显微镜或电视辅助系统的帮助下，通过一个细小的通道进行操作进行椎间盘切除。这种方式手术损伤小，术后恢复快。但是，这种手术方式存在一定的局限性。首先，手术是通过非常细小的管道操作进行，手术视野较小;其次，电视辅助系统是二维图像，非立体图像也给手术造成一定难度;再次，手术器械很长，操作有一定困难，操作不当，术中损伤神经，切除不彻底等并发症会更多。③随着循证医学的发展，民众认知更多过去不为人知的骨科医疗风险［3］。例如，急性肺栓塞的发生。骨科术后患者由于手术创伤、术后卧床时间长等因素易导致下肢深静脉血栓形成，急性肺栓塞常常起病急、病情变化快、后果较为严重。若不治疗，死亡率高达30%，如果治疗死亡率就可以降到8%。虽然肺栓塞的诊断和治疗在国外有近20年的探讨，国内骨科界对肺栓塞的诊治已多次介绍，但令人担忧的是，目前对这种凶险的疾病，国内骨科临床医师和患者都仍然缺少足够的认识;这种可以致死的疾病，临床漏诊率高达70%。④骨科手术风险无法避免和难以控制。骨科手术作为外科手术的一种，具有任何手术都具备的风险。任何手术都有治病救人、为人解除痛苦的一面，同时，也有给人体造成伤害的一面［4］。无论是开放性手术、有创检查、还是盛行的微创手术，都会给人体造成侵害，患者都将面临风险，如麻醉意外、术中出血、术中神经、血管损伤、术后感染等。⑤患者身体体质、解剖位置、病情、个体对手术的耐受能力千差万别，再加上医师操作方式、方法存在差异，加大手术风险的发生几率。即便是医师在术前针对患者病情及个体差异制定不同详细、科学的手术方案，骨科手术风险仍然无处不在。

2 英国和美国都有专门的骨科医疗风险监测系统

针对骨科医疗行为的高风险性，英国和美国经过几十年的探索，逐步形成较为完善的骨科医疗风险监测系统——骨科不良事件报告系统，但是两者具有区别。美国的骨科不良事件上报系统主要由美国骨科研究院(AAOS)设计的，医师、患者、机械厂家以自愿为主，强迫为辅相结合的形式在事发15小时内通过AAOS官网对不良事件进行上报。AAOS立法委员会对上报数据进行核对和总结，定期将数据通过会议和论坛反馈至各医疗机构和器械厂家，旨在通过总结经验，预防不良事件的发生。AAOS总结出骨科手术易出现失误的环节主要是医患沟通、医疗器械质量、用药、手术方式选择，因此AAOS对这四个方面进行监测和报告，以确保大部分不良事件能够消除在端倪中。AAOS通过建立骨科医疗风险监测系统，试图通过关注20%的骨科不良事件以解决80%的骨科医疗风险［5］。

英国国家病人安全中心(NPSA)于2001年启动了针对骨科的不良事件上报系统，采取以强迫为主的方式，医疗行政人员、医师、患者、患者家属在医疗不良事件发生45日内通过NPSA官网进行上报医疗不良事件。相比美国，英国的骨科不良事件上报系统更具有行政职能化、分工更明晰、职责更清楚，必要时从行政角度直接干预，重视诊疗常规的遵守和执行。

3 建立我国骨科医疗风险监测系统的必要性

3．1 骨科医疗纠纷发生率在我国始终居高不下 傅庭斌、盛兴广等对江苏省2002—2007年间4 158起医疗纠纷案例统计，其中骨科纠纷1 439例，占总例数的28．9%，位居医院中各专业科室之首。而在医疗事故发生率方面，骨科1 439例纠纷中有461例被鉴定为医疗事故，事故率达32%，在外科专业中仅次于妇产科和普通外科而排在第3位［6］。2011年5月—2013年9月30日，北京市医调委共受理案件4 044件，结案3 442件，其中骨科医疗纠纷发生率位居第一位。骨科手术主要过失包括手术或操作损伤周围组织器官、围术期处理不当、未告知替代方案及相关问题等十类。

3．2 我国医疗机构骨科医患配比护患配比医护配比失调 我国医护人力资源的不足，医患、护患、医护比例的严重失调，从客观上导致医护人员工作量过大，从客观上加大医疗风险的发生。现阶段，我国公立医院医护人员的工作强度很大，由于医院人员紧张，不得不增加工作量，医务人员不能按时上下班是常有的事，病房医师周六、日还得回来查房、换药等，大部分医师反映常常被工作负荷压得喘不过气来。

据美国知名医学网站Medsape2012年2月对美国医师每周执业时间的调查，约有30%的医师每周花30～40小时看患者，22%的医师每周花费少于30小时的时间看患者。21%的医师每周看25～49名患者。约23%的医师每周看100～174名患者。在一些西方国家，例如病历书写、患者信息记录、处方打印等很多辅助性工作不是由医师完成。很多医师会让医疗辅助人员帮助记录患者的信息和处方，以减轻工作强度。在西方国家，一般是1个医师配4个护士，而在我国医疗机构，往往达不到医护配比。以北京积水潭医院骨科为例，1个医师配1．5个护士，医师除了完成部分护士的工作以外，同时还要还要承担许多医疗以外的工作，如催促欠费患者缴纳住院费，背诵医保药物目录，帮助患者完成医保费用审核和报销，对科室收入进行成本核算等。这些诊疗活动外的工作已占到医务人员工作量的30%左右。不合理的医护比和繁重的工作负担，医务人员任务过重，从客观上加大医疗风险的发生。

3．3 骨科患者就医期望值高 骨科患者就医期望值普遍较高，经分析主要原因有以下几条。其一，骨科手术比较直观，患者可以直接看到、感受到治疗效果，而患者对愈后效果的认识和骨科医学上的认定存在偏差。医学上认定肢体长度相差3厘米都属于愈后范围，但患者就认为医师没有治好。其二，患者的致伤原因、老龄化、高血压、糖尿病、骨质疏松等都有可能影响骨科手术的治愈效果。由同一医师针对不同患者完成同一手术，手术效果可能大为不同。其三，随着新学科、新项目的开展，过去骨科难题逐渐被攻克，但是还有很多难关没有被攻克，并发症和手术风险发生率较高，但是患者并没有充分的认识，术前甚至表示“死了也要做”。例如脊柱侧弯这种疾病青少年多患，病情复杂，影响外形和身心健康，很多年轻人不顾自身条件而一味追求高矫正率或外观改善而要求手术。脊柱侧弯矫正手术这种高风险的手术，死亡、瘫痪(完全或者不完全)、呼吸衰竭、大出血休克、血气胸、感染、内固定物折断等并发症的发生率是1%左右，但是发生在个体患者身上就是100%。其四，有的骨科手术看似风险并不大，再加之患者往往体健，进行手术的初衷是为了改善生活质量，因此，一旦出现不良后果，患方往往难以接受，容易升级演变为“纠纷”。例如人工膝关节置换术术后发生感染。人到中年以后，膝关节组织结构发生退行性变，容易出现各种劳损、病变。过去很多人选择忍受疼痛，但是随着医疗技术的发展，很多人为了改善生活质量选择全膝关节置换。目前，每年在全国进行的人工全膝关节置换手术已经超过4万例。尽管医师和科学家一致努力降低关节假体周围感染的发病率，但全膝关节置换术后发生感染的患者的比例仍有0．4% ～2%。人工膝关节置换术后一旦发生感染，最终导致手术失败，有的被迫移除假体，甚至要做膝上截肢，给患者精神上和经济上造成很大的负担，从而引发医疗纠纷。

4 建立和健全我国骨科医疗风险预警机制可行性建议

4．1 认识骨科的“高风险性”是建立我国骨科医疗风险预警机制的基础 随着骨科医疗纠纷发生率日益上升，全社会应充分认识到骨科的高风险性，在全国范围内建立一个系统、科学、客观、易操作，适合我国国情的骨科医疗风险预警机制迫在眉睫。

4．2 借鉴英美模式 由政府授权的全国性、行业性社会组织管理骨科医疗风险预警体系 建立授权和志愿相结合的全国统一的骨科医疗差错报告系统进行监控，避免同行保护，真正公平评判患者安全的责任。

美国和英国均设置专门的部门对骨科医疗风险进行管理。无论是美国的美国骨科研究院(AAOS)还是英国的国家病人安全中心对全国的骨科医疗风险实行了规范化、职能明确化、分工明晰、制度严明的管理。美国的骨科研究院与社会各方广泛合作，机构组织紧密，规章制度完善，对全国骨科不良事件进行管理;英国的国家病人安全中心在国家病人安全机构中下设骨科管理部，由国家主管不良事件的上报。

我国应该借鉴英、美模式，建立由政府授权全国性、行业性社会组织管理骨科医疗风险预警体系。该行业性社会组织不仅负责骨科不良事件的上报，还应该根据不良事件上报情况制定相关的法规、制度、政策，旨在降低骨科医疗差错、防范骨科医疗纠纷、改善医疗服务质量，最终形成完善的医疗风险防范机制。第一，上报应具有即时性。出现骨科不良事件应即时上报，而不是各医疗机构在年终将诉讼、协议、医疗事故技术鉴定的医疗不良事件进行上报。第二，强调医疗风险监测系统防范医疗差错的意义，加强宣传，使公众对骨科不良事件有较深入的了解，“医疗有风险”在全社会达成共识。第三，避免医疗机构采取瞒报和漏报，骨科医疗风险防范体系应确保上报信息的准确性和有效性。解除大多数医疗机构担心不良事件上报以后会受到行政处罚，并带来不好的社会影响的忧虑。第四，加强医疗不良事件上报系统的反馈机制。通过反馈机制，制定出有效的措施防范医疗风险和杜绝医疗差错的法律、法规，达到健全规章制度、保障患者安全的目的。

4．3 利用计算机信息技术来监控骨科患者安全 美国政府每年财政拨款2 000万美元支持卫生保健信息技术的开发和利用，用电子系统跟踪和确定患者的安全，评价医院自动化医嘱输入系统的有效性。这些努力已经不同程度地减少医疗差错。与书面报告和电话报告形式相比，网络信息系统跟踪患者安全具有更高的信息传输效率。其不仅能够搜集信息，还能够对信息进行分析和总结。因此，利用计算机信息技术监控患者安全应不断加强数据库的建设，保障数据的安全性、连续性和可利用性。

4．4 通过对不良事件进行评估 促进我国骨科医疗风险监测预警机制不断完善 英国和美国通过对骨科不良事件进行评估和不断改进，在防范医疗风险、减少医疗差错上有了长足的进步［7］。这种不断完善和改进的做法值得我国参考和借鉴。英国和美国通过不良事件评估，找出骨科医疗风险发生因素。其中位列前医方因素主要有医患沟通不到位、医务人员专业知识积累缺陷、违反诊疗常规、就医流程缺陷、医疗器械产品使用不当;位列患方前五位因素主要有患者期望值过高、经济因素、心理因素。位于社会因素主要有保障因素、医疗器械产品发展的局限性等。针对医疗风险的高发因素，严格落实制度，促进骨科医疗风险监测预警机制不断完善。

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［5］ Sun N Y，Wang L，Zhou J，et al．International comparative analyses of healthcare risk management［J］．Journal of Evidence －Based Medicine，2011，4(1):22 －31．

［6］ 傅庭斌，盛兴产，蒋士浩，等．326例骨科医疗纠纷案例分析［J］．中华医院管理杂志，2005，25(4):254－256．

［7］ The senate and house of representatives of the United States of A-merica in congress．Patient Safety and Quality Improvement Act of 2005［EB/OL］．Http://archive．ahrq．gov/news/newsroom/press－ releases/2008/psoact．html，2005 －07 －29/2015 －09 －01．