创伤性左侧膈肌破裂并膈疝一例

彭 涛，彭礼波，张志坚

(重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆 401320)

·短篇报道·

创伤性左侧膈肌破裂并膈疝一例

彭 涛，彭礼波，张志坚

(重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆 401320)

膈肌破裂；膈疝；创伤

创伤性膈肌破裂(Traumatic diaphragmatic rupture，TDR)是由于钝性或穿透性暴力损伤致膈肌破裂。腹腔内脏器通过破裂疝入胸腔，可对呼吸、循环系统产生严重不良影响。而膈肌损伤的临床表现常被其他重要器官损伤所掩盖，临床漏诊率和死亡率均较高。现报道一例创伤性左侧膈肌破裂并胃及脾脏疝入胸腔的病例。

1 病例简介

患者，男，28岁。于2014年8月12日不慎被车碾压到左侧肩部、胸、腹部等处，当即感左肩、左胸、左腹部等处疼痛。入院查体：体温(T)36.2℃，脉搏(P) 130次/min，呼吸(R)22次/min，血压(Bp)84/54 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。急性病容，表情痛苦，神志清楚，查体合作。左上肢可见大片皮肤擦伤，左上臂可见有长约1 cm皮肤裂伤，左胸、腹部可见大片皮肤擦伤，右侧肺部叩诊为清音，左侧肺部叩诊为过清音，右肺呼吸音清晰。左肺呼吸音消失。腹部平坦，腹软，全腹轻度压痛，左上腹穿刺抽出少量不凝血，无反跳痛，肠鸣音0次/min，腹部未及血管杂音。左肩部肿胀，活动受限，左足背肿胀，其余肢体活动自如。急诊行CT提示：左侧液气胸，少量积液，肺组织压缩约35%，双肺广泛创伤性湿肺，左肺下叶撕裂伤；左1～11肋骨骨折，左肩胛骨粉碎性骨折，左侧皮下积气；外伤性膈疝？；脾脏内移及前外缘不光滑，脾破裂？胰腺显示欠清；腹腔少量积液；腰4、5左侧横突骨折(见图1、图2)。

图1 胸部CT+三维重建，胃泡疝入胸腔

图2 胸部CT+三维重建，胃泡疝入胸腔

入院后立即完善术前准备，送手术室急诊行胸腹联合探查术，术中见左侧胸腔积血约500 ml，下肺背段见纵行长约9 cm，深约4 cm裂口，活动出血，裂口靠近肺门，基底段见长约4 cm，深约2 cm裂口，活动出血。左侧膈肌破裂，裂口约15 cm×10 cm，前方达左侧肋弓，后方近中心腱。可见胃及脾脏疝入胸腔，脾肾韧带及胃脾韧带见薄层血肿，未见活动出血，检查支气管残端及肺切缘无漏气。腹腔探查见肝脏镰状韧带左侧纵行长约4 cm裂口，最深处约3 cm。故行左下肺叶切除术+膈肌修补术+肝脏修补术。术毕转入重症医学科进一步监测治疗。术后2 h患者出现心率加快、血氧饱和度下降、血压下降，胸腔闭式引流见鲜血流出，考虑胸腔存在活动性出血，再次送手术室开胸止血治疗。术后再次返回重症医学科治疗。经过积极呼吸循环支持治疗后患者病情逐渐好转，转入骨科进一步治疗骨盆骨折并于2014年11月15日康复出院。

出院诊断：1、骨盆骨折(Tiles分型C3型)：左侧髋臼(前壁、前柱骨折)；左耻骨上下支骨折；左侧骶髂关节分离，2、失血性休克，3、胸腹联合伤，4、左侧血气胸，5、左1～11肋骨骨折，6、左下肺严重挫裂伤，7、左侧膈肌破裂，8、双肺挫伤，9、肝破裂，10、腹膜后血肿，11、胸腹壁广泛软组织挫伤，12、左肩胛骨骨折伴血肿形成，12、腰4、5左侧横突骨折，13、脑挫伤；14、左肾挫伤，15、全身多处皮肤擦挫伤，16、乳酸酸中毒，17、电解质紊乱，18、慢性乙型病毒性肝炎(HBeAg阴性)轻度，19、低蛋白血症，20、肺部感染，21、右胫腓骨下段骨折，22、左足舟骨骨折，23、左锁骨远端撕脱性骨折。

2 讨论

创伤性膈疝在胸腹联合伤中较为常见，而损伤机制多由于腹侧撞击，胸腹腔压力差骤增而导致膈肌破裂。膈肌破裂多在左侧顶后方，约为右侧的3倍，因为右侧有巨大肝脏起到缓冲作用，对膈肌作用力减弱，所以右侧较少发生[1]。开放性或闭合性胸、腹部外伤均可导致膈肌破裂产生创伤性膈疝，疝入胸腔的脏器包括胃、肾上腺、肾、肠管、脾脏及肠系膜和腹膜外脂肪、血管等多种内容物[2-3]。本例患者因车碾压胸腹部至左侧膈肌破裂，胃及脾脏疝入胸腔。创伤性膈疝的诊断主要包括症状体征及辅助检查。持续性下胸部胀痛，随着嵌顿时间延长而症状加重并伴有恶心、呕吐。受伤侧呼吸音减低并可以听到肠鸣音等均提示创伤性膈疝可能。而辅助检查胸片及胸部CT检查可示膈肌抬高，膈面不光滑，并可见腹腔脏器进入胸腔。

创伤性膈破裂及膈疝的手术治疗应强调诊断和救治同步进行的理念[4-5]。本病患者为多发伤，失血性休克，病情危重，入院后紧急手术。手术方法常以左后外侧切口第7肋间(有肺气肿者可以选为第7肋间)进胸，主要优点为显露好，腹腔内容物还纳容易，有困难时扩大膈肌裂口方便，不受胸腔内肺影响。本例患者手术经第7肋间进胸，探查膈肌见左侧膈肌破裂，裂口约15 cm×10 cm，前方达左侧肋弓，后方近中心腱。可见胃及脾脏疝入胸腔，遂用7号丝线间断缝合修补膈肌，检查支气管残端及肺切缘无漏气，放置闭式引流管，缝合固定。手术顺利，术后患者康复出院。

总之，创伤性膈疝病情危重，由于其除合并胸、腹部脏器损伤外，还常合并其他器官损伤(如四肢多发伤等)，伤情复杂。临床症状及损伤严重程度与胸部受压情况及疝入脏器种类、速度等有关。我们需要在早期结合病史、受伤机制、症状体征、辅助检查结果综合分析病情。一旦确诊，立即进行手术治疗是挽救患者生命的重要措施。故治疗上涉及多发伤的相关治疗原则[6-7]。

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R655.5

D

1003—6350（2015）23—3576—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1292

2015-06-16)

重庆市医学会临床科研项目(编号：2013-11)

张志坚。E-mail：zzj19790208@yeah.net