以腹痛为主要症状的肺栓塞一例

孙 兵，唐中建

(重庆市涪陵中心医院重症医学科，重庆 408000)

以腹痛为主要症状的肺栓塞一例

孙 兵，唐中建

(重庆市涪陵中心医院重症医学科，重庆 408000)

肺栓塞；腹痛；误诊

肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)是各种内源性或外源性栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，临床上以肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)最常见，PET血栓主要来自深静脉系统，起病隐匿，进展迅速，误诊漏诊率和病死率均较高。

1 病例简介

患者，男，48岁，因“持续性腹痛7 d”于2014年2月7日入住普外科。入院查体：体温(T)：36.8℃，心率(P)：112次/min，血压(Bp)：151/104 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，呼吸(R)：24次/min；神清，精神差，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音。心界不大，心率112次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹肌紧张，板状腹，全腹压痛及反跳痛，腹部无包块；叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，双侧肾区无叩痛，无振水声；肠鸣音减弱，1～2次/min。辅助检查：腹部彩超示：腹腔各实质脏器、阑尾区域，未见明显异常；胸片示：右下肺感染性病变；腹部立卧位片未见确切肠梗阻及空腔脏器穿孔征象；心电图：窦性心动过速，未见心梗表现；肌钙蛋白Ⅰ定量1.700 ng/ml；血气分析示：二氧化碳分压28.00 mmHg，氧分压47.00 mmHg，二氧化碳总量20.4 mmol/L，碳酸氢根19.50 mmol/L，全血剩余碱-3.2 mmol/L，氧饱和度85.00%；血常规示：白细胞计数9.78×109/L，中性粒细胞比值81.30%；凝血图：凝血酶原时间14.0 s，部分凝血活酶时间38.50 s，D-二聚体4.68 mg/L。诊疗经过：入院后行右下腹诊断性穿刺抽出淡黄色清亮液体；因肌钙蛋白Ⅰ增高，请心内科会诊后考虑急性腹膜炎导致继发升高。因患者“急腹症”明确，立即入手术室在全麻下剖腹探查，术中探查见少量淡黄色清亮液体，消化道完整。术后转入我科治疗，主要表现氧合差，提升吸氧浓度氧合不能改善；中心静脉压高：18 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)；测四肢血压：左右及上下肢血压相差约20 mmHg；术前胸片仅提示右下肺感染；纤支镜检查见气道内中量分泌物，未见明显气道堵塞；结合近期患病后卧床病史，考虑肺栓塞可能性，急诊行肺血管成像及大血管造影检查，提示肺栓塞(见图1，图2)，因存在溶栓相对禁忌，后期予以小剂量尿激酶分次溶栓及肝素抗凝治疗，后因各种原因，家属放弃治疗。

图1 CTPA结果

图2 CTPA结果

2 讨 论

PTE临床表现缺乏特异性，最常见的主要为呼吸困难、胸痛、咯血(三联征)，另外还有咳嗽、心悸、休克等，轻者可无明显症状，往往导致对患者的漏诊，重者病情凶险可表现为晕厥或猝死。其严重程度与栓子大小和数量、多次栓塞的时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反映的差异及血栓溶解的快慢等相关。体征主要有呼吸增快、肺部啰音、第二心音亢进、心动过速、下肢水肿，另外还有心脏杂音、发热、低血压、颈静脉怒张、胸腔积液、紫绀等。PE的临床表现缺乏特异性，但往往其发病与危险因素相关，如吸烟、高龄、下肢深静脉血栓形成、外伤骨折、大手术后、肿瘤，另外还有慢性阻塞性肺疾病、长期卧床、口服避孕药、心房纤颤、妊娠、深静脉置管等。

肺栓塞的诊断除依据临床表现外，必要的辅助检查对确诊至关重要，目前，血浆D-二聚体作为肺栓塞的主要筛查手段已得到国际公认，敏感性高，小于0.5 g/L即可除外急性肺栓塞的诊断，但现在越来越多的临床工作者发现，其阴性也不能完全排除[1-2]，此外，其阳性也不能完全断定为肺栓塞，其他疾病也可引起增高[3-4]。肺栓塞心电图典型的表现为窦性心动过速、SIQIIITIII、完全或不完全性右束支传导阻滞、电轴右偏等；动脉血气分析常显示低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大；超声心动图表现为右心房室增大、三尖瓣反流、肺动脉扩张、室间隔左移和运动异常等。对临床上高度怀疑肺栓塞的患者，应尽快行螺旋CT肺动脉造影(CTPA)检查，它是诊断肺栓塞最可靠的方法，表现有肺动脉内充盈缺损、肺动脉分支完全阻塞、近端肺动脉扩张剂远端血管分支减少或消失等。此外，检查方法尚有X线胸片、下肢深静脉超声、放射性核素肺通气/血流灌注扫描等。

我们发现了1例以腹痛为主要症状的肺栓塞患者，入院时因腹膜炎体征明显，诊断为“急腹症”，行剖腹探查为阴性，术后转入我科，术前、术中、术后患者氧饱和度极差，中心静脉压高，怀疑肺栓塞，后经CTPA确诊。以腹痛为主要症状的肺栓塞患者并不多见，于婧等[5]也发现了2例以腹痛为首发症状的肺栓塞患者，但血气分析表现为氧分压、二氧化碳分压、肺泡动脉氧分压差未见明显异常。此型肺栓塞引起腹痛考虑因急性肺栓塞导致急性右心衰竭、肝瘀血，肝包膜扩张或病变刺激横膈膜引起腹痛，类似急腹症。血清肌钙蛋白阳性主要见于急性冠脉综合征、心肌炎等心血管疾病，而此例患者也表达阳性，有研究也报道与肺栓塞相关[6]，许多临床工作者往往仅重视在心血管系统疾病中的诊断价值，往往忽略其在肺栓塞中的应用价值。肺栓塞发病率随年龄增大而增高，老年患者常合并有心脑血管或其他病情较重的基础疾病，容易导致误诊，但此例患者为中年男性，既往无特殊疾病病史。

作为临床医生，我们应加强对肺栓塞的认识，不仅只针对呼吸内科、心内科、重症监护室的医师，肿瘤科、骨科、妇产科等相关科室也应加强对肺栓塞的重新认识。我们应全面认识与掌握可导致PTE疾病发生的危险因素，对有危险因素的患者不可轻易地排除。对有高危患者，如无明显禁忌，可考虑预防性抗凝治疗。一旦考虑有PTE的可能，应尽快行血气分析、心电图、D-二聚体、心脏超声、下肢深静脉超声、胸部增强CT、CTPA等检查，以避免漏诊和误诊，延误病情。

[1]Nisio M,Squizzato A,Rutjes A W,et a1.Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism:a systematicreview[J].J Thromb Haemost,2007,5(2):296-304.

[2]Guo Z,Ma Q,Zheng Y,et al.Normal blood D-dimer concentrations:do they exclude pulmonary embolism?[J].Chin Med J (Engl),2014,127(1):18-22.

[3]Nastasijević Borovac D1,Radjenović Petković T,Pejčić T,et al. Role of D-dimer in predicting mortality in patients with community-acquired pneumonia[J].Med Glas(Zenica),2014,11(1):37-43.

[4]Worasethsin P,Narkwichean A.D-dimer as a tumor marker in pre-operative assessment of adnexal masses[J].J Med Assoc Thai, 2013,96(11):1395-400.

[5]于 婧,赵 芳,赵靖,等.以腹痛为首发症状的肺栓塞误诊2例并文献复习[J].疑难病杂志,2010,9(8):632-634.

[6]Walter T,Apfaltrer P,Weilbacher F,et al.Predictive value of high-sensitivity troponin I and D-dimer assays for adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism[J].Exp Ther Med, 2013,5(2):586-590.

R563.5

D

1003—6350（2015）23—3579—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1294

2015-04-19)

孙 兵。E-mail：sunbing198684@163.com