基于Arne的新预测体系评估困难气道的研究

靳 皓，陈 萍

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016)

基于Arne的新预测体系评估困难气道的研究

靳 皓，陈 萍

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016)

目的 根据Arne气道评估体系建立一种较为准确的新预测系统。方法选择113例全麻后插管困难的患者(病例组)，按年龄与性别1:1配对，选择全麻后喉镜暴露正常患者113例(对照组)，分别记录有无困难插管史、困难插管相关疾病、气道疾病等病史，记录张口度、颞颌关节活动度、身高、甲颏距离、头颈活动度、Mallampati分级等指标的数值。以条件Logistic回归筛选出相关危险因素建立新预测体系，并分别用新系统和Arne评估气道。结果①Arne系统的8项指标中经条件Logistic回归分析得出有5项为相关危险因素，其相对危险度估计值(OR)及95%可信区间(95%CI)按OR由大到小依次为：气道疾病(19.57，1.28～94.33)、Mallampati分级(15.39，1.14～87.74)、身高甲颏距离比(11.62，1.06～75.41)、困难插管史(5.45，0.97～46.23)、张口度(2.78，0.91～12.50)②新预测体系灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.8%、70.8%、74.6%和83.3%。结论新预测系统可较准确地评估困难气道。

困难插管；Arne；身高;甲颏距离比

气道评估是术前评估不可或缺的一部分，若未经评估25%～30%的病例在插管过程可能遇到障碍，而系统地完成气道评估后可使上述发生率降低10%左右[1]。Arne体系是常用的气道评估系统，涵盖困难插管史、困难插管相关疾病、气道疾病、张口度和颞颌关节活动度、甲颏距离、头颈活动度、Mallampati评分等指标[2]。本研究基于Arne体系，将甲颏距离替换为身高甲颏距离比，采取病例对照研究的方法，经条件Logistic回归筛选出相关危险因素，由相关危险因素组成新预测体系，分别用新系统和Arne评估气道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月至2014年9月全麻后发生困难插管的择期手术患者113例(病例组)，按照年龄与性别1:1配对、年龄相差不超过2岁，选择全麻后喉镜暴露正常择期手术患者113例(对照组)，其中男性71对，女性42对，年龄22～75岁，平均(55.2±14.1)岁，ASA1～3级。排除缺齿及不能配合研究的患者。

1.2 气道评估指标 (1)困难插管史：喉镜检查暴露困难或插管困难的病史，可能再次发生插管困难。(2)困难插管相关疾病：非气道部分的病变导致气道结构改变，如肢端肥大所致气道软组织肿胀，颈椎骨折时颈部制动，均可影响插管条件。(3)气道疾病：气道病变相关的临床症状，如鼾症、睡眠呼吸暂停综合征，咽部结构松弛暴露声门困难。(4)张口度和颞颌关节活动度：患者最大张口时上下切牙间的距离，＜3.5 cm可能置入喉镜困难；颞颌关节活动度：下切牙前移超过上切牙的最大幅度，用slux表示，正常情况下slux＞0，当slux≤0时可能插管困难。Arne体系中将这两项指标结合运用，见表1。(5)身高甲颏距离比：即患者身高与头伸展位时颏突至甲状软骨间距离的比值，其最佳临界点根据不同的人群具有特异性，在亚洲人群身高甲颏距离比＞23.5提示困难气道[3]。(6)头颈活动度：颈部从最大前屈位到最大仰伸位所形成的角度，正常人头颈活动度在80°～100°之间，＜80°时通常声门显露不佳。(7)Mallampati评分：患者端坐位张口伸舌至最大限度，检查者视线与咽部齐平，根据可见结构评级：Ⅰ级，可见软腭、咽腭弓、悬雍垂；Ⅱ级，可见软腭、咽腭弓，悬雍垂部分或全部被舌根遮盖；Ⅲ级，仅可见软腭；Ⅳ级，软腭不可见。Ⅲ～Ⅳ级提示插管困难。

表1 Arne气道预测体系

1.3 麻醉诱导与插管 麻醉前用药：阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥钠1 mg/kg肌肉注射。人室后常规监测心率、血压、心电图、血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压。诱导前吸纯氧3 min，在麻醉诱导下使用Macintosh喉镜由同一组麻醉医师插管，诱导用药：力月西0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg静脉注射。困难插管标准的设定：使用Macintosh喉镜暴露Cormack-Lehane分级Ⅲ、Ⅳ级或需其他插管技术支持。困难插管的危险因素与赋值说明见表2。

表2 困难插管的危险因素与赋值说明

1.4 统计学方法 以χ2检验进行各指标预测困难插管灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值的比较。各指标与困难插管的相关性采用条件Logistic回归拟合Cox模型分析。使用SPSS21.0统计软件，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各评估指标相对危险度 经条件Logistic回归分析共5项评估指标与困难气道相关，其相对危险度估计值(OR)及95%可信区间(95%CI)为：气道疾病(19.57，1.28～94.33)、Mallampati分级(15.39，1.14～87.74)、身高甲颏距离比(11.62，1.06～75.41)、困难插管史(5.45，0.97～46.23)、张口度(2.78，0.91～12.50)，结果按OR由大到小排列，见表3。

表3 各气道评估指标预测困难插管的灵敏度、特异性、阳性预测值和阴性预测值

2.2 新预测体系与Arne气道预测体系的比较 将与困难气道相关的评估指标：X1(困难插管史)、X3(气道疾病)、X4(张口度)、X6(身高甲颏距离比)、X8(Mallampati分级)组成新预测体系，以平行试验评价新预测体系，分别用新体系和Arne系统评估气道，见表4。

表4 新预测体系和Arne气道预测体系评估气道

3 讨 论

Arne体系包括气道疾病、甲颏距离、头颈活动度等多项指标，新预测体系仅保留其中与困难气道有相关性的指标，并将甲颏距离替换为身高甲颏距离比。身高甲颏距离比是一项高灵敏性的指标，评估价值极佳，其概念由Schmitt等提出至今不足15年，国外近年有相关研究报导，国内几乎尚未涉及该领域。在未引进该指标时，Mallampati分级为最重要的气道危险因素然而Safavi等[4]通过测量ROC曲线面积发现其效能远低于身高甲颏距离比。Etezadi等[5]计算身高甲颏距离比灵敏度为75.6%，与Naguib系统相近，本研究其灵敏度降为60.2%，原因可能为身高甲颏距离比在不同人群需独立划分最佳临界点，而本研究中采用的23.5是以泰国人群为代表的[3]。本研究中Mallampati分级灵敏度为46.9%，与国内外相关研究[6-7]相近。困难插管史和张口度灵敏性分别为26.5%和36.3%，与Arne等[2]的结果一致，但气道疾病敏感度稍降低，可能与排除病例有关。

单一指标都存在一定假阴性率、假阳性率，美国麻醉医师协会(ASA)提出：虽无质的改善，但多因素联合将提高困难气道预测精确度[8]。目前尚未发现任何多因素联合的气道预测体系可以100%预测困难气道，较为常用的有Arne和Wilson体系，文献显示其灵敏度分别为74.7%和66.5%，特异性94.9%和92.8%[9]，可见Arne效能优于Wilson系统；本研究以Arne系统评估气道时灵敏度特异性分别为77.0%和78.8%，与文献报导近似[9]。本研究将Arne系统的甲颏距离一项指标替换，结合其余指标进行条件Logistic回归，筛选出5项危险因素：气道疾病、Mallampati分级、身高甲颏距离比、困难插管史、张口度、组成新预测体系。Arne体系根据ROC曲线计算最佳临界点，定义总分＞11分提示困难插管；本研究未采用相同的方法，而是以平行试验评价新体系，既避免了Arne系统繁复的计分方式使得评估更为快捷，又提高了困难插管检出率。新系统灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为85.8%、70.8%、74.6%和83.3%，与Naguib等[9]研究成果相近，可较为准确地评估困难气道。

全身麻醉时神经肌肉阻滞可致喉向前向下移位，降低口、咽、喉三轴线的重合程度，缩小声门视野，提高困难插管漏诊率，故在困难气道预测体系的研究中需全面纳入多种麻醉方式以消除偏倚。不同类型手术患者其气道危险因素具有特异性，例如口腔颌面手术患者张口度为重要的评估指标，而脊柱外科手术患者颈部制动可增大插管难度，故应按手术类型甄别其气道预测体系。这些都应在日后的研究中引起关注。

[1]Shirgoska B,Netkovski J.Predicting difficult airway in apparently normal adult and pediatric patients[J].Prilozi,2013,34(1):155-159. [2]Arne J,Descoins P,Fusciardi J,et al.Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery:predictive value of a clinical multivariate risk index[J].British Journal of Anaesthesia, 1998,80(2):140-146.

[3]Prakash S,Kumar A,Bhandari S,et al.Difficult laryngoscopy and intubation in the Indian population:An assessment of anatomical and clinical risk factors[J].Indian JAnaesth,2013,57(6):569-575.

[4]Safavi M,Honarmand A,Zare N.A comparison of the ratio of patient's height to thyromental distance with the modified Mallampati and the upper lip bite test in predicting difficult laryngoscopy[J]. Saudi JAnaesth,2011,5(3):258-263.

[5]Etezadi F,Ahangari A,Shokri H,et al.Thyromental height:A new clinical test for prediction of difficult laryngoscopy[J].Anesthesia &Analgesia,2013,117(6):1347-1351.

[6]K Nasa V,S Kamath S.Risk Factors Assessment of the Difficult Intubation using Intubation Difficulty Scale(IDS)[J]Clin Diagn Res, 2014,8(7):GC01-3.

[7]胡云清,欧玉清,刘第海,等.多参数结合对困难气道预测的临床研究[J].华西医学,2008,23(5):1003-1004.

[8]Caplan RA,Benumof JL,Berry FA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway[J].Anesthesiology,2003,98 (5):1269-1277.

[9]Naguib M,Scamman FL,O'Sullivan C,et al.Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation models:a double-blind,case-controlled study[J].Anesthesia&Analgesia, 2006,102(3):818-824.

Study of a new system based on Arne system for predicting difficult laryngoscopy.

JIN Hao,CHEN Ping. Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

Objective To evaluate the effect of a new system based onArne system for predicting difficult laryngoscopy.MethodsA total of 113 patients who suffered from difficult laryngoscopy were selected as the case group.According to principles of the same sex,similar age,113 patients with easy laryngoscopy(the control group) were paired with those of the case group.Airway characteristics such as knowledge by the patients of previous difficult laryngoscopy,pathologies associated with difficult laryngoscopy,clinical symptoms of airway pathology,height, thyromental distance(TMD),maximum range of the head and neck movement,inter-incisor gap and mandible luxation were recorded.Logistic regression analysis was applied to screen the risk factors for establishing a new system. Arne system and new system was used for evaluating airway.Results①Risk factors of difficult laryngoscopy were clinical symptoms of airway pathology,Mallampati test,ratio of height and TMD,knowledge of difficult laryngoscopy and inter-incisor gap.The odd radios were(19.57,1.28～94.33),(15.39,1.14～87.74),(11.62,1.06～75.41),(5.45, 0.97～46.23),(2.78,0.91～12.50),respectively.② The new system got the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of 85.8%,70.8%,74.6%and 83.3%,respectively.ConclusionThe new system could predict difficult laryngoscopy appropriately.

Difficult laryngoscopy;Arne;Height;Thyromental distance(TMD)

R562.1

A

1003—6350（2015）23—3458—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1254

2015-02-12)

卫生部国家临床重点专科建设项目[编号：财社(2011)170号]；重庆市卫生局医学科研计划项目(编号：2012-1-018)

陈 萍。E-mail：mazuichen@163.com