美国护理时间整体架构理论对我国的启示

曾晓莉，罗 艺，孟润堂，曹小萍

(1.十堰市妇幼保健院妇女保健科，湖北 十堰 442000；2.宁波卫生职业技术学院护理学院，浙江 宁波 315100；3.武汉大学公共卫生学院，湖北 武汉 430071)

·护 理·

美国护理时间整体架构理论对我国的启示

曾晓莉1，罗 艺2，孟润堂3，曹小萍2

(1.十堰市妇幼保健院妇女保健科，湖北 十堰 442000；2.宁波卫生职业技术学院护理学院，浙江 宁波 315100；3.武汉大学公共卫生学院，湖北 武汉 430071)

本文通过介绍美国Terry L Jones博士提出的护理时间整体架构理论，从物理时间、心理时间、社会时间及物理护理时间、心理护理时间、社会护理时间的角度出发，结合我国护理专业发展现状，旨在阐释护理时间的概念、测量方法，了解其对专业理论发展、护理教育、临床实践、行政管理和科学研究的影响，为我国护理事业的科学发展提供参考。

护理时间；护理管理；组织结构；启示

随着医学模式转变和大众对健康多元化需求的增长，护理工作的内涵和范围也在不断扩展，要求护理人员选择最佳的时机为患者进行多项护理服务。在护理过程中护士担任护理提供者与组织员工两种角色。对于护理提供者角色，护士分配时间用以建立和维持治疗中的护患关系，并实施护理程序，以保证患者最有利的治疗效果[1]。这种角色的重点在于以患者为中心的个性化护理，充足的护理时间用以提供护理服务[2]。对于组织员工角色，护士分配有效的时间为医疗机构提供利润。护理时间不足可能导致护理质量不佳，而护理时间过度则会提高护理花费，护士应该如何合理分配护理时间等问题在目前关于护理时间的知识体系下还无法做出有效回答[3]。

虽然“护理时间”经常被提及，但在护理管理与教育领域，普遍缺乏对其概念的理解[4]。护理时间架构理论于2010年由Terry L Jones博士正式提出，对护理专业理论发展、护理教育、临床实践、行政管理和科学研究有积极指导意义[5]。本文主要介绍该理论的基本内容、结构及其测量，以显示其重要性与实用性，并期待其在国内护理研究领域有更大的发展。

1 概念回顾

1.1 时间

1.1.1 物理时间 物理时间也被称为公众时间或时钟时间，是人类用以描述物质运动过程或事件发生过程的参数，确定物理时间，依赖于不受外界影响的物质周期变化的规律。它对每个人都是公平的，也是客观的，不受意识的影响。有学者认为，时间的结构由一系列“瞬间”构成[6]，“瞬间”被认为不可持续，也无法察觉，除非它与事件相联系。事件是可以通过感官或意识察觉的物品、感觉和想法等任何事物，每个事件均受观察者开始感觉和停止感觉的影响[7]。

1.1.2 心理时间 心理时间被认为是个人的时间，它描述意识对物理时间的反应[8]，同时也被认为是一种现象时间，是个人主观感受的体现，依赖于意识。心理时间存在于内部，来源于思想与环境的交互作用。这种时间的构成受感觉与认知过程的影响，包括运动、视觉、声音、记忆、预期以及意识等[9]。不同个体对同一特定时间的持续、速度和间隔的合适性感知可能不同，因此，间隔时间意义的不同来自于个体差异，它可以被感知，具有弹性并取决于事物内在与外在环境。

1.1.3 社会时间 时间推动社会发展，以服务为基本机制，通过各级行为而存在[10]。人类的行为通过组织与规范存在于时间之中。因此，物理与心理形式的时间是社会人理解与经历时间的基础，个人往往同时从事社会和个人角色。多个同步的时间结构可相互竞争并相互依存，导致需进行平衡以及优先化，满足这些需要的措施通常称为“时间管理策略”。而有学者认为，时间建构是一种社会过程，与他人合作的首要条件即调整时间结构，因此“共同协调时间”比“时间管理”更加精确地传达了这个过程。

1.2 护理 护理一词来源于拉丁文“Nutricius”，原意为哺育小儿，包含保护、养育、照顾等[11]。19世纪中叶，由南丁格尔定义并描述了现代护理，护理学从此步入科学正规的发展轨道。护理的概念及定义随着护理专业的不断发展而不断演变发展。在过去的130年，护理的概念经过了“以疾病为中心”、“以患者为中心”、“以人的健康为中心”三个阶段。以疾病为中心时期，护理被认为是专门的职业，从事护理的人要接受专门培训；以患者为中心时期的护理吸收了其他学科的相关理论，逐步形成护理学知识体系以作为专业的理论基础，应用科学的护理工作方法对服务对象实施整体护理；以人的健康为中心阶段护理已发展成为一门以为人类健康服务的独立应用学科。1973年，国际护士会定义护理为：“帮助健康的人或患病的人保持或恢复健康”；1980年美国护理学会将护理定义为：“护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应”，如今，对现代护理定义的争论还很多，尽管有这些差异存在，但以护理、环境、人、健康为关键词定义现代护理学是当前主流。我国近代护理事业起源于鸦片战争前后。1888年，约翰逊女士在福州开办了我国第一所护士学校，经过近一百三十年的发展，我国护理工作进入了一个新的发展时期，特别是党的十一届三中全会进一步推动了我国护理事业的迅速发展[12]。《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》显示，我国护理事业发展取得若干突破性进展，如护理队伍数量大幅度增加、医院医护比例倒置问题逐步扭转、学历层次多元化等。然而我国护理学发展仍存在诸多问题：护理教育与社会经济和医学科学、护理专业的发展对人才的需求尚有差距；护理管理者从技术型人才转变为管理型人才角色转变难；尤其是老年护理队伍的整体水平在数量、业务素质、知识储备等方面明显不足[13]等。21世纪，我国护理工作的发展趋势包括护理工作国际化与中国护理特色化等。因此，加强国外先进护理理论的学习，并对其进行本土化，推动我国护理事业进步至关重要。

1.3 护理时间 护理时间整体架构理论基于物理时间、心理时间和社会时间，它存在于上述三个构想形式中，即物理、心理和社会护理时间共同构成护理时间整体(见图1)[5]。

图1 Terry护理时间整体架构

1.3.1 物理护理时间 美国护理学专家Terry L Jones认为，物理护理时间用时钟和数字衡量，它反映了整体工作，而不是某一项护理操作。物理护理时间通常用作护理小时数和护患比等人事指标[14]。物理护理时间完全存在于护患关系之外，并提供了一个一致性平台。这种一致性和标准构建了定量的比较和行为管理期望：它为组织需要多少护士，一个护士管几个患者等提供参考；另外，物理护理时间与人们行为期望密切相关：建立护理单元日程安排，根据物理护理时间预分配任务等；在人力资源管理方面，物理护理时间等同于“工作小时数”，这些工作时间不仅可以用作护士工资预算的参考，更重要的是成为临床护理实践的标杆。

1.3.2 心理护理时间 在护理时间整体架构理论中，心理护理时间存在于护理接受者与护理提供者内部，有主观和感性的特征，受参与者经历和期望值的影响。无论一个患者接受护士物理护理时间是多少，如果需要与期望未得到满足，则心理护理时间是相对缺乏的。护士对护理时间的认知提供对护士多重角色及患者需要的了解。不适当的物理护理时间能导致错过心理护理措施，而那些被错过的心理护理时间可能比物理护理时间更能发挥作用。因此，护士了解该做什么与她们花费多少时间同样重要。

1.3.3 社会护理时间 护理时间整体架构理论最重要的观点之一为护理时间在医疗保健的社会环境中存在，护士之间在时间结构上的分享成为实践模式和日常常规的基础。有关时间结构影响护理的情况包括：建立轮班制度、标准用药次数、标准操作步骤、辅助完成外科手术的小时数等。护理时间的社会模式可以描述为提供护理者与接收护理者共同经历的暂时结构，是分享主观经历的一种行为模式。患者的护理效果可能包含护理错过最佳时机、护理延时或护理顺序不当，而护士的感受可能包含时间压迫感等等，虽然时间压迫感影响护理质量的推论并未得到证明证实，但有些证据暗示了时间压迫感对护理工作的副作用[15]。

2 测量方法

目前，测量护理时间一般采用定量的方法，但工具不多，国外目前主要由Schriber和Gutek在1987年开发的工作时间量表(Time-at-Work Survey，TAWS)，有16个维度[16]；Terry基于TAWS研发的多维护理工作时间量表(Dimensions of Nurse Work Time Survey，DNWTS)测量，有50个条目，共11个维度构成，分别为时间分配充足、时间表与期限、时间意识、护理质量和速率、速率变化模式、工作常规和分项、速率期望组织时间界限、严守时间、同步与协调、自主性等[17]。国内量表多都是根据国家卫计委《住院患者基础护理项目》和医院优质护理服务实际情况自主设计，如《医养结合模式下老年患者每日所需护理时间测量表》，有5大类55项直接护理操作项目和5大类32项间接护理操作项目[18]；《直接护理项目和时间观测表》，10项基本护理需求所涉及的直接护理操作项目一一列出[19]；包括55项的《患者直接护理项目表》、《患者间接护理项目表》[20]。《直接护理项目和时间记录表》共列出63个直接护理项目[21]。需要指出的是，国内测量护理时间的概念比较单一，不能完全等同于Terry护理时间整体构架理论中的护理时间范畴，要测量Terry提出的完整的护理时间，需要设计开发全新的测量工具或者引进国外量表本土化后进行测量。

3 启示

目前，关于护理时间研究结论不一，我国医院患者接受直接护理时间与分级护理、患者日常生活自理能力(ADL)无明显相关性[19]；不同自理能力患者之间的直接护理时间有差异(或不同)[19-22]；但可以肯定的是，直按时间受患者疾病严重程度、护理等级、自理能力因素的影响[23]。尤其是针对老年人以日常生活活动能力分级测算护理时间，科学反映特殊人群的护理时间需求[18，24]，发挥量表的作用和优势，减轻护理工作者的负荷。此外，占护理人员总时间分配比例较大的前3个护理项目分别是护理记录、更换液体与处理医嘱[25]。护理管理者不仅可以通过实时定位测量和射频识别技术估计患者护理时间[26-27]，还可根据经验掌握患者的护理时间需求，探索出切实可行的时间和人力分配方案，有效提高护理效率和质量。

我国现行的分级护理制度难以准确反映患者的病情和生活自理能力，存在误导护理时间分配的可能。借鉴国外护理时间新理念，提出护理时间概念模型有助于理论、临床实践、行政管理和科学研究的发展。提倡对护理时间全方位、大规模的整体认知，并运用于临床实践。因为单一的物理护理时间无法反应心理与社会护理时间，也无法得知患者或护士完整的护理状态。此外，保持护理时间提供与需求之间的平衡关系必须在增加有效物理护理时间数量的同时增加心理护理时间的质量。然而，确立物理、心理及社会护理时间之间的关系还需要更多理论和实证研究。如何改善护理单位现存的时间模式并最优化地分配护理时间理应得到进一步探索，同时，护士相互重叠和矛盾的时间结构模式需得到有效评估与鉴定，以保证对患者有效的物理护理时间和心理护理时间。

《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》明确指出，重点坚持改善护理服务，提高护理质量，丰富护理内涵，拓展服务领域。2010年全国护理工作会议开启全国“优质护理服务示范工程”活动，也提出护理工作重点要“夯实基础护理，提供满意服务”，切实加强临床护理工作，使护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。护理从业人员通过践行丰富护理内涵和“优质护理服务示范工程”，推动护理改革活动，提升基础护理质量，平衡有效护理时间，结合国外先进理念，走出一条具有中国特色的护理实践新道路。

[1]Foster T,Hawkins J.The therapeutic relationship:dead or merely impeded by technology?[J].British Journal of Nursing,2005,14 (13):698-702.

[2]Forsyth S,McKenzie H.A comparative analysis of contemporary nurses'discontents[J].Journal of Advanced Nursing,2006,56(2): 209-216.

[3]Sulmasy DP,Sood JR.Factors associated with the time nurses spend at the bedsides of seriously ill patients with poor prognoses [J].Medical Care,2003,41(4):458-466.

[4]Northrup DT.Time passing:A Parse research method study[J]. Nursing Science Quarterly,2002,15(4):318-326.

[5]Jones TL.A holistic framework for nursing time:implications for theory,practice,and research[C].Nursing forum.Blackwell Publishing Inc,2010,45(3):185-196.

[6]Ma J,Knight B.Representing the dividing instant[J].The Computer Journal,2003,46(2):213-222.

[7]Zacks JM,Tversky B.Event structure in perception and conception [J].Psychological Bulletin,2001,127(1):3-21.

[8]Dowden B.Time in The Internet Encyclopedia of Philosophy[EB/ OL](2009-12-07).http://www.iep.utm.edu/time/.

[9]Bruce A.Time(lessness):Buddhist perspectives and end-of-life[J]. Nursing Philosophy,2007,8(3):151-157.

[10]Katovich MA.Durkeim's macrofoundations of time:An assessment and critique[J].Sociological Quarterly,1987,28(3):367-385.

[11]李小妹.护理学导论[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:8.

[12]姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2006:5.

[13]孟润堂,胡 樱,宇传华,等.我国老年护理发展现状与护理人员老年护理从业意愿研究进展[J].中国全科医学,2015,18(15): 1791-1796.

[14]Kane RL,Shamliyan TA,Mueller C,et al.The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes:systematic review and meta-analysis[J].Medical Care,2007,45(12):1195-1204.

[15]Thompson C,Dalgleish L,Bucknall T,et al.The effects of time pressure and experience on nurses'risk assessment decisions:a signal detection analysis[J].Nursing Research,2008,57(5):302-311.

[16]Schriber JB,Gutek BA.Some time dimensions of work:Measurement of an underlying aspect of organization culture[J].Journal of Applied Psychology,1987,72(4):642-650.

[17]Jones TL,Yoder LH.Dimensions of nurse work time:Progress in instrumentation[J/OL].(2014-12-11)[2015-5-20].http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/nhs.12191/epdf.

[18]高小芬,于卫华.医养结合老年科患者自理能力与分级护理、护理时间的相关性研究[J].中国护理管理,2014,14(3):249-253.

[19]李亚洁,侯香传,张立颖.住院患者直接护理时间与分级护理自理能力相关性的研究[J].护士进修杂志,2009,24(7):602-603.

[20]王雪莲,孙 红,姚 莉,等.以生活能力状况测定综合医院成年住院患者护理时间分配的研究[J].中华护理杂志,2007,42(2):101-104.

[21]胡成文,黄家丽,叶 祺,等.基于住院患者直接护理时间的综合护理分级可行性研究[J].中华护理杂志,2013,48(6):521-523.

[22]蔡 虻,沈 宁,孙 红,等.综合性医院成年住院患者的直接护理时间与自理能力,疾病严重度相关性的研究[J].中华护理杂志, 2007,42(10):875-878.

[23]付春华,蒋海兰,焦卫红,等.综合医院住院患者直接护理时间的测量及其影响因素的分析[J].中国医药导刊,2011,13(8): 1409-1411.

[24]马月利,杨娟玉,张黎明.以日常生活活动能力分级测算老年无陪护病区基础护理时间需求的研究[J].中国护理管理,2014,14(2): 175-177.

[25]吴金风,洪惠萍,霍孝蓉,等.对江苏省40家医院护理工作时间分配的调查分析[J].中国护理管理,2011,11(1):82-84.

[26]Jones TL,Schlegel C.Can real time location system technology (RTLS)provide useful estimates of time use by nursing personnel? [J].Research in Nursing&Health,2014,37(1):75-84.

[27]Jones TL.Radiofrequency Identification:Exploiting an Old Technology for Measuring Nurse Time and Motion[J].Computers Informatics Nursing,2012,30(9):463-472.

Enlightenment of American nursing time overall architecture theory to China.

ZENG Xiao-li1,LUO Yi2,MENG Run-tang3,CAO Xiao-ping2.1.Department of Women Health Care,Shiyan Maternal and Child Health Hospital,Shiyan 442000,Hubei,CHINA;2.School of Nursing,Ningbo College of Health Sciences,Ningbo 315100,Zhejiang,CHINA;3. School of Public Health,Wuhan University,Wuhan 430071,Hubei,CHINA

This paper describes the overall architecture of the time nursing theory proposed by Dr.Terry L Jones.From aspects of physical time,psychological time,social time,physical nursing care,mental nursing time,social nursing time,combined with the present situation of nursing professional development in China,we aimed to interpret the concept of nursing time and measuring method,and understand the effect of nursing time on theory development,clinical practice,nursing education,administration and science,making reference for the scientific development of the nursing profession in China.

Nursing time;Nursing management;Organizational structure;Enlightenment

R471

A

1003—6350（2015）23—3583—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1297

2015-06-18)

孟润堂。E-mail：mengruntang@163.com