经胸骨柄“L”型前径路切口治疗胸顶部肿瘤

潘旭峰 陈勇 施建新

经胸骨柄“L”型前径路切口治疗胸顶部肿瘤

潘旭峰 陈勇 施建新

肿瘤，胸顶部; 手术径路

胸顶部肿瘤的切除一直是胸外科手术的难点之一。由于胸顶部空间狭小，又有许多重要的器官、血管、神经出入，一旦发生恶性肿瘤，极其容易发生外侵而造成切除困难。因此，发生于胸顶部的肿瘤在过去很长的一段时间内都被认为无法治愈，直到20世纪60年代，Shaw等［1］介绍了后径路切除Pancoast瘤，才开启了外科手术治疗的大门。30年后Dartevelle等［2］报道了前径入路的手术经验，该术式由于极大改善了胸顶部大血管和臂丛神经的暴露，从而大大增加了手术的安全性和切除率。但是传统的Dartevelle术式切除了胸锁关节，术后影响上肢的功能活动，而且造成肩部的畸形。在此，我们介绍一种保留胸锁关节的经胸骨柄“L”型前入路切口，该切口能够避免造成肩部畸形和对上肢功能活动带来的影响。

一、技术要点

“L”型切口(图1)沿着胸锁乳突肌前缘一直延伸到胸骨上凹的中点，沿着前正中线往下延伸，通常到第2肋间往外延伸至腋前线(也有延伸至第1或者第3肋间)。电刀分离皮下组织、肌肉层，第2肋间结扎乳内血管，沿前正中线劈开胸骨柄，并沿着第2肋间往术侧横断。咬骨钳咬断第1肋软骨，用砂带套住游离的胸骨柄往外上方牵拉，从而达到胸廓入口重要结构的暴露(图2)。无名动静脉、锁骨下动静脉暴露都非常清晰，必要时沿着血管走向，往头侧游离颈内静脉和颈动脉以完成暴露。胸廓入口的结构从前往后，最先遇到的是锁骨下静脉，后方为前斜角肌，切断前斜角肌，后方为锁骨下动脉和臂丛。锁骨下静脉切除后无须重建，锁骨下动脉切除后必须重建，通常选用6～8 mm的聚四氟乙烯(polytetrafluoroethene，PTFE)人工血管重建。为了保证上肢的功能，C8及其以上的神经根必须完整保留。关胸时胸骨柄复位用钢丝缝合固定。肺叶切除的患者放置上下胸管各一根，非肺部手术放置下胸管一根，胸顶放置负压小球引流。

二、讨论

前径路术式极大改善了胸顶部重要结构的暴露，增加了手术的切除率和安全性，一直备受推崇［3-5］。但是Dartevelle术式影响患者术后的上肢功能并造成肩部的畸形。我们目前选用的切口能够解决上肢功能受损和畸形的问题(图2)。通常情况下我们选择第二肋间进胸，但是根据原发肿瘤的类型、位置和需要切除胸壁的范围，我们也选择其他肋间进胸。如果为原发性肺癌，行肺叶切除，我们一般选择第2或者第3肋间，第3肋间更加有利于肺门的暴露和淋巴结的清扫。如果为纵隔肿瘤，无须切除肺脏，绝大部分选用第1肋间。另外，如果肿瘤以侵犯纵隔大血管为主，我们也选用第2或者第3肋间，利于纵隔大血管暴露。左侧胸顶部的肿瘤术后容易并发乳糜胸，术中通常在主动脉弓上方、食管左侧进行胸导管预防性结扎。患者术后需要严密观察各项体征，清醒后立即观察上肢活动情况，了解臂丛是否受损。对于静脉切除以及动脉重建的患者，术后常规抗凝(通常术后6 h开始低分子肝素抗凝)，患者下床后改为口服阿司匹林。动脉重建患者需要密切观察桡动脉搏动和肢体血供情况。胸壁切除的患者术后常规加压包扎，以避免术后反常呼吸。

图1 L型切口沿着胸锁乳突肌前缘至胸骨上凹中点，第2肋间延伸到腋前线;该切口不造成肩部的畸形，术后不影响上肢的活动。1A为大体图;2B为示意图

图2 翻开锁骨和游离的胸骨柄后，清楚显示上纵隔和颈部的重要大血管。2A为大体图;2B为示意图

1 Shaw RR，Paulson DL，Kee JL．Treatment of superior sulcus tumor by irradiation followed by resection［J］．Ann Surg 1961;154(1):29-40．

2 Dartevelle PG， Chapelier AR， Macchiarini P， et al．Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1993，105 (6):1025-1034．

3 Grunenwald D，Spaggiari L．Transmanubrialosteomuscular sparing approach for apical chest tumors［J］．Ann Thorac Surg，1997，63 (2):563-566．

4 Parissis H，Young V．Treatment of pancoast tumors from the surgeons prospective:re-appraisal of the anterior-manubrial sternal approach［J］．J Cardiothorac Surg，2010，5:102．

5 Foroulis CN，Zarogoulidis P，Darwiche K，et al．Superior sulcus (Pancoast)tumors:current evidence on diagnosis and radical treatment［J］．J Thorac Dis，2013，5(Suppl 4):S342-358．

2015-02-01)

(本文编辑:周珠凤)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．015

200030 上海交通大学附属胸科医院胸外科

施建新，Email:sjx_sch@126．com

潘旭峰，陈勇，施建新．经胸骨柄“L”型前径路切口治疗胸顶部肿瘤［J/CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，1(1):79-80．