肿瘤侵犯上腔静脉的外科治疗

林江波 林若柏 康明强 邱罕凡 陈椿

肿瘤侵犯上腔静脉的外科治疗

林江波 林若柏 康明强 邱罕凡 陈椿

目的 探讨上腔静脉综合征(SVCS)的手术方法，总结外科诊治经验。方法 2008年10月至2014年7月福建医科大学附属协和医院胸外科采用全上腔静脉人造血管置换或心包补片修补成形术成功治疗恶性肿瘤侵犯上腔静脉导致的SVCS患者11例，其中恶性纵隔肿瘤8例，淋巴瘤2例，肺癌1例。9例患者采用全上腔静脉人造血管置换;2例患者行上腔静脉部分切除，自体心包补片重建术。结果 全组无手术死亡病例，术后患者上腔静脉梗阻症状均明显改善。全组患者术后随访8～68个月，除1例肺癌患者存活18个月后死于肿瘤复发转移，其余10例患者均无肿瘤复发，生活质量良好，术后生存时间为8个月至5年。结论 采用手术扩大切除肿瘤及受侵的上腔静脉系统并行血管重建，能在短期内显著缓解SVCS的临床症状，提高生存质量，效果确切。

上腔静脉综合征; 肿瘤

肿瘤侵犯上腔静脉是导致上腔静脉综合征(superior vena cava syndrome，SVCS)最常见的原因。以往将恶性肿瘤侵犯上腔静脉列为手术禁忌证，通常采用放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)、外科旁路手术等治疗方法，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但远期效果难以令人满意［1］。近年来，随着手术技术的发展，手术扩大切除病变及受侵的上腔静脉系统并进行血管重建的技术受到了重视，SVCS的疗效得到提高［2-3］。

一、一般资料

2008年10月至2014年7月福建医科大学附属协和医院胸外科采用全上腔静脉人造血管置换或心包补片修补成形术成功治疗恶性肿瘤侵犯上腔静脉导致的SVCS患者11例，其中男性8例，女性3例;年龄27～70岁，中位年龄51岁。患者均经病理检查确诊，其中8例为恶性胸腺瘤(根据胸腺瘤WHO组织学分型，胸腺癌和B3型胸腺瘤各4例;根据Masaoka临床分期，Ⅲ期7例，Ⅳa期1例)，2例为恶性淋巴瘤，1例为右侧肺癌(T4N2M，Ⅲb期)。11例患者均有SVCS，伴有不同程度的颈部、颜面部及上肢浮肿，颈静脉怒张，胸壁侧支循环静脉充盈，严重者头面部发绀、肿胀、眼睑不能睁开。胸部增强CT三维血管重建片均可见左、右无名静脉及上腔静脉不同程度受压，监测术前上腔静脉压力为25～45 cmH2O(1 cmH2O=0．098 kPa)。

二、治疗方法

9例患者行全上腔静脉人造血管置换术，其中4例麻醉后开胸前先做体外上、下腔静脉转流(颈内静脉-股静脉体外转流法)。手术采用前胸正中切口，劈开胸骨后由于肿瘤较大、外侵明显，常需打开心包沿升主动脉、上腔静脉向上分离。右上肺前段肺组织被侵犯的患者，要做楔形切除或肺叶切除。分离中注意保护膈神经(至少保留一侧)。左右胸锁关节后方(深面)游离出左右无名静脉，或锁骨下静脉-颈内静脉。左右无名静脉游离出来后方能确定可做人造血管置换，作为人造血管远心端吻合之处。肿瘤后侧分离主要注意主动脉弓上的三分支:无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉。若肿瘤外侵或粘连这些动脉不易分离时可先做姑息切除，待肿瘤大块移除暴露良好后再仔细进行分离根治性切除。术中采用左、右无名静脉分次阻断置换，单侧阻断时间不超过45 min(一般30 min内即可完成吻合)。本组1例影像学检查初步显示上腔静脉内的血栓延及右锁骨下静脉及右颈内静脉的血管(图1)无法完全切除，置换的血管无处吻合，但进一步数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)发现该两段血管内的血栓术中可以取出，保留住右无名静脉远心端，即右锁骨下静脉和右颈内静脉的汇合处与人造血管完成吻合(图2)。

2例患者行上腔静脉部分切除，自体心包补片重建术。其中1例肺癌患者经右胸后外切口行右全肺切除;另1例患者经胸部正中切口行胸腺瘤切除。

三、结果

本组无手术死亡病例，术后患者上腔静脉阻塞症状均完全消失。术后发生并发症3例，其中肺部感染2例，心房纤颤1例，均经药物治疗痊愈。术后随访8～68个月，其中1例肺鳞癌(T4N2M，Ⅲb期)患者存活18个月，死于肿瘤复发转移。2例淋巴瘤患者术前穿刺未能获得病理诊断，术后病理明确(霍杰金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤各1例)后辅助化疗4个疗程，目前健在，均已存活5年。8例恶性胸腺瘤患者术后根据病变的病理类型选择相应的放、化疗，随访复查肿瘤无复发，生活质量良好，其中有1例存活5年，3例存活3年，3例存活2年，1例存活8个月。

图1 SVCS术前DSA造影。1A为右侧锁骨下静脉近心端汇入上腔静脉后未显影，其旁可见较多侧支循环显影;1B为左锁骨下静脉近心端汇入左无名静脉后未显影，其旁可见较多侧支循环显影;1C为上腔静脉近心段3 cm血流通畅，其上的上腔静脉闭塞未显影

图2 全上腔静脉人造血管置换，先用1根人造血管连接左无名静脉末端-右心耳;待肿瘤切除，右颈内静脉、右锁骨下静脉取血栓后，再用另1根人造血管连接右无名静脉末端-右心房

四、讨论

(一)手术治疗的意义

对于肿瘤侵及上腔静脉和(或)无名静脉引起的SVCS以往曾被认为是手术相对禁忌证，多采用姑息治疗，如放、化疗，或引入介入治疗在上腔静脉内植入支架扩张，减轻症状后再行放、化疗。这些方法虽能暂时缓解上腔静脉梗阻症状，但患者多在短期内死于肿瘤转移或SVCS复发。SVCS患者姑息保守治疗仅能短暂地缓解症状，平均3．6个月即会复发;平均生存时间10．2个月，最长19个月。国外报道SVCS患者放疗1年生存率仅15．6%［4］。

近年来，随着胸外科技术的发展，已有采用自体心包片、大隐静脉及人工血管置换上腔静脉的报道［2-6］。恶性肿瘤侵及上腔静脉和无名静脉或合并SVCS患者虽然梗阻症状严重，如能行手术切除，治疗效果良好，应积极采用根治性切除，使部分恶性肿瘤侵及上腔静脉和无名静脉患者获得优于既往传统治疗方法的远期疗效和生活质量。

据文献报道，上腔静脉系统血管成形患者1年生存率为100%(30/30)，3年生存率为89．3%(25/28)，5年生存率为78．3%(18/23)［5］。另有报道胸部恶性肿瘤侵及上腔静脉，手术切除肿瘤重建上腔静脉及无名静脉，小细胞肺癌患者的3年和5年存活率分别为26．2%和11．2%，非小细胞肺癌患者的5年存活率为29．0%，纵隔肿瘤患者5年存活率为45．5%，姑息手术后平均生存时间1～7个月［3］。可见，纵隔肿瘤行根治性切除对提高生存率有重要意义，预后较好。因此，纵隔肿瘤导致的癌性SVCS具有较强的上腔静脉切除重建指证，这也是本组胸腺肿瘤病例占多数的原因。淋巴瘤是全身性疾病，治疗以放、化疗为主，但本组2例淋巴瘤虽经术前穿刺活检，仍无法获得明确病因诊断。因此，文献报道纵隔的局限性侵袭性淋巴瘤也是手术的适应证［7］。

事实证明，手术治疗对提高患者生存率和生活质量有重要意义，在肿瘤获得最大限度切除的基础上，辅以相应的放、化疗，可以提高疗效延长生命。因而，外科治疗成为SVCS不可替代的重要治疗手段。

(二)手术适应证的选择

术前诊断应尽可能明确肿瘤的性质和范围。绝大部(80%～90%)SVCS是由恶性肿瘤引起的，特别是恶性纵隔肿瘤，其他如T4期肺癌等。本病术前获得病理诊断有难度，因SVCS引起头颈部肿胀、静脉压高，纵隔镜活检恐出血难止［8］。如果非要术前获得病理诊断，建议采用CT引导下的穿刺活检，但也有一定的危险性和病理的不确定性。术前要尽可能了解肿瘤大小、局部侵及范围、血管受压程度或梗阻部位(上腔静脉、左无名静脉或右无名静脉，每条血管梗阻的起始部位和终止部位)，这对肿瘤可否切除、血管能否重建的判断甚为重要。如果肿瘤范围太广，涉及锁骨下静脉及颈总静脉分支以上的血管，置换的血管无处吻合;或肿瘤累及主动脉、食管、气管、大面积胸壁等无法切除、重建者，应放弃手术。有文献报道，肿瘤引起的SVCS者有40%无法彻底切除［6］，术前应注意评估排除此类患者。值得一提的是本组中1例影像学检查初步显示上腔静脉内的血栓延及右锁骨下静脉及右颈内静脉的血管，置换的血管无处吻合，但进一步DSA造影发现该两段血管内的血栓可以术中取出，保留住右上腔静脉远心端右锁骨下静脉和右颈内静脉汇合处与人造血管完成吻合。另外，术前心脏大血管的彩色超声检查也很必要，可用来了解上腔静脉内血栓或瘤栓的具体部位和范围，是否侵及右心房，以免术中用心耳钳阻断腔静脉时栓子夹断脱落，导致肺栓塞或心脏骤停。

全上腔静脉人造血管置换或心包补片修补成形术难度大、风险高，以前是手术的相对禁忌证，现在逐步开展了，但一直是胸外科的难点之一，手术适应证的选择仍需慎重考虑。术前进行必要的全面检查，以判断手术的耐受性、排除非局部的远处转移都是需要的。

(三)人造血管的准备

一般选用进口Gore-Tex人造血管，最好外带螺纹抗压，不易受到压迫导致变形、闭塞。右侧无名静脉及上腔静脉一般准备直径1．4～1．0 cm的人造血管(根据患者体型大小，也曾报告用到直径2．0 cm的人造血管)［3］，左侧无名静脉一般准备直径1．2～0．8 cm的人造血管。术前根据患者个体大小准备，术中根据实际血管粗细选用。

(四)术中技术要点

(1)打开心包分离出上腔静脉根部，在双胸锁关节后方(深面)游离出左右无名静脉后，方能决定可否做全上腔静脉置换。一般先行左侧无名静脉-右心耳人造血管搭桥，即可减压。(2)注意保护双侧膈神经。右侧常被肿瘤侵犯，无法保留;左侧必须保留，否则将严重影响患者术后呼吸功能的恢复。(3)窦房结位于上腔静脉根部入右心房处，应注意保护，以免术后心律不齐不易纠正。

(五)围术期监护

术中麻醉后开胸前，在上-下腔静脉转流后，中心静脉压(central venous pressure，CVP)降压有时不够理想，特别是在术中操作挤压 CVP可能再次升高，甚至达 50 mmHg (1 mmHg=0．133 kPa)以上。本组有1例患者在这种情况下术中加行右无名静脉-右心房插管转流，有明显效果，置换人造血管后才拔除转流管。术后患者进入重症监护病房，严密监护生命体征和CVP，呼吸机辅助呼吸，控制液体入量、利尿，一般患者神志可顺利恢复，颈部、颜面部及眼结膜水肿24 h左右呈明显消退。

(六)抗凝问题

SVCS患者行上腔静脉置换术中开始给予肝素化，置换完成后鱼精蛋白中和。术后上腔静脉压力降低血流缓慢，易导致血栓形成，使管腔再度闭塞。关于上腔静脉置换术后使用何种抗凝药物及时间长短问题尚无统一标准。我们认为人造血管移植后再内膜化需要相当长时间，应与心外科的人工机械瓣膜置换术同等对待，实行终生抗凝。术中肝素化，术后用低分子肝素(速必凝)3 d，逐步改为口服华法林3 mg/d，使活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)延长1．2～1．5倍(48～64 s)，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)维持在1．8～2．2(或术后3个月改为口服肠溶阿司匹林300 mg/d，终身服用)。嘱患者出院服药时警惕出血征兆，定期复查抗凝状态，调整抗凝药物剂量，保证抗凝治疗效果。心包补片成形术的患者无须抗凝。

总之，SVCS的治疗要视病变性质、病变范围和患者的体质等情况而定。对可切除的肿瘤性病变，采用手术扩大切除肿瘤及受侵的上腔静脉系统并行血管重建，能迅速有效地缓解SVCS的临床症状，提高生存质量，而且可以获得可靠的病理学诊断。术后根据病理诊断，选择适当的放、化疗，达到更好的疗效［9-10］。

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9 Picquet J，Blin V，Dussaussoy C，et al．Surgical reconstruction of the superior vena cava system:indications and results［J］．Surgery，2009，145(1):93-99．

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2014-11-18)

(本文编辑:周珠凤)

10．3877/cma．j．issn．2095-8773．2015．01．013

350001 福州，福建医科大学附属协和医院胸外科

林若柏，Email:135279779@qq．com

林江波，林若柏，康明强，等．肿瘤侵犯上腔静脉的外科治疗［J/CD］．中华胸部外科电子杂志，2015，1(1):73-76．