下胸椎手术患者椎弓根螺钉置入方法及置钉效果观察

王永庆，田伟，张贵林，张波(北京积水潭医院，北京100035)

下胸椎手术患者椎弓根螺钉置入方法及置钉效果观察

王永庆，田伟，张贵林，张波
(北京积水潭医院，北京100035)

摘要:目的探讨下胸椎手术患者椎弓根螺钉置入方法，观察置钉效果。方法下胸椎手术患者100例，均行胸腰椎CT扫描，并进行胸腰椎三维重建，观察T(11)、T(12)横突是否存在类似腰椎乳突、副突的突起。将双侧存在两突起的患者数据导入SKRYGER手术导航仪。以两突起间连线靠近上位突起的根部为螺钉置入点，置入螺钉。术后进行X线和CT检查，观察置钉效果。结果T(11)、T(12)双侧横突存在乳突、副突结构患者20例，均行T(11)、T(12)椎弓根螺钉固定。其中，T(11)双侧置钉7例，共14枚螺钉; T(12)双侧置钉16例，共32枚螺钉。术后均未出现相应神经刺激症状; X线片示椎弓根钉位置良好; CT扫描示T(11)螺钉轻度穿破外皮质3枚、T(12)螺钉轻度穿破外皮质2枚，椎弓根内皮质均未受损。结论对于存在T(11)、T(12)双侧横突两突起结构的下胸椎手术患者，选择两突起间连线靠近上位突起的根部为螺钉置入点，置钉效果较好。

关键词:胸腰椎疾病;椎弓根螺钉置入;下胸椎;内固定

研究发现，腰椎椎弓根螺钉置入的精度和可操作性较好［1～5］;但目前尚无标准的胸椎椎弓根螺钉置入方法。临床实践发现，下胸椎(T11、T12)椎弓根螺钉固定较常见。手术中发现，下胸椎结构与其他胸椎显著不同，更接近于腰椎结构，在其横突末端常有两个突起，类似于腰椎乳突、副突所组成的“人字嵴”的外嵴;因此推测，以腰椎椎弓根螺钉置入的方法可以准确置入胸椎椎弓根钉。本研究探讨下胸椎手术患者椎弓根螺钉置入方法，并观察置钉效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2012年1～4月在北京积水潭医院脊柱外科治疗的下胸椎手术患者100例。其中，男50例、女50例;年龄18～76岁;椎体骨折33例，椎间盘突出及椎管狭窄64例，黄韧带骨化3例。

1.2螺钉置入方法患者均行胸腰椎CT扫描，并进行三维重建，观察T11、T12横突是否存在类似腰椎乳突、副突的突起。将T11、T12双侧横突存在两突起患者的三维重建数据导入SKRYGER手术导航仪，在T11、T12以两突起为标记置入螺钉。螺钉置入点:两突起间连线靠近上位突起的根部，类似于腰椎“人字嵴”外嵴顶点处。在重建图像上分别沿椎弓根上下和内外壁皮质作延长线，考察该置入点与椎弓根各壁的位置关系，以及椎弓根螺钉的准确性。

1.3置钉效果观察方法术后进行X线和CT检查，观察螺钉与椎弓根的位置关系。若螺钉穿破椎弓根内外皮质，则按其程度分为轻度(仅螺钉、螺纹破坏皮质)、中度(螺钉穿出皮质小于螺钉半径)、重度(螺钉穿出皮质大于螺钉半径，但小于螺钉直径)、极重度(螺钉穿出皮质大于螺钉直径，即螺钉位于椎弓根之外)。

2　结果

100例存在T12双侧横突两突起结构，54例存在T11双侧横突两突起结构，14例存在T11左侧横突两突起结构，13例存在T11左侧横突两突起结构，20例存在T11、T12双侧横突两突起结构(男13例、女7例，年龄18～71岁、平均42.6岁)。对20例T11、T12双侧横突两突起结构患者均行T11、T12椎弓根螺钉固定，所选椎弓根钉入点均在椎弓根上下壁或左右壁皮质延长线范围内，螺钉均准确位于椎弓根内。其中T11双侧置钉7例，共14枚螺钉; T12双侧置钉16例，共32枚螺钉。术后均未出现相应神经刺激症状; X线片示，椎弓根钉位置良好; CT扫描示，T11螺钉轻度穿破外皮质3枚，T12螺钉轻度穿破外皮质2枚，椎弓根内皮质均未受损。胸腰椎CT扫描三维重建图像，见插页Ⅴ图16。

3　讨论

目前，胸椎椎弓根螺钉置入点的选择标准尚未同腰椎一样有准确定论。早期研究多将所有胸椎视为具有同样结构。Krag、Roy-camill等［3，6］建议，胸椎经椎弓根螺钉插入进针点位于横突与关节突关节中线交点，类似于腰椎椎弓根螺钉置入点。但是Vaccaro、Suk等［7，8］发现，胸椎的椎弓根中心位于横突上缘，而不是横突基底中点，故主张以横突基底上缘为椎弓根螺钉进针点。An等［9］主张，进钉点位于关节突中部下方1 mm。随着研究的不断深入，研究者发现不同节段的胸椎其椎弓根轴心在椎板后的投影位置与关节突和横突的关系并不相同。Ebraheim等［10］通过影像学研究发现，T1～T2椎弓根中心位于上关节突外缘内7～8 mm，横突中线上3～4 mm; T3～T12椎弓根中心位于上关节突外缘内4～5 mm，横突中线上5～8 mm。Louis［11］认为，不同胸椎节段采用不同的进钉点，T3以上在关节突下3 mm或关节突外缘内3 mm，T4～T10位于关节突外缘更内侧。因此，以一种“标准”的方式对所有胸椎的椎弓根进行定位，显然是不合理的。为提高胸椎椎弓根螺钉进针准确性，Xu等［12］提出切除部分椎板，直视下置入椎弓根螺钉;目前，这一方法已经为很多临床医生所采用。

临床实践中发现，由于疾病谱的关系，绝大多数椎弓根螺钉放置在下胸椎特别是T11、T12位置。T11、T12与其他胸椎的后方结构显著不同，其横突的两个突起类似于上腰椎结构，可将其称为胸椎的乳突、副突［13］。本研究病例均存在T12双侧横突两突起结构，存在T11双侧横突两突起结构者占54%，一侧两突起结构者占27%，19%没有明显的双突起结构。T11、T12双侧横突存在两突起结构患者20例，均行T11、T12椎弓根螺钉固定，所选椎弓根钉入点均在椎弓根上下壁或左右壁皮质延长线范围内，螺钉均准确位于椎弓根内;术后均未出现相应神经刺激症状，X线片示椎弓根钉位置良好。该方法简单，效果好，无需像其他胸椎椎体置钉一样，寻找辨认关节突和横突及两者间的关系，或切除过多的椎板骨质。

准确的螺钉入点是准确椎弓根置钉的关键，但是螺钉角度、长度和直径也是影响置钉准确性的重要因素。本研究术后CT显示，T11螺钉轻度穿破外皮质3枚、T12螺钉轻度穿破外皮质2枚。其原因可能是螺钉角度或直径评估不准确。此外，脊柱外科医生敏锐手感的培养、置钉技术的掌握、术前仔细研究影像学资料，均是准确置钉的要求，特别是在椎体有移位、侧弯、旋转等异常状态时。此外，理想的手术辅助导航技术引入，使螺钉置入的每一步均在可视的状态下完成，这可能是椎弓根准确置钉的最终解决方案。本研究采用SKRYGER手术导航仪，属于主动发射红外导航，其骨性精度可达0.3 mm，已在临床广泛应用［14，15］。

总之，对于存在T11、T12双侧横突两突起结构的下胸椎手术患者，选择两突起间连线靠近上位突起的根部为螺钉置入点，置钉效果较好。

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(收稿日期:2014-08-02)

文章编号:1002-266X(2015) 20-0067-02

文献标志码:B

中图分类号:R681.5

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.027