桡动脉远端鼻咽窝穿支上行支逆行筋膜瓣的临床应用

关志江，杨向东，施胜军

（漾濞县人民医院，云南漾濞 672500）

急诊创伤、骨科和烧伤科常常遇到手部软组织缺损伴骨质、肌腱外露的情况，如果治疗不得当容易导致手部功能障碍，危害很大。临床上常用牺牲桡动脉的前臂逆行皮瓣（中国皮瓣）转移〔1〕、上或下腹部带蒂皮瓣转移〔2〕、等待肉芽生长满意后进行植皮、显微外科游离皮瓣吻合血管修复〔3〕等方法治疗。但以上方法分别存在供区代价大要牺牲桡动脉、腹部供区难以一次覆盖，手术要分多次完成〔4〕、肉芽生长时间长不能及时完成创面覆盖，且植皮区不耐磨，色泽、弹性差〔5〕和显微技术手术难度大等问题。

针对以上缺陷我院于2010 年10 月至2013 年8月应用桡动脉远端鼻咽窝穿支上行支逆行筋膜瓣治疗手部软组织缺损5 例，均取得良好手术效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组5 例，男4 例，女1 例，左侧2例，右侧3 例，手背4 例，虎口1 例，机械所致创伤3例，烧伤后创面残留1例，虎口部烧伤后疤痕挛缩导致手部功能障碍1例，年龄16～63岁，平均年龄38.7岁。本组5 例均有不同程度肌腱或骨质外露情况。缺损面积3.5 cm×5.0 cm～7.0 cm×9.0 cm。

1.2 手术方法本组均采用：①创面准备：对创面进行彻底清创止血或彻底松解挛缩疤痕畸形止血。②设计皮瓣：根据手部缺损形状及大小设计皮瓣，皮瓣的轴线:从鼻咽窝至肘窝中外1/3 交界处连线，即头静脉的体表投影线，皮瓣的旋转点从鼻咽窝近端或鼻咽窝以近轴线上的任意一点，皮瓣切取面长度不超过肱骨内外髁连线远端3 cm，宽为轴线旁开各4 cm。③皮瓣切取：沿切口线切开到肌膜，在肌膜表面掀起皮瓣，将头静脉包裹其中，在桡神经浅支浅出处将桡神经浅支包裹于皮瓣，蒂部筋膜瓣宽约2.5 cm，保留蒂部表面皮肤1.5 cm宽，供创面拉拢缝合或打包植皮。④蒂部转移：蒂部以皮桥转移2例，以皮下隧道转移3例。⑤供区覆盖：5例均以中厚皮片移植，打包加压过程以封闭式负压引流技术（VSD）技术取代。⑥因为本组5例术野多存在感染或污染情况，抗菌素平均使用8.5 d。

2 结果

本组转移皮瓣有4例皮瓣完全成活，1例皮瓣边缘局部坏死，经过换药处理后愈合，随访6月功能恢复良好，感觉正常3例，感觉迟钝2例，皮瓣血运、色泽、质地正常，外形美观，供区（植皮区）有局部凹陷和色素沉着。见图1。

图1 手术效果图

3 讨论

桡动脉远端鼻烟窝穿支上行支逆行筋膜瓣属于皮神经营养血管皮瓣。皮神经营养血管皮瓣作为20世纪90年代一种新皮瓣，愈来愈受到重视，临床应用也愈来愈广泛。它代表了皮瓣神经化、血管多源化、操作简单化和减少供区损害的这一发展方向，目前临床应用广泛。桡动脉远端鼻烟窝穿支上行支逆行筋膜瓣的临床应用就是代表之一。Taylor等对神经的营养血管系统进行了研究，发现每条皮神经都有动脉、静脉相伴行。Masquelet和Berteli研究证实，任何一条皮神经必然伴行一条皮动脉，同时指出，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤，伴行血管口径细小，呈丛状环绕动脉分布，并且与深部知名动脉有广泛交通支。手术中利用桡神经浅支头静脉与桡动脉鼻咽窝皮支的吻合支，设计成桡神经浅支伴行血管的逆行岛状皮瓣，由桡动脉鼻咽窝穿支逆向完成血供〔6〕。

急诊创伤、骨科和烧伤科常常遇到手部软组织缺损伴骨质、肌腱外露的情况，如果治疗不当容易导致手部功能障碍，危害很大。临床上常用带桡动脉的前臂逆行皮瓣（中国皮瓣）转移、下腹部带蒂皮瓣转移、等待肉芽生长满意后进行植皮、显微外科游离皮瓣吻合血管修复等治疗方法。但以上方法分别存在手术供区需要牺牲桡动脉、下腹部供区难以覆盖，手术要分多次完成、肉芽生长时间长不能及时完成创面覆盖且植皮区不耐磨，色泽、弹性差和手术难度大等问题。针对以上缺陷我科于2010年10 月至2013 年8 月应用桡动脉远端鼻咽窝穿支上行支逆行筋膜瓣治疗手部软组织缺损5 例，均取得良好手术效果。该皮瓣应用于手背软组织缺损较其他方法有以下优点：①不需要牺牲桡动脉〔7〕，不会对手部血供造成影响。②皮瓣容易成活，不易缺血。皮瓣血供是多源性供给：由桡动脉远端鼻烟窝穿支、桡神经浅支伴行血管、头静脉伴行血管供给并相互吻合成网〔8〕。③皮瓣带有桡神经浅支，因此术后皮瓣感觉好，符合手部功能需要。④无需考虑骨质、肌腱外露而导致的植皮不易成活问题。⑤手术一次完成，弥补了下腹部带蒂皮瓣转移所面临的二次手术。⑥不需要显微外科技术即可完成手术。总之，桡动脉远端鼻咽窝穿支上行支逆行筋膜瓣用于转移修复手部软组织缺损完全符合选择皮瓣的原则，即：取皮瓣对供区无影响或较少影响；能用局部皮瓣达到同样效果的，则不用游离皮瓣；能用非主要血管为蒂的皮瓣修复，就不用主要血管为蒂的皮瓣修复。

笔者认为该手术的成功需要注意以下几个方面：①皮瓣切取时要注意防止伤及桡动脉。②蒂部或隧道、皮瓣下要放引流，防止蒂部受压或皮瓣下出血，引起皮瓣缺血。③术后烤灯烘烤皮瓣，严密观察皮瓣血供，一旦出现血管危象及时处理。④手腕部制动。

综上所述，桡动脉远端鼻咽窝穿支上行支逆行筋膜瓣修复手部软组织缺损是一种远期效果肯定，手术简单，手术供区代价小（不需牺牲桡动脉）只需一次手术就可完成的手术方法。但仍存在供区缺失桡神经浅支，前臂桡侧感觉麻木及供区遗留疤痕的缺点。

〔1〕Charles H. Thorne. 格一斯整形外科学〔M〕. 郭树忠，夏炜，译.西安：世界图书出版社西安公司，2002：817.

〔2〕鲁开化，艾玉峰.临床美容整形外科学〔M〕.西安：世界图书出版公司，1998：149.

〔3〕关志江，杨向东，李占斌.下腹部预扩张皮瓣治疗烫、烧伤后疤痕挛缩畸形12 临床分析〔J〕.大理学院学报，2012，11（12）:53-54.

〔4〕李世荣整形外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2009：137-140.

〔5〕张世民，顾玉东，候春林，等.腕部血管网的解剖基础及其与前臂远端蒂皮瓣的关系〔J〕.中国临床解剖学杂志，2002，20（5）：345-347.

〔6〕柴益民，吕国坤，陈彦，等.带前臂皮神经营养血管岛状皮瓣飞临床应用〔J〕.中华显微外科杂志，1998，21（1）：15-17.

〔7〕劳杰，张高孟，顾玉东，等桡动脉比咽窝段皮支皮瓣的应用解剖〔J〕.中国临床解剖学杂志，1995，13（2）：106-107.