等离子铺助下H-UPPP手术治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

刘 晖，武延春，贺永刚，刘晓宇，王丽琼，毕 辉

（大理学院楚雄附属医院，云南楚雄 675000）

随着人们对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）认识的加深，其外科治疗得到更广泛的关注。有效、安全、微创的治疗，是耳鼻咽喉头颈外科领域不断追求的目标，以传统悬雍垂腭咽成形术为基点，多年来进行了许多改进及改良，针对不同的阻塞平面设计了许多个性化的手术方式。有研究提示：OSAHS患者各阻塞来源占气道塌陷总数的构成比，腭咽占64.0%，舌咽占24.2%〔1〕。叶京英等〔2〕提出保留悬雍垂的腭咽成形术（H-UPPP），是针对阻塞平面在腭后区的有效方法。2010 年1 月至2013 年 12 月，我们采用美国 Arthro Car Corp 公司生产的 CoblatorII 等离子系统，对 60 例重度 OSAHS 患者行H-UPPP手术，并对肥厚软腭、悬雍垂及腭咽肌射频消融，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料60 例重度OSAHS 患者选自我院576 例睡眠呼吸监测（PGS）的患者。用美国Embla N7000，行整夜（7 h 以上）监测，监测结果由专诊医师统一分析。按阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南〔3〕（2009年）要求，入选患者其阻塞平面在口咽部，排外多平面阻塞，手术前行风险评估，并参照悬雍垂腭咽成形术适应症〔4〕（杭州），作手术禁忌症排外。60例患者中，男57例，女3 例，年龄 18～65 岁，平均 43.6 岁；所有患者均有夜间打鼾、觉醒，白天嗜睡及头昏等症状；呼吸睡眠指数（AHI）值最高97.1，最低34；最低血氧饱和度（LSaO2）50%18 例，监测中及时唤醒，给吸氧及正压通气（CPA）治疗，未发生意外。

1.2 手术方法所有患者均行经鼻气管插管全麻手术。Davis开口器暴露咽喉腔，按韩德民等〔5〕提出保留悬雍垂的腭咽成形术（H-UPPP）方法，软腭最高切除点为上颌后磨牙平行向内与软硬腭中线的连线向上15°～30°，用 EIC5874 刀头行双侧扁桃体被膜外融切，将扁桃体完整切除。沿腭弓顺着腭咽肌、腭舌肌向上解剖腭帆间隙脂肪组织至确定黏膜最高点，形成倒“U”型软腭黏膜切口，再沿悬雍垂两侧切开软腭咽面黏膜，完整保留悬雍垂黏膜及肌肉。术中对可见毛细血管即时电凝止血，可有效控制出血，保持手术在清洁、无血的状态下进行。用EIC4855 刀头从软腭两层黏膜间向硬腭方向打孔消融，每侧3孔；沿悬雍垂根部方向行悬雍垂打孔消融，每侧1孔；沿腭咽肌纵轴方向打孔消融，每侧1孔，打孔深度1 cm，能量级5 档时间10～15 s，以打孔点黏膜发白为有效。用2#丝线行扁桃体窝腭咽肌、腭舌肌及黏膜双层、间断缝合，不留死腔，特别注意舌根部肌层的缝合，使舌根相对固定，对减轻舌后坠有一定效果〔6〕，腭咽、舌咽区左右径扩大。软腭后方黏膜向前外上方缝合，扩大腭后区前后径。所有患者术毕带管进入SICU病房观察24 h，拔管清醒后转回病房。

1.3 疗效评定按指南〔3〕疗效评定依据：术后随访6～12 月，行 PSG 监测。AHI＜5 次/h 为治愈；AHI＜20 次/h 且降低幅度≥50%为显效；AHI 降低幅度≥50%为有效。同时考虑患者主观症状和低氧血症的变化。

1.4 统计学处理运用SPSS12.0 统计软件进行数据分析。

2 结果

60例患者中，55例AHI降低幅度≥50%，总有效率91.7%，5 例AHI 降低幅度＜50%，但自觉症状有改善，体重控制不佳或加重是主要原因。1 例出现轻度的开放性鼻音，2 周后恢复；术中出血量＜50 mL 者 50 例，50～100 mL 者 8 例，＞200 mL 者 2 例；术后2 h伤口渗血1例，出血量约150 mL，是一高血红蛋白患者，术前Hb20.5 g/L，行口咽腔纱球压迫止血12 h 后无再次出血；无鼻咽狭窄、闭锁或腭咽关闭不全患者；无窒息死亡患者。见表1。

表1 患者手术前后PGS监测结果

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的治疗，强调综合治疗，但外科治疗一直是最活跃的领域〔7〕。随着设备和技术的不断发展，在注重手术的有效、安全和微创理念基础上，更加注重口咽腔结构与功能的完整性和统一性，如美国国立指南库（National Guideline Clearing house）〔8〕，临床工作促进协会（Institue for Clinical Systems Improvement ，ICSI）〔9〕，苏格兰医师学院间指南网络（Scottish Intercollggiate Guidelines Network，SIGN）〔10〕等，在制定OSAHS指南中，都不同程度反应了这种手术趋势。

悬雍垂腭咽成形术（UPPP）主要针对腭咽区狭窄，传统术式未充分关注保护软腭生理形态及结构，存在引发腭咽关闭不全及腭咽狭窄的风险。韩德民等〔11〕提出腭帆间隙概念，并以此建立了保留悬雍垂、软腭肌肉结构的手术方式，被命名为H-UPPP手术，注重保护软腭、悬雍垂的结构和功能，减少软腭过多切除带来的手术风险及并发症。

软腭松弛引发睡眠时气道反复狭窄或闭锁被认为是OSAHS患者呼吸障碍的主要原因，有文献研究表明，悬雍垂腭咽成形术（UPPP）对于咽壁组织肥厚引起的塌陷性腭咽狭窄效果较差〔12〕。我们注意到，重度OSAHS 患者均存在肥胖问题，肥胖患者既有局部脂肪的堆积，亦有肌肉组织间脂肪组织的增加，研究发现，腭咽组织中脂质浸润是OSAHS 患者的显著特点〔13〕，重度OSAHS 患者，其口咽部肌肉过度疲劳，脂肪浸润以及长期低氧导致肌肉代偿性增生肥大〔14〕，这将加重咽腔的狭窄。H-UPPP 手术着重解决了腭帆间隙堆积的脂肪，但对组织中脂质浸润及肌肉代偿性增生肥大导致的咽腔狭窄关注不够，对重度OSAHS患者来说，这是不可忽视的问题。

近年来，广泛用于医学的低温等离子技术是美国Arthro Car Corp 公司的专利技术，它产生并汇聚的功能使靶组织以分子单位解体，在低温下形成切割和消融的效果，保持了细胞的功能，是微创外科的主要技术之一〔15〕。我们使用EIC5874刀头的切割功能进行H-UPPP手术，避免了电刀、激光等热损伤对黏膜组织的破坏，有利于创面的修复，同时，其止血功能提高了术野的清洁度，缩短了手术时间。利用EIC4855刀头的消融功能，对软腭、悬雍垂及腭咽肌进行消融，可达到对组织中脂质浸润及肌肉代偿性增生肥大的减容，以弥补单纯H-UPPP 手术的不足，避免过多组织黏膜切除带来的并发症。

传统UPPP 手术存在许多严重并发症，如窒息死亡、大出血、腭咽关闭不全或闭锁等。本组60 例患者未出现严重并发症，2 例出血大于200 mL 者，是早期使用等离子刀头不熟练造成，使用熟练后，出血量可控制在50 mL以内。1例高血红蛋白患者术后伤口大量渗血的情况提醒我们，重度OSAHS患者由于长期慢性缺氧，其生理机能已发生改变，应加强围手术期的正压通气治疗（CPA），以避免手术风险。5 例AHI 下降幅度低于50%患者，除体重控制不佳外，可能还存在舌后区阻塞的问题，有待今后进一步探讨。

总之，在严格掌握手术适应症的前提下，低温等离子铺助H-UPPP手术治疗重度OSAHS患者，是一种安全、有效和微创的方法。

〔1〕李彦如，韩德民，叶京英，等.阻塞性睡眠呼吸暂停患者咽腔阻塞的整夜定位及影响因素分析〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（6）：439-442.

〔2〕叶京英.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的外科治疗策略〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41（2）：81-84.

〔3〕中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南（2009）〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（2）：95-96.

〔4〕中华医学会耳鼻咽科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委员会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症（杭州）〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（6）：403-404.

〔5〕韩德民，王军，叶京英，等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（3）：215-218.

〔6〕刘文君，辛璐，袁勇.悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征60 例报告〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12（11）：487-489.

〔7〕叶京英.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的外科治疗策略〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（2）：81-84.

〔8〕National Guideline Clearinghouse. Diagnosis and trealment of obstructive sleep apnea in adults〔DB/OL〕.（2008-10-20）〔2008-12-10〕.http：//www.guideline.gov/.

〔9〕Institute for CIinical Systems Improvement. Health Care guideline：diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea〔DB/OL〕.（2008-7-1）〔2008-12-10〕.http：//www.icsi.org/sleep_apnea/.

〔10〕Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Managemeat of obstructive sleep apnoca/hypopnoea syndrome：A national clinical guideline〔DB/OL〕.（2003-6-30）〔2008-12-10〕.http：//www.signp.ac.uk/pdf/sign73.pdf.

〔11〕Han D，Ye J，Lin Z. Revised uvulop latophaeyngop lasty with uvula preservation and ist clinical study〔J〕. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2005，67：213-219.

〔12〕Sher A E，Schechman K B，Piccirilb J F. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome〔J〕. Sleep，1996，19：156-177.

〔13〕刘蓉蓉，姬长友.患者腭咽组织病理学观察阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征〔J〕. 临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（9）：388-390.

〔14〕李赛楠，杨怀安，姜学钧，等.不同程度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者腭咽肌病理形态的电镜观察〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（8）：638-641.

〔15〕何晓光.耳鼻咽喉头颈外科临床治疗经验及探索〔M〕.昆明：云南科技出版社，2008，103-104.