损伤控制及护理配合在重度颅脑损伤中的应用效果观察

周芳 杨小宁

（解放军第86医院体检中心，安徽当涂243100）

损伤控制外科（Damage control surgery，DCS）是近年来在创伤外科领域提出的一个极具实用价值的理念，该治疗手段不仅能够提高手术成功率，而且还能极大地改善患者生存及生活的质量。在神经外科可用于指导重型颅脑损伤为主的多发伤的救治，这给护理工作提出了新的挑战。我们回顾性分析2010年6月－2014年5月我院收治的198例重度颅脑损伤患者的临床护理资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年6月－2014年5月收治的102例重型颅脑损伤患者为DCS组，受伤至急诊初诊时间为0.5～6h。同时收集2010年6月－2012年5月按照常规方法救治的96例重型颅脑损伤患者作为对照组（非DCS组）。病例纳入标准［2］：（1）脑伤评分：格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分。（2）合并身体多处损伤，其损伤均需外科治疗者。（3）此外，还须满足以下其中1项：酸中毒，pH值＜7.3；体温＜35℃；凝血障碍，凝血酶原时间（PT）＞16s，活化部分凝血激酶时间（APTT）＞50s。（4）大量失血，预计输血超过10U。两组研究对象年龄、性别、损伤类型、合并伤情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组各观察指标的比较 例

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予传统手术治疗及常规护理。

1.2.2 DCS组 采用损伤控制手术治疗。

1.2.2.1 救治方法 快速评估伤情，对于危及患者生命的创伤优先处理，稳定生命体征。移位骨折临时外固定，血气胸行胸腔闭式引流，腹壁开放伤行临时关闭腹腔，深静脉穿刺补液抗休克等处理。对GCS评分3～8分患者常规行颅内压（Intracranial pressure，ICP）监测，采用美国Cadman颅内压监测仪及颅内压传感器，在发际后2cm，中线旁开3cm，用改进后的YL－1型颅内血肿穿刺针进行脑实质内皮层下2～3cm置入传感器或急诊开颅手术中皮层下2～3cm置入传感器，持续监测颅内压。若其他伤情尚平稳，优先处理颅脑损伤，手术尽可能在60min内进行，若紧急而无法进行开颅手术时，先选择YL－1微创穿刺血肿引流，待条件允许时再行开颅手术挽救生命，根据ICP持续监测或CT动态跟踪存在高颅压时，应选择进行标准大骨瓣减压术、硬膜扩大成形术等。

1.2.2.2 围手术期护理干预措施 （1）术前护理：提前对手术室以及常用的晶体液和胶体液进行加温处理；准备好血管活性药物；准备两条以上有效的静脉通道；密切监测患者生命体征，及时发现合并伤。（2）术中护理：密切关注患者生命体征变化，去骨瓣后常有大量出血以及颅内压的迅速下降，可导致生命体征剧烈波动，积极配合麻醉医生做好抢救准备。仔细观察患者伤情，胸，腹，骨盆四肢的合并伤情况。（3）术后护理：记录患者出入量，持续监测生命体征，定时翻身拍背，被动活动四肢，预防褥疮、深静脉血栓的形成。保证患者氧供，必要时行机械通气，积极予以保温、抗休克、补充血容量、纠正凝血功能障碍。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、术中出血量；术后存活率及GOS评分；观察两组患者的体温恢复时间、乳酸清除时间、凝血酶原时间（PT）及部分活化凝血酶原时间（APTT）恢复时间等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以（s）表示，组间比较采用两样本t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组各项观察指标比较 见表1和表2。

表2 两组手术及预后情况比较

表3 两组患者凝血等指标的比较（s） h

表3 两组患者凝血等指标的比较（s） h

恢复时间DCS组 102 7.87±2.45 18.08±4.80 4.62±0.66 7.19±0.77组别 例数 体温恢复时间 乳酸清除时间 PT恢复时间 APTT对照组 96 14.54±3.86 27.56±5.95 13.56±4.21 18.30±6.44 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

Mathieu等［3］提出，在救治危重创伤患者的过程中，早期不进行复杂、完整的手术，而采用快捷、简单的操作，控制伤情的进一步恶化，待患者一般情况好转或稳定后，择期进行完整、合理的再次或分期手术，避免手术创伤对患者的进一步伤害。DCS是严重外科疾病的一种救治理念，对于以重型颅脑损伤为主的多发伤，须明确颅脑损伤的严重程度，准确判断颅脑损伤可能的进展情况，并将颅脑损伤纳入多发伤的整体救治考虑中，优先考虑致命伤，实行控制性、计划性的分期手术是有效的救治方案。

严重创伤患者因组织低灌注，在复苏时输入大量的液体以及血液稀释，常可导致酸中毒、低体温以及凝血功能障碍，构成所谓的“致死三联征”，如不及时纠正和控制活动性出血，伤死率可高达90%［4］。缩短患者的低体温时间，对于抢救成功有重要意义［5］。本研究结果显示：DCS组患者体温恢复时间、乳酸清除时间以及PT、APTT恢复时间较对照组明显缩短，表明采用损伤控制及护理配合能够及时纠正低体温、酸中毒及凝血功能障碍。疗效显著，有利于改善患者预后，舍得临床推广应用。

［1］ Kaafarani HM，Velmahos GC.Damage Control Resuscitation In Trauma［J］.Scand J Surg，2014，103（2）：81－88.

［2］ Smith JW，Garrison RN，Matheson PJ，et al.Direct peritoneal resuscitation accelerates primary abdominal wall closure after damage control surgery［J］.J Am Coll Surg，2010，210（5）：658－667.

［3］ Mathieu L，Bazile F，Barthélémy R，et al.Damage control orthopaedics in the context of battlefield injuries：the use of temporary external fixation on combat trauma soldiers［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2011，97（8）：852－859.

［4］ Waibel BH，Rotondo MF.Damage control for intra－abdominal sepsis［J］.Surg Clin North Am，2012，92（2）：243－257.

［5］ 冯华，李飞，朱刚，等.重视损伤控制理论在重度颅脑损伤患者救治中的应用［J］.中华创伤杂志，2010，26（10）：865－867.