王俊宏教授从气阴两虚辨治儿童注意力缺陷多动症经验

刘应科，王俊宏*，王 珊，朱沁泉

（北京中医药大学东直门医院儿科，北京 100700）

王俊宏教授从气阴两虚辨治儿童注意力缺陷多动症经验

刘应科，王俊宏*，王 珊，朱沁泉

（北京中医药大学东直门医院儿科，北京 100700）

儿童注意力缺陷多动症；气阴两虚；王俊宏；静宁方；太子参；熟地黄

儿童注意力缺陷多动症 (Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)为儿童的一种常见行为障碍性疾病，临床主要以注意缺陷、过度活动、冲动以及学习困难、神经发育障碍或延迟等为主要症状。本病发病率高，国外报道为3%～6%，国内为4.31%～5.81%[1]，且有增高趋势，发病率男性多于女性，美国男童ADHD患病率是女童的4～9倍，我国男童患病率约是女童的3倍[2]。现代医学主要以精神兴奋药物治疗为主，然长期用药疗效有限及不良反应凸显等问题，成为该病的治疗瓶颈。寻求长期、有效、绿色、安全的治疗为该病亟待解决的问题，近年来中医药临床学者在此领域努力探求，有所进展[3-4]。王俊宏教授系北京中医药大学附属东直门医院主任医师、博士研究生导师，学验俱丰，长期致力于儿童ADHD研究，中医学对ADHD未见专门记载，王师认为，据其活动过多、冲动不安、神志涣散等症状，可以归属为“脏躁”、“躁动”证中；据其学习困难、思想不容易集中、神经发育障碍或延迟等症状，可以归为“健忘”、“失聪”证中；据其常有抽动症状，可以归为“肝风”、“瘛疭”范畴。王师临证20多年来接诊该类患儿上千例，积累了丰富的经验，笔者有幸忝列于师门，不揣弊漏，特做总结，希冀对本病的治疗提供可供参考的经验与思路。

1 病因病机

ADHD病因复杂，王师据其临证心得，总结该病总体以阴阳失衡，脏腑失调为主因，以虚为本，以实为标，虚证为主，实证为辅。 “心、肝、脾、肾、肺、脑”为其病位。“阴阳失调，阴虚为主，阴不制阳，阴静不足，阳亢有余；脏腑失调，五脏均及，神伤为主”为病机特点。“虚、风、火、痰、瘀”为主要病理因素。

1.1 本虚为发病基础

小儿之体，有其独特的生理和病理特点。“脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速”为其生理特点；“起病容易，传变迅速；脏气清灵，易趋康复”为其病理特点。正如《温病条辨·解儿难》精辟阐释“脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触”。可知，小儿之五脏六腑虽已初成，但成而不全，全而不壮，脏器薄弱，神气怯弱。正所谓“稚阳未充，稚阴未长”。明代万全论及三有余、三不足，即“肺常不足”、“脾常不足”、“肾常不足”、“心常有余”、“肝常有余”。肺脏娇嫩、卫表不固，容易招致邪气；脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，喂养不当、饮食失调即会出现受纳、腐熟等方面的问题；气血未充，肾气未固，言肾所虚；即便 “心常有余”、“肝常有余”，亦是相对而言，心神怯弱、肝气未盛仍是其本质。据此，该病本为虚，标可为实，虚证多于实证，如此特点为本病多虚证之根源。

阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也（《素问·阴阳应象大论》）。阴阳和谐为万物之本，动静亦不例外。阴静阳动，为其本性，唯有阴阳平和，才能动静有常，正所谓“阴平阳秘，精神乃治”（《素问·生气通天论》），倘使阴阳不和谐，则“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂”（《素问·生气通天论》），发为多动、冲动、注意力不集中等症状，可知阴虚阳亢为其主因。

1.2 病位在脑，涉及五脏

从病症来看，病位在脑，涉及心、肝、脾、肾、肺。脑为“元神之府”，通过心而“任物”，主司人的意识、思维、情志等精神活动。脑健则意识清晰、思维敏捷、语言清晰、情志正常。反之，则异常，诸如注意困难、记忆力减退、学习困难等。ADHD可归属中医“脏躁”证中。脏也者，五脏也，即心、肝、脾、肺、肾。然此处亦为泛指，不拘泥于某一脏，实则与五脏均有关系。《灵枢·本神》云:“心藏脉，脉舍神”、“肝藏血，血舍魂”、“脾藏营，营舍意”、“肺藏气，气舍魂”、“肾藏精，精舍志”，结合五脏在生理、病理上相互联系、相互影响，情志致病相互交织，可知此脏，为“神脏”，或曰“脏神”，病在内脏之神，而不是内脏之形。心为君主之官，为五脏六腑之大主，藏神，心神得养则神志清晰，思维敏捷。若心之气阴不足，神失所养，则神思涣散，精神不专，反应迟钝，健忘。肝为将军之官，藏魄，体阴而用阳，主人体生发之气，肝阴不足，肝阳偏亢则易于发怒，冲动任性，动作粗鲁，兴奋不安。脾为五脏六腑之海，乃至阴之脏，藏意，在志为思。若脾之气阴不足，脾失濡养，则注意力涣散，做事有头无尾。脾气不足易生痰湿，郁而化火，痰火扰心则心神不宁，多动多语。肾藏精，常易虚。精亏虚，则肾之作强、伎巧的生理均不能维持正常，表现为神思涣散，动作笨拙，不能自控，多动或虽不动，但主观感觉坐立不安等。肾常虚，亦可导致水不涵木而肝阳偏亢；肾阴无以制心火，则心肾不交，心火旺于上，而出现多动，烦躁易怒。肺不足，则表虚易感，小儿阴阳稚嫩，易寒易热，感受外邪，入里化热，易由外风引动内风。

1.3 虚、风、火、痰、瘀为主要病理因素

至于病理因素，风可见多动多语，静坐不宁，日夜不知疲倦，性情执拗，冲动任性，自我控制力差，性情急躁、头昏、眩晕等症。时可伴见皱眉眨眼、吸鼻瞬目、张口努嘴、摇头耸肩、四肢颤动等抽动症状。火可见面红目赤，口干唇红，性急易怒，或两颧潮红，五心烦热，夜寐盗汗或躁动不安，口干口苦，便秘溲黄。舌质红，苔白或黄，或苔少光剥，脉数或弦数或细数。痰可见头昏头重，神识涣散，注意力不集中，行为怪异，胸闷不适，泛吐痰涎，或喉如痰梗，咯吐不爽，纳差食少，大便黏腻不畅，苔腻，脉滑，病势缠绵。虚贯穿于始终，此病日久又可致虚、致瘀，外伤亦可致瘀。

可见，此病病因较多，病理因素亦较多，病机复杂，相互交织。然王师统于一体，总结为“阴阳失衡，五脏失调”，如此，可执简驭繁。然，当中内涵丰富，从阴阳角度可以辨析，从五脏角度可以辨析，从虚、瘀、风、火、痰角度亦可以辨析，若是综合交叉更为复杂。为解决这一繁杂问题，王师独辟蹊径，从气血津液角度进行病因统括。气也者，阳也；血、津液者，阴也。气血津液源自后天五谷，经脾胃之脏腑运化腐熟而成，更有先天之精而助，与五脏有着密切关系，五脏常虚，脾多气虚，肺多气虚，肾多气虚，心多阴虚，肝多阴虚，故统括为气阴两虚。

2 辨证论治

王师认为，本病病因、病理、病机复杂，涉及脑及五脏，若以脏腑辨证、病因辨证等辨证方法，繁杂而多样。设若统归于气血津液，采用气血津液辨证，则能简化思路，减少证型。如此，病因清晰，病机明确，证型随之而出，即以气阴两虚为主证，可以兼顾肝肾阴虚、心脾两虚、痰火内扰等兼证。症见:注意力不集中，多动，容易疲劳，面色淡黄，纳食差，大便稀溏，自汗盗汗，手足心热，腰膝酸软，睡眠难以入睡，易醒多梦，夜尿多或遗尿。舌质淡红或红，苔薄或少苔。偏脾气虚者，多见乏力、纳食欠佳、便溏；偏肾气虚者，多见神疲乏力气短、遗尿、腰酸、记忆力欠佳；偏心阴虚者，多见情绪不稳定、虚烦少眠，多梦，胸闷心悸；偏肝阴虚者，多见两胁胀痛、烦闷不舒。

诸般症状中，有主次之分，主证有二:一者多动不宁、冲动不安，具体表现为多言多语，冲动任性，烦躁不安，易怒好哭，易受挫折；一者注意力不集中，表现为学习效率低下，用脑易疲倦，记忆减退，丢三落四，充耳不闻，神思涣散。次证可见:面色无华，自汗，口咽干燥，盗汗，手足心热。尚有兼症:偏脾气虚、偏肾气虚、偏肺气虚、偏心阴虚、偏肝阴虚之症状。一般而言，偏脏气虚者多表现为精神涣散、注意力不集中，偏脏阴虚者多表现为活动过度、冲动任性，自控力差。典型舌脉:舌质淡红少津，苔白或苔少花剥，脉细数或细无力。主症必备，具备次症2项和（或）兼症中2项，或符合典型舌脉者，即可确立气阴两虚证候。

据证立法，治宜益气养阴，调和阴阳，宁神定志。依法施方，选用自拟静宁方加减。静宁方由太子参、熟地黄、枸杞子、五味子、远志、石菖蒲等药物组成。太子参味甘平、微苦，归脾、肺、心经，具有益气健脾，生津润肺之功，重在益气养阴；熟地黄，味甘，微温，归肝、肾两经，具有补血滋阴，益精填髓之功，重在滋阴，二药为伍，意在益气养阴，共为君药。药虽两味，但归属脾、肺、心、肝、肾经，五脏无所不入。且太子参偏补气，熟地黄偏滋阴，一阴一阳，互为调理，相得益彰，共奏补气养阴，调谐阴阳。五味子，味酸甘温，归肺、心、肾经，具有收敛固涩，益气生津，补肾宁心智功用，重在益气生津；枸杞子，性味甘平，归肝肾两经，具有滋补肝肾，益精明目之功用，重在益阴，二者助君益气养阴，共为臣药。远志，味苦辛温，归心、肾、肺经，具有安神益智、交通心肾之功效；石菖蒲味辛苦温，归心、胃二经，具有开窍化痰，醒神益智之功用，二者共具宁神定志之功效，为佐使之药。诸药合用，共奏益气养阴，调理阴阳，宁神定志之功效，使得气血调，阴阳和，从而缓解患儿多言多语，冲动任性，易怒好哭，易倦，记忆减退，神思涣散等诸般症状。全方用药精当，动静结合，主次分明，各司其职，疗效确切，为王师多年临证经验之总结。

3 验案举隅

占某，男，9岁。2010年6月15日初诊。患儿上课注意力困难，小动作较多，不能按时完成作业，上课难以静坐，纳差，面色少华，动易汗出，素易感冒，自觉乏力，挑食偏食，食后易腹胀腹痛，大便黏，日一行，小便正常，夜寐不安，盗汗，多梦易醒。舌淡红少苔，苔薄白腻，脉细数。诊断为注意力缺陷多动症。辨证:气阴两虚。治法:益气健脾、调谐阴阳、宁神定志。处方:自拟静宁方加半夏、陈皮、生山楂、鸡内金、生龙骨等。14剂，日1剂，分2次温服。

服药14剂，患儿家长反映诸症有所改善，上课小动作减少，注意力较前集中，纳食转佳，食后腹胀腹痛明显缓解，自汗盗汗明显好转，大便已转正常。用上方去生龙骨、法半夏、陈皮，续服14剂，诸症明显缓解，成绩有所提高。继予上方续服8周，以巩固疗效。凡治疗12周，诸症缓解明显，家长反映患儿小动作多明显缓解，老师反映上课遵守纪律，听讲认真，成绩明显提高。随访1月，病情未见复发。

[1]中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会神经学组，中华医学会儿科学分会儿童保健学组，等.儿童注意缺陷多动障碍诊疗建议[J].中华儿科杂志，2006，44(10):758-759.

[2]秀 洪，罗学荣，邓西龙，等.儿童注意缺陷多动障碍流行病学调查回顾[J]国际精神病学杂志，2007，34(2):115-119.

[3]朱 健，吴旭东，郁宇宏.浅谈中医药治疗儿童多动症的思路和方法[J].中国实用医药，2013，35(8):221-220.

[4]李 娇，廖永州.中药治疗小儿多动症临床及实验研究进展[J].湖北中医杂志，2013，12(35):74-76.

（本文编辑 贺慧娥）

Experiences from Professor Junhong Wang in Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder from Qi-Yin deficiency

Ying-Ke Liu,Jun-Hong Wang*,Shan Wang,Qin-Quan Zhu
(The Pediatrics Department,Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100700,China)

attention deficit hyperactivity disorder;Qi-Yin deficiency;Junhong Wang;Jingning prescription; Pseudostellaria heterophyla;prepared rehmannia root

R272

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2015.08.013

2014-11-13

国家科技重大专项-重大新药创制:“静宁颗粒”用于治疗小儿注意力缺陷多动障碍（气阴两虚证）的研究与开发（2014ZX09304306-002）。

刘应科，男，主治医师，在读博士研究生，从事儿童肺肝系疾病研究。

*王俊宏，女，医学博士，主任医师，教授，博士研究生生导师，E-mail:jhwang3158＠126.com。