综合护理对重症胰腺炎患者APACHEⅡ评分及肠功能障碍的影响

综合护理对重症胰腺炎患者APACHEⅡ评分及肠功能障碍的影响

张华芳

(四川省内江市第二人民医院 重症医学科, 四川 内江, 641100)

关键词:综合护理; 重症胰腺炎; APACHEⅡ评分; 肠功能障碍

重症胰腺炎是以胰腺弥漫性出血、组织坏死为特征的疾病，起病迅猛、病情凶险、预后极差，可能与胰腺自身防御功能减退有关。胆道疾病、暴饮暴食、大量饮酒等都是重症胰腺炎的诱发因素，在中国70%～80% 的SAP是由胆道结石和饮食不规律所导致[1]。以往临床上对重症胰腺炎主张早期采用手术治疗，但手术可加重胰腺组织坏死和内环境紊乱，术后死亡率较高。近年来，大部分重症胰腺炎患者采用保守治疗方法，成功率可达到90%，但仍有10%的患者死亡。有效的护理对于提高患者的治疗效果、减少并发症、改善预后具有积极意义。本研究选取2013年9月—2014年3月实施综合性护理患者30例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

60例重症胰腺炎患者，纳入标准: ① 符合相关诊断标准[2]; ② 有典型的临床症状，并经B超、CT检查确诊; ③ 均签署知情同意书; ④ 小学及以上文化水平，无智力障碍，认知能力正常; ⑤ 能独立或在家属的帮助下配合护理; ⑥ 急性生理和慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ评分)≥8分。排除标准: ① 无法合作，精神病患者; ② 合并有其他器官严重疾病; ③ 胰腺或壶腹部肿瘤、胰腺出血坏死; ④ 其他急腹症。将该组患者采用随机数字表法的分为观察组(n=30)和对照组(n=25)。观察组中男17例，女13例，年龄21～78岁，平均(52.5±12.5)岁。病因：胆源性疾病15例，酗酒或饮食不当12 例，其他原因3例，发病时间24～48 h, 平均(35.8±11.2) h。发病疾病：胰头12例，胰尾10例，整个胰腺8例。对照组中男16例，女14例，年龄20～75岁，平均(52.8±13.2)岁。病因：胆源性疾病16例，酗酒或饮食不当11例，其他原因3例，发病时间21～46 h，平均(36.2±12.5) h。发病疾病：胰头11例，胰尾9例，整个胰腺10例。2组在年龄、性别、病情、临床症状、发病部位等方面无显著差异(P>0.05)。

1.2方法

2组患者入院均经严格的病史询问和体格、实验室及辅助检查等，治疗方法相同，对照组采用常规护理，包括严密监测生命体征、吸氧、胃肠外营养、引流管的护理、执行医嘱等护理措施。观察组为了加快患者的恢复，在对照组的基础上采用综合护理，具体内容为: ① 加强病情观察。责任护士对所负责的患者全程护理，除了严密观察患者的脉搏、体温、血压、呼吸等基本生命体征以外，遵循早预防、早发现、早治疗的原则，夜间休息期间加强巡视，重点注意腹痛、呕吐、腹胀、恶心等症状，重视患者的主诉，记录腹部疼痛的部位、 性质、时间以及呕吐物和排泄物的形状，听诊肠鸣音，观察患者有无腹肌紧张、反跳痛、压痛，肛门有无排气、排便，密切观察患者的腹压，一般在0～20 cmH2O, 发现异常及时报告给医生。预防性使用抑酸药物，以减少应激性溃疡的发生[3]; ② 早期胃肠营养支持。适当禁食后，视患者的情况早期进行胃肠道营养，补充谷氨酰胺、精氨酸等免疫条理性营养物质，维持肠道正常的杀菌功能。输注时遵循胃肠营养液输入的原则，控制好营养液的温度，采用输液泵控制输注速度。定时清洁灌肠，灌肠液选取中药清胰汤，方剂包括生大黄、芒硝、枳实、柴胡、厚朴等，每次取800 mL, 灌注后保留1 h引出，以杀菌、消炎、消肿、改善局部微循环; ③ 促进肠道运动。对患者的腹部进行按摩，以脐部为中心，顺时针做环形按摩，力度由轻到重，然后由重到轻。清醒患者指导其做深呼吸挤压腹部，刺激肠道，加快肠道蠕动。另外可点按、揉动患者的足三里和合谷穴，要求取穴正确，手法由轻到重，指压时应朝小指方向用力，以刺激肠道。此外，还可按摩患者的足底反射区，取足底部与胃肠相关、肾、输尿管、膀胱相关的反射区，手法采用屈食指点、按法为主，并配合推、摩、掐、括等法，加快肠道蠕动[4]; ④ 心理控制与干预。患者清醒后对患者介绍发病过程以及住院环境，讲解各种管道的作用、置管的必要性。通过经验、情感交流，给予患者心理支持，多与患者进行交流，鼓励患者表达自己的情绪，吐字不清的患者采用画板、图片或者睁眼、闭眼等非语言沟通方式。为患者准备简单的沟通卡片和纸笔，如喝水、排便等日常生活需求图片，教会患者简单的手势表达自身感受，减轻心理压力。同时让家属和朋友多给予患者安慰鼓励，提高社会支持感，满足患者爱与归属的需要。患者病情稳定后，对其进行重症胰腺炎的疾病知识、自我保健和自我护理知识的讲解，帮助患者建立良好的遵医行为。

1.3观察指标及评价标准

① APACHEⅡ评分：采用急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ评分)系统进行评价，共包括慢性健康状况、年龄、急性生理评分3个方面，总分0～71分，评分越低表明患者的生存状态越好，死亡率越低，比较2组护理第1、7天的APACHEⅡ评分; ② 胃肠功能障碍：采用腹胀时间、腹痛时间、恢复自主排便时间以及恶心、呕吐的发生率来评价; ③ 预后情况：比较2组患者的并发症(多器官功能障碍，胰腺坏死，胰腺囊肿，感染等)、治愈率及住院时间; ④ 死亡率; ⑤ 生活质量：出院前1 d采用中文版生活质量评价量表(SF-36)对患者住院期间的生活质量进行评价，内容包括总体健康、躯体角色、躯体功能、躯体疼痛、情感角色、社交功能、心理健康以及生命力等8个项目36个问题。每个项目含2～10个问题共36题。每个方面的满分为100分，评分越高生活质量越高。

2结果

2组患者护理第1天时的APACHEⅡ评分无显著差异(P>0.05)。观察组护理后第7天的APACHEⅡ评分低于对照组，腹胀时间、腹痛时间、恢复自主排便时间、住院时间短于对照组，恶心呕吐率低于对照组，治愈率高于对照组，并发症、死亡率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组出院前在躯体疼痛、总体健康、生命活力等方面的生活质量高于对照组，有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1　2组患者APACHEⅡ评分及胃肠功能比较

与对照组比较，*P<0.05。

表2　2组患者生活质量比较

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

重症胰腺炎是临床常见急腹症，是指胰腺内的胰酶被激活后引发的胰腺组织自身消化的炎症，具有发病急、病情进展快的特点。重症胰腺炎下机体受到胰腺微循环障碍的影响、炎性介质和细胞因子的侵袭，可发生休克和多器官功能衰竭死亡[5]。近年来，随着人们生活方式和饮食结构的变化，重症胰腺炎的发病率有升高的趋势。临床上对该疾病的治疗方式多采用保守治疗的方式，但在治疗过程中患者容易出现多种多器官功能障碍，导致患者死亡。有研究[5]认为，预防肠功能障碍是有效防止重症胰腺炎多器官功能障碍的关键。这一方面是由于重症胰腺炎时的缺血再灌注损伤和各种损伤导致的炎性介质释放，损害了肠黏膜的屏障功能，诱发肠道菌群以及内毒素、各种代谢产物的失衡和移位，形成肠源性细菌、内毒素血症[6]。另一方面是由于重症胰腺炎累及肠道时，改变了肠道中菌群的定位和数量，导致菌

群功能失调，导致多器官功能障碍的发生。

对重症胰腺炎患者实施有效的护理措施十分重要。鉴于肠功能障碍在该疾病进展中的重要作用，对患者的进行早期肠功能障碍的干预，已经成为当前护理的迫切任务，显得尤为重要。有研究[7]显示，在重症胰腺炎的护理过程中，采取综合护理干预，能够及时发现并发症，提高治疗效果，降低患者的病死率。本研究以循证医学为指导原则，以减少重症胰腺炎的肠功能障碍、促进患者的康复为目的，采用多种护理手段为患者提供更全面、系统、更为优化的临床护理服务。通过加强病情观察、早期胃肠营养支持、促进肠道运动、心理控制与干预等综合措施的应用，结果显示观察组患者的胃肠功能恢复、治疗效果好于对照组，住院期间的生活质量也高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。朱丽娟认为早期行肠内营养支持非常重要，能够有效改善急性重症胰腺炎患者的预后情况，提高治疗效果。

本研究在胃肠减压、禁食后，考虑患者的实际情况，采用早期营养支持，有效补充肠外营养支持的不足，保护机体肠黏膜的功能，避免细菌播散，降低肠源性感染。肠内营养还能增加胃肠激素和免疫球蛋白的分泌，促进胃肠蠕动，改善患者的胃肠功能、营养状况和免疫功能[8]。同时，还采取早期大黄、芒硝、枳实、柴胡等中药进行灌肠，利用中药的有效药物成分缓解重症胰腺炎患者的腹痛、腹胀等临床症状，起到活血化瘀、软坚散结、清热化湿等作用[9]。此外，在促进胃肠道的蠕动中，采用按摩的手法，运用物理性的刺激手段，加快胃肠蠕动，点按足三里和合谷，有和胃通腑、消积化滞、调理气血之功，足底按摩可有效刺激足部胃、肠反射区，对机体的脏腑功能进行调节，促进脏腑的生理功能恢复，减少胃肠功能紊乱[10]。以上措施均有效改善了患者的生理状态，减少了肠功能障碍的发生。心理控制与干预对于减轻疾病带给患者的心理压力，帮助患者树立起战胜疾病的信心，获得自我护理的保健知识具有重要意义。这在某种程度上也利于患者的机体康复。

参考文献

[1]黄海敏. 循证护理在急性重症胰腺炎护理中的应用效果观察[J]. 全科护理, 2010, 8(18): 1602.

[2]中华医学会消化病分会胰腺病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案) [J]. 中华消化杂志, 2004, 24(3): 190.

[3]戢丽华. 循证护理在持续缓慢低效血液透析治疗重症胰腺炎中的应用[J]. 世界最新医学信息文摘: 电子版, 2012, 12(12): 11.

[4]叶雪华, 杨玉英. 联合中医护理技术在重症胰腺炎中应用的效果评价[J]. 浙江临床医学, 2014, 16(5): 932.

[5]张琼飞, 刘华. 护理干预对急性胰腺炎内科保守治疗效果的影响[J]. 中国基层医药, 2012, 19(11) : 1755.

[6]梁秋娟. 全胃肠外静脉营养治疗重症急性胰腺炎的护理[J]. 河南科技大学学报: 医学版, 2013, 31(4): 317.

[7]王爱华. 综合护理干预对重症胰腺炎的影响分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2013, 22(15): 1695.

[8]李颖, 孙雪梅, 陆霞. 集束化护理在重症胰腺炎肠功能障碍中的应用[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(3): 250.

[9]杨胜, 张冬惠, 金晓烨. 生大黄并微生态制剂对MODS患者胃肠功能障碍的影响[J]. 东南大学学报:医学版, 2011, 30(4): 558.

[10]黄小琴. 温水足浴配合足底按摩对重症胰腺炎患者肠蠕动恢复的影响[J]. 护理学报, 2014, 21(12): 63.

收稿日期:2015-03-16

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)20-128-02

DOI:10.7619/jcmp.201520043