多频生物电阻抗法在腹膜透析患者透析充分性评估中的价值＊

梁勇 黄恒洁 许文炎 何国容 谢丹 梁品全 宋之鹏

（广西医科大学第八附属医院肾内科，广西贵港537100）

生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）是近年来发展起来的一种人体成分检测技术，可无创、快速获得人体成分的多项指标，协助判断透析患者的透析充分性和营养状态。本文拟采用多频节段生物电阻抗分析法（SMBIA）检测腹膜透析（PD）患者人体成分及分布情况，探讨其在评估透析充分性中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在本院肾内科接受腹膜透析治疗的尿毒症患者60例。其中男38例，女22例，平均年龄（55.8±12.6）岁，透析时间5月～5年。所有患者均使用Baxter公司生产的乳酸盐透析液，葡萄糖浓度为1.5%、2.5%、4.25%，每日交换的透析液6～8 L，透析时间3个月以上，临床状态稳定。按照中国成人体质指数分类的推荐意见［1］分为三组：低体重组（BMI＜18.5 kg／m2）17例，体重正常组（BMI 18.5 kg／m2～23.9kg／m2）25例，超重肥胖组（BMI＞24 kg／m2）18例。三组患者的年龄、性别、肌酐、尿素等指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。原发病为慢性肾小球肾炎的37例，糖尿病8例，高血压肾病7例，梗阻性肾病6例，乙肝病毒相关性肾炎1例，系统性红斑狼疮1例。所有患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 同一操作者使用Biospace InBody S10人体成分分析仪测量在不同频率下（l k Hz、5 k Hz、50 k Hz、250 k Hz、500 k Hz、1000 k Hz）的人体成分。所有患者着单衣，测量前维持卧位15分钟，空腹、排空小便、无腹透液留腹。测定时均采用接触式电极，双臂置于躯干两侧，外展15度，双腿分开与肩同宽。双手电极接于两手大拇指与中指，双足电极接于两足踝，共4极8点。测量指标包括：细胞内水分（intracellular water，ICW），细胞外水分（extracellular wa－ter，ECW），身体总水分（total body water，TBW），脂肪组织（fat mass，FM）、去脂体重（（fat－free mass，FFM），体质指数（Body Mass Index，BMI）。

1.3 Kt／V计算 收集患者24小时尿液、24小时透析液排出量，测定尿液、腹透液的尿素，同时空腹抽血测定血尿素，Kt／V＝（残肾Kt＋腹膜Kt）×7／V，计算结果以实际体表面积除以1.73来矫正［2］。

1.4 统计学处理 采用Microsoft Excel 2003进行统计分析。计量资料以均数（±s）表示，组间比较采用t检验；Kt／V与人体组成各指标采用直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人体成分的变化 超重肥胖组的人体成分各项指标BMI、TBW、ECW、ICW、FM、FFM均明显高于体重正常组（P＜0.05或P＜0.01），低体重组人体成分各项指标均明显低于体重正常组（P＜0.05或P＜0.01），见表1。

表1 60例患者人体指数组成分析（±s）Table 1 The results of body composition

表1 60例患者人体指数组成分析（±s）Table 1 The results of body composition

注：与体重正常组比较，①P＜0.05，②P＜0.001

组别 n BMI（kg／m2） TBW（kg） ECW（kg） ICW（kg） FM（kg） FFM（kg）低体重组 17 17.2±3.2② 28.8±5.3① 12.6±2.9① 14.5±3.2① 6.8±1.2① 35.8±5.2②体重正常组 25 21.6±4.2 33.3±7.6 15.1±4.2 17.5±5.7 11.6±3.8 41.1±6.7超重肥胖组 18 26.3±4.6② 38.5±8.3① 18.8±5.9① 21.8±8.2① 17.8±5.7② 48.0±8.7①

2.2 Kt／V与人体成分的相关性 直线相关分析结果显示，Kt／V与TBW、ECW、ECW与TBW的比值（ECW／TBW）、ECW与ICW的比值（ECW／ICW）均呈负相关（P＜0.01），相关系数r分别为－0.526、－0.556、－0.656、－0.356，与ICW、FFM、ICW与TBW的比值（ICW／TBW）均无相关关系（P＞0.05）。相关系数r分别为－0.156、－0.236、－0.288。超重肥胖组的Kt／V为1.42±0.25，明显低于体重正常组的（1.69±0.46）（P＜0.05），低体重组Kt／V为（1.62±0.31），与体重正常组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

容量状态的判断是PD治疗中的关键问题，目前尚未有公认的客观测量容量超负荷的指标。判定容量状态的方法有临床评估法、放射学评估法、超声评估法、血浆标志物测定法、同位素测定法、持续血容量监测法等。临床评估法最常用，主要靠经验判断，虽简便易行，但可靠性差，只有组织间隙液体增加大于正常值的30%临床才能观察到。同位素测定法结果准确，被用作检验其他方法可信度的金指标，但测定技术复杂、费用昂贵、耗时长，重复性差，仅用于实验研究而不适于临床常规应用。其它方法因各自的局限性，亦难以在临床推广。

近年来，BIA因其非侵入性、操作简单、价廉、重复性好等优点，在评估透析患者容量状态方面受到国内外学者的关注。BIA是一种利用生物组织与器官的电特性及其变化规律提取与人体生理、病理状况相关的生物医学信息的检测技术。BIA根据人体不同成分的导电性差异而测定不同组织含量，其原理是：由于细胞膜的电容作用，低频电流不能穿过细胞膜，只能通过细胞外液传导，此时测出的是ECW的阻抗值；而高频电流能穿透细胞膜，通过细胞内、外液传导，反映TBW的电阻抗，根据公式容量换算可得出TBW和ECV容量，细胞内液量通过计算得出（ICW＝TBW－ECW）。目前认为，无论单频、多频、节段生物电阻抗都具有一定的临床应用价值，但节段生物电阻抗法，将人体简化为相互连接的5个圆柱体（双上肢、双下肢和躯干），以肢体的容量状况替代全身，与传统的整个身体电阻抗相比，提高了准确度［3～5］。

容量控制和溶质清除是评估透析充分性的重要指标，容量超负荷在PD病人中普遍存在，而且比血液透析更严重。研究表明，决定PD患者预后的可能不是毒素清除不充分，更主要的可能是水平衡紊乱［6］。长期容量超负荷易致高血压、左心室肥厚，增加患者并发心脑血管疾病的风险，因此，准确地评估PD患者的容量状态，将患者的体重控制在正常容量状态，对提高透析效果、防止并发症至关重要。对TBW的评估方法不同，得到的结果可能有明显差异［7～9］。目前临床大多使用Watson公式［10］来评估患者的体内TBW及由此计算PD患者的Kt／V，V为尿素分布容积，临床上一般认为V等于体内总水量［11］，由于Watson公式是从正常容量的人群中得出，有研究显示，人体组成、容量状况、人种不同对按Watson公式所计算得出的TBW 有影响［12～14］，这些影响可能导致按Watson公式计算得出的TBW与体内实际的TBW有明显差别，从而过高或过低评估Kt／V。多项研究均表明，BIA测定的体液容量与“金标准”同位素法测定值具有高度相关性［7、15～17］，说明BIA测定的结果是准确可靠的。此外，BIA还可以区分ECW和ICW，确定液体在细胞内外的分布，而且不受人体脂肪、营养状况的影响。国内外越来越多的学者将BIA测得的TBW用于Kt／V的计算［2、12］。本组资料的相关分析显示，Kt／V与TBW、ECW、ECW／TBW、ECW／ICW均呈负相关，与ICW、FFM均无关，说明容量负荷状态对溶质的清除率有影响。因此通过BIA对人体成分各项指标的测量，可间接评估Kt／V。

营养状态也是评价腹膜透析充分性的重要指标。在临床营养评估中，BMI是国内外公认的评估营养状态非常有价值的指标，但BMI只单纯考虑体重和身高的因素，不能区分瘦体重、脂肪和水分等。本组病例超重和肥胖者占30%（18／60），BIA提示体重增加除了FM增多外，TBW和FFM亦增多。由于超重和肥胖可能是FM过多，也可能是FFM多而FM并不多，后者不是肥胖而可能是肌肉发达的表现，用BMI评估却在超重或肥胖范围，有可能会错误地估计脂肪的含量，得出错误的结论。同样，BMI也不能判断营养不良患者是体脂过少还是骨骼肌消耗。有学者研究发现，PD患者当细胞内外液发生变化时，其营养状况也随之发生变化，随着ECW／ICW的降低，患者的营养状况好转，相反，随着ECW／ICW增高，患者的营养状况恶化，ECW／ICW可以较早的反映出机体营养状况的及代谢的变化［18］，我们的研究提示，ECW／ICW还与Kt／V有关呈负相关关系，因此把BMI与BIA结合综合评价能更准确判断人体成分组成及营养状态，为透析充分性的评估及营养治疗方案的调整提供依据。本研究将60例PD患者按BMI分为低体重组、体重正常组、超重和肥胖组，比较相互之间的人体成分，结果显示超重肥胖组患者的人体成分各指标均明显高于体重正常组，低体重组的人体成分各指标均明显低于体重正常组，说明不同BMI的PD患者的人体成分存在显著差异。本研究还提示，超重和肥胖组患者除FM增多外，TBW和FFM也增多，Kt／V明显降低，这是因为FM所含的水分较少，FFM所含的水分较多，TBW增多可以稀释血液，导致血液中相应溶质的浓度降低，从而降低透析中溶质的弥散浓度梯度而减少溶质的清除［8］。上述结果说明超重和肥胖影响腹膜透析的充分性，与文献报道一致［9、19］。因此对于PD患者，在重视改善病人的营养状况的同时应避免脂肪过多积聚。

4 结论

BIA检测的多项指标与PD患者的营养状态和Kt／V具有良好的相关性，在一定程度上可以反映患者的透析充分性，临床上可以通过BIA对患者的透析充分性作出间接判断，为调整透析方案提供参考，有一定的临床应用价值，值得进一步研究。

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