彩色多普勒超声在经皮高位连续环形缝扎大隐静脉手术中的应用

王建军 王德安 杨奋有 宇轲 裴晓东 袁克芳

（中国石油天然气总公司中心医院1.心血管外科；2.超声科，河北廊坊065000）

彩色多普勒超声在下肢静脉曲张的诊断中已成 为“金标准”［1］，临床下肢静脉曲张患者的微创手术更是借助彩色多普勒超声作为术中指导［2～4］。我们于2011年3月～2012年3月应用自行设计制造的带有单股可吸收缝线双尖缝合针（双尖缝合针）经皮高位连续环形缝扎治疗大隐静脉曲张30例，术前、术中、术后分别用彩色多普勒超声作筛选诊断、监测指导和随访复查，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组选择单纯性大隐静脉曲张30例，男13例，女17例，年龄28～60岁，平均年龄40.5岁，病程最短1年，最长30年，平均14年。单左下肢11例，单右下肢7例，双下肢12例，共42条下肢。患者有不同程度的活动后酸胀乏力感，全部患者大隐静脉瓣膜功能试验（Brodie－Trendelenburg）为阳性，深静脉通畅试验（Perthes）为阴性；根据CEAP分类，均为C2～C5期的患者。常规彩超检查髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉、胫前静脉、大隐静脉、小隐静脉，观察血管内径、回声、管壁结构、瓣膜形态、血流充盈情况等，并进行Valsalva及小腿挤压试验，测定股浅静脉瓣膜持续返流时间＜1秒，测定大隐静脉瓣膜持续返流时间＞1秒［5］，筛选确诊为单纯性大隐静脉曲张30例。

1.2 方法

1.2.1 仪器与器材 ①GE公司VIVID3彩色多普勒超声诊断仪，电子线阵探头频率7.5～12MHz，取样容积2mm，声束与血流夹角≤60°，最低流速调至6cm／s，以增加低速血流敏感性。具有二维、脉冲多普勒、彩色血流显像等各种功能。②外科手术用的自行设计的带有单股可吸收缝线的双尖缝合针。

1.2.2 检查及手术方法 ①术前彩超检查：术前在腹股沟韧带处用二维及彩色血流显像找到股总静脉、大隐静脉及隐股静脉连接部并用记号笔在体表投影作标记，测量隐股静脉连接部上下各约1cm处股总静脉体表距离并作标记；从隐股静连接部开始沿大隐静脉主干走行扫查至内踝，并用记号笔在皮肤按其走行作全程标记；对下肢曲张静脉团块进行二维超声扫查寻找粗大的深浅静脉交通支，在多普勒彩色血流图下行击发试验确认交通静脉功能不全并用记号笔标记交通静脉出深筋膜处在皮肤上的投影，特别是要注意在Cockett’sⅠ、Cockett’sⅡ、Cockett’sⅢ、Boyd’s、Dodd’s、Hunterian’s这些交通支可能出现的部位进行二维超声扫查寻找粗大的功能不全的深浅静脉交通支，在多普勒彩色血流图下行击发试验确认交通静脉功能不全［6］并用记号笔标记交通静脉出深筋膜处的体表投影。②手术过程：对患者进行连续硬膜外麻醉后取仰卧位，根据超声定位标记，选择要缝扎的大隐静脉入股静脉处上外侧1cm处为起始点（见图1）。进针深度较股总静脉距皮肤的距离减少0.5cm，越过要缝扎静脉的深面，在距大隐静脉内侧约1cm皮肤出针，缓慢出针并确认组织内的另一针尖已越过要缝扎静脉的深面，保留另一针尖在组织内约0.5cm后反向自要缝扎静脉的浅面回缝到此切口，保留缝线位于大隐静脉左侧皮肤切口外面，缓慢出针并确认组织内的针尖已越过要缝扎静脉的浅面，保留针尖在组织内约0.5cm后反向自大隐静脉深面回缝到大隐静脉内侧皮肤第一个针孔下约0.5cm处出针，缓慢出针并确认组织内的针尖已越过要缝扎静脉的深面，保留针尖在组织内约0.5cm后反向自要缝扎静脉的浅面回缝，在要缝扎静脉外侧皮肤切口下约0.5cm出针，并于要缝扎静脉外侧皮肤上每个针眼处保留缝线，如此反复依次在皮下环形缝扎10次左右达皮肤皱折下约2～3cm，每隔一针试收紧缝线并用橡皮蚊式钳钳夹缝线于皮肤外固定，行彩超检查确认股总静脉无狭窄、大隐静脉闭塞且其腔内无血流（见图2）后去掉橡皮蚊式钳再次彻底收紧缝线，在切口处打结，剪掉多余的缝线，线结回缩到切口内。继续沿要缝扎静脉行皮下环行缝扎，间隔改为1cm左右，快要到膝关节时，切开皮肤2mm，将线结埋藏到切口内。对于膝关节下的大隐静脉主干及其它曲张的属支均采用如此方法缝扎。对迂曲成团的静脉同样采取经皮连续环形缝扎，根据事先彩超的定位，对粗大的深浅静脉交通支进行皮下缝扎，但走行为“N”字形，以1cm左右的间隔在团块范围来回走行直至团块完全被覆盖，不像处理主干那样沿静脉走行缝扎。术后腹股沟处术后加压包扎6小时，常规穿阶梯压力弹力袜并持续到术后6个月，术第3天复查及查看针孔及手术区域的皮肤及皮下无明显异常即可出院。

2 结果

42条肢体均一次手术成功，1例患者术中腹股沟区针眼出现鲜红色血液，手术区域出现进行性增大的肿块，行二维彩超检查见隐股静脉连接部下缘处有一低密度回声阴影，彩色血流显像无血流信号，与股动脉无关联，考虑为小动脉被缝出血形成的血肿，局部压迫10分钟后肿块停止增大，术后局部加压包扎6小时，拆除加压包扎后患者局部仅有轻微的皮下瘀斑，但无继续扩大。1例术后次日活动行走后，患者自觉有组织内缝线松动感，查彩超二维平面示大隐静脉内径恢复正常，缝线压迫的组织及血管恢复原形并伴血液流动，确认血管再通，考虑为线结松动所致，进行再次缝扎后痊愈。所有患者术后3天复查超声示隐股静脉连接部完全闭塞伴有周围组织纹理走行勒扎变形，CDFI示内无血流；余下大隐静脉呈节段性闭塞并伴有周围组织纹理走行勒扎变形，大隐静脉内偶有少量血液但不流动；功能不全的交通静脉在皮下闭塞。术后2月、6月复查彩色多普勒超声示大隐静脉内无血流闭塞，其周围组织纹理走行也恢复正常，见图3。

图1 手术区域选择缝扎的大隐静脉Figure 1 operation region

图2 彩色多谱勒超声确认股总静脉通畅及大隐静脉闭塞Figure 2 confirm the femoral vein patency and occlusion of saphenous veins

图3 彩色多谱勒超声复查术后6个月时缝扎的大隐静脉恢复正常Figure 3 6 months after operation，normal and ligation of great saphenous vein

3 讨论

经皮连续环形缝扎术是Straith［7］天才地利用纯脆的外科技巧设计的一种大隐静脉曲张手术治疗方法，在保证疗效及安全的前提下达到了微创和美容的目的。陈国锐［8］等最早在国内引入并开展应用。王建军［9］等针对这种术式操作烦琐、耗时长、术后巨痛等缺点利用自己所设计的带单股可吸收缝线的双尖缝合针对这一术式进行了完善，取得了良好的治疗效果。但大隐静脉的隐股连接部仍需切开高位结扎，不可避免地存在了皮肤切口疤痕、传统手术创伤及切口所带来的并发症，所以这对大隐静脉曲张手术而言也只能算是部分微创。不进行高位结扎是大隐静脉曲张复发的原因之一［10］。受到彩色多普勒在大隐静脉射频闭合术［3］中的监测指导作用的启发，结合大隐静脉在腹股沟处的特有的解剖，我们设计了这一完全微创美容的手术方法，在高位对大隐静脉进行皮下的连续环形缝扎相当于开刀的高位结扎。影像技术的高速发展是各种微创手术的基础，不用一一枚举，虽然超声所获得的图像远不如活体解剖那样鲜活细致，但是辅以多普勒血流图后所获得的信息对于隐股静脉连接部经皮连续环形缝扎手术的所需来讲已经是足够，也就是说超声影像下的要素解剖完全可以为手术入路及手术范围提供指导。根据我们的手术方案的设计及经验体会，彩色多普勒超声在这一手术中所起的主要作用体现在以下几个方面：①门诊对双侧下肢浅深静脉及髂静脉进行二维图像扫描、多普勒血流图及频普检查确认为单纯性大隐静脉曲张，并排除下肢深静脉血栓、先天性或后天性动静脉瘘、Cockett’s综合征、下腔型布加氏综合征、深静脉功能不全、静脉曲张性骨肥大血管痣，这在其它的大隐静脉曲张手术也已成为常规。②利用二维图像辅以多普勒血流图对大隐静脉全长进行体表定位。③利用二维图像辅以多普勒血流图对隐股静脉连接部上下1厘米的股静脉进行体表投影定位及体表距离测量。④交通静脉瓣膜的损坏往往同时伴有深筋膜下静脉的曲张增宽，沿其走行对曲张团块处的深浅交通静脉功能及其走行判定，精确定位其穿出深筋膜的体表投影位置。⑤术中应用二维图像结合血流图对股总静脉的管径、形态及血流速度进行测量并与术前的数值进行对比确认缝线未造成狭窄；术中应用二维图像结合血流图对大隐静脉全长包括隐股静脉连接部的管径、形态及血流速度进行测量可以看到大隐静脉节段性的闭塞，其内血液明显减少且无流动，大隐静脉周围组织在超声图像显示由于缝线的勒扎变形。⑥术后2月、6月各进行一次超声复查，确认大部分大隐静脉的管状结构已消失闭塞成一条索状的略强回声信号，有时在部分未闭塞的大隐静脉内有极少量的血流，但己不流动，由于缝线勒扎变形的大隐静脉周围的皮下组织也恢复正常。

4 结论

彩色多普勒超声引导下应用双尖缝合针经皮高位连续缝扎大隐静脉手术方式安全、有效、微创、美容。应用彩色多普勒超声对单纯性大隐静脉曲张的术前诊断可作为常规要求，可对手术部位精准定位、实时监测和术后定期复查评价。

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［10］ 曾伟，张义峰，刘洋，等.下肢静脉曲张术后复发的原因分析及个体化手术处理［J］.西部医学，2013，25（10）：1492－1493.