青少年与中老年急性脑血管疾病患者医院获得性肺炎的临床特征比较＊

冯社军 王慧娟 李军涛 武艳强

（邯郸市中心医院，河北邯郸056001）

急性脑血管疾病（acute cerebrovascular disease）是神经内科最常见的疾病，以致死率和致残率高为特点［1～3］。中老年患者主要以高血压导致的出血性脑卒中和心房颤动等导致的血栓栓塞引起的缺血性脑卒中为主；而青少年患者急性脑血管疾病主要以血管畸形和发育障碍相关的蛛网膜下腔出血更为常见［1～5］。急性脑血管疾病可导致多种并发症的出现，其中医院获得性肺炎（hospital－required pneumonia，HAP）是急性脑血管疾病最常见的并发症之一，也是导致急性脑血管疾病患者死亡和延长住院天数的最重要因素［6，7］。由于青少年患者和老年患者生理状态、基础疾病和发病原因等的差异，可能使急性脑血管疾病相关的HAP临床特征和病原体等出现区别。本文分析青少年和中老年急性脑血管疾病患者HAP临床特征和病原体的差异，为急性脑血管疾病相关的HAP预防和治疗策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006年2月～2014年2月在我院神经内科入住的急性脑血管疾病患者2237例，其中≤30岁患者597例，＞30岁患者1640例，均符合1996年第四全国脑血管病学术会议修订的诊断标准［1］，并经头颅CT和／或MRI证实，均首次发病或以往有卒中史但症状恢复后再发脑卒中。其中经临床症状、影像学和临床检验并明确病原体的HAP患者1569例，男958例，女611例；年龄15～89岁，平均（64.23± 48.04）岁。以30岁为界将患者分为青少年组和中老年组。其中青少年组209例，中老年组1360例。

1.2 研究方法 ①临床资料分析：采用回顾性调查方式对入选患者的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病史、住院天数和机械通气情况等进行记录和分析。②痰标本收集和处理：留取患者晨间第一口痰，有假牙者取出假牙后获取标本，避免取唾液或鼻腔分泌物。痰液存储于无菌、干燥和无渗漏的广口痰杯中，若患者不能咳出使用生理盐水4ml雾化后再获取标本，痰量至少1ml。行机械通气的患者使用闭合吸痰器获取痰液标本。所有标本均在获取1小时内送检。③痰培养及分析方法：使用痰液脓性部分涂片检测。低倍镜下白细胞＞25个且鳞状上皮细胞＜10个或二者比例＜1∶2.5的痰液样本视为合格样本。采用Vitek自动化细菌鉴定及药敏分析系统（法国生物梅里埃公司）对菌落进行鉴定分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0版软件包进行统计学处理，数据比较采用独立样本t检验、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在2237例急性脑血管疾病患者中明确诊断为医院获得性肺炎（HAP）患者1569例，发病率为70.1%，其中男性患者占61.1%（958例），女性为38.9%（611例）。青少年组209例HAP占总发病的13.3%；中老年组1360例HAP占总发病的86.7%。中老年组患者男性比例、吸烟率、饮酒率、住院天数和机械通气率均明显高于青少年组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。中老年组患者既往慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、原发性高血压和心房颤动的基础疾病率明显高于青少年组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较［n（×10－2］Table 1 Comparison of the general factors between the 2 groups

2.2 痰细菌培养结果 青少年组患者革兰阳性菌（65.5%）稍多于革兰阴性菌（41.6%）；而中老年组革兰阴性菌（74.7%）明显多于革兰阳性菌（24.3%）。见表2。

表2 两组患者痰培养结果分析［n（×10－2）］Table 2 The results of sputum culture

3 讨论

急性脑血管疾病（acute cerebrovascular disease）是指一类由多种原因如脑实质血管破裂、脑血栓形成和血栓栓塞等多种原因导致的急骤起病的脑部血流循环障碍，大体上可分为出血性和梗塞性两大类［1～3，8］。流行病学调查研究发现随着我国人口老龄化的加剧，原发性高血压、动脉粥样硬化和心房颤动等慢性疾病的发病人数也持续上升，最终导致脑卒中（stroke）的发病率持续增高，据流行病学研究发现中国脑卒中发病率约为212.6／10万每年，城市死亡人口20%源于脑血管疾病［1～5］。另一方面，颅内血管发育异常和畸形相关的脑底部、脑或脊髓表面血管破裂导致的蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是青少年急性脑血管疾病最主要原因，流行病学报道显示SAH的发病率为6至20／10万人，约占脑卒中总发病率的5%至10%［1～5，9，10］。

急性脑血管疾病可引起误吸、医院获得性肺炎、消化道溃疡和出血、心律失常和压疮等诸多并发症和合并症［1～5，11，13］。其中医院获得性肺炎（hospital－required pneumonia，HAP）是最常见的并发症，也是导致急性脑血管疾病患者死亡和延长住院时间的最常见原因之一［6，7，14］。研究发现急性脑血管疾病患者误吸和自我排痰能力的下降是导致HAP的最主要因素，但HAP的发生也与患者肺部基础情况和全身状况密切相关［14］。我们对我院至2006年以来的总共2237例急性脑血管疾病患者进行回顾后研究发现，罹患HAP的患者总数为1569例（发病率为70.1%），其中男性患者占61.1%（958例），女性为38.9%（611例），男性发病率明显高于女性患者。30岁及以下的青少年209例占HAP总发病人数的13.3%，青少年急性脑血管疾病患者HAP的发病率为35%；而30岁及以上患者（中老年组）共1360例占HAP总发病的86.7%，中老年急性脑血管疾病患者HAP的发病率为82.9%，该结果表明中老年急性脑血管疾病患者更容易合并HAP的发生。对两组患者一般情况分析发现中老年组较青少年组患者男性比例、吸烟率和饮酒率更高。同时中老年组患者住院天数和机械通气率也与青少年组有明显区别，说明中老年急性脑血管疾病患者并发HAP后住院时间更长，病情更加严重。资料还显示中老年组患者合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、原发性高血压和心房颤动等基础疾病的比例更高，同时这些慢性疾病也是直接导致脑血管疾病发生的重要危险因素，其发病率的差异应该与两组患者发生急性脑血管疾病的基础病理生理状态密切相关［15，16］。

另一方面我们也对HAP患者合格的痰培养结果进行了分析，我们发现青少年组患者革兰阳性菌比例（65.5%）稍高于革兰阴性菌（41.6%），真菌（9.6%）最少，其中培养出≥2中病原菌者为21例（10.0%）；而中老年组革兰阴性菌（74.7%）明显多于革兰阳性菌（24.3%），真菌（27.3%）最少，其中培养出≥2种病原菌者为307例（22.6%）；两组间各病原体阳性率差异均有显著统计学意义（P＜0.05）。进步进行统计分析发现青少年患者最常见的感染菌为肺炎链球菌（18.6%）、金黄色葡萄球菌（10.5%）和溶血葡萄球菌（9.8%）；中老年患者为铜绿假单胞菌（16.6%）、大肠埃希菌（14.2%）和酵母菌属真菌（13.6%）。中老年组患者革兰阴性菌感染更常见的原因可能与部分患者既往罹患的COPD和糖尿病等基础疾病密切相关，COPD和糖尿病均是革兰阴性菌和真菌性HAP发生的重要易感因素［15，16］。

4 结论

急性脑血管疾病随着年龄增加发病率升高，且并发HAP的患者比率也明显增加。30岁以上患者急性脑血管疾病并发HAP男性明显多于女性，吸烟率和饮酒率更高，住院时间更长，合并有基础疾病者更为常见，需要进行机械通气治疗的比率更大，病情更严重；同时还发现中老年急性脑血管疾病并发的HAP致病菌以革兰阴性菌更常见，多重感染的比例更高。并提示应加强对急性脑血管疾病患者尤其是大龄患者HAP的预防，有针对性的选用抗菌素进行治疗，以缩短患者住院天数和死亡率。

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