单纯静脉血营养的腕掌侧游离静脉皮瓣修复指背软组织缺损疗效分析＊

李献和 崔太安 张冰 杨刚 陈亚虎 李骁 唐林俊

（成都现代医院，四川成都610041）

静脉皮瓣的供血途径是静脉网，属于非生理性皮瓣［1］。单纯静脉血营养的静脉皮瓣与传统的生理性组织瓣比较因其具有供区广泛、切取方便、供区隐蔽，不牺牲供受区动脉、皮瓣薄的特点，应用较多［2］。我们采用单纯静脉血营养的腕掌侧游离静脉皮瓣修复指背皮肤缺损30例，取得较好效果［3］，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2010年7月～2012年10月我院收治手指背侧缺损患者30例（单指），均采用腕掌侧静脉游离皮瓣修复。其中男性23例，女性7例，年龄22～54岁，平均33.4岁；手指组织缺损部位为手指近节、中节或者联合近中节背侧，伴有或不伴有伸肌腱缺损；损伤原因多种，切割、碾压、绞伤等。修复方法采用患指指背静脉与腕掌侧静脉皮瓣静脉吻合，单纯静脉血营养。皮瓣大小2.5～4.0cm×1.8～2.4cm，供区植皮或直接缝合。

1.2 手术方法 急诊病人经过术前准备后行臂丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位。术中彻底清创或扩创，处理骨折或肌腱损伤情况后，解剖出创面远近端的正常静脉端口2～4个，依据皮肤软组织缺损的大小，样布取样，于同侧腕掌侧远端正中偏尺侧切取略大于样布的游离静脉皮瓣，皮瓣大小为：2.5～4.0cm×1.8～2.4cm；皮瓣内包含1～2条静脉干，有2～4个端口，按血流方向分别标记，伴有伸肌腱缺损时在切取皮瓣一并将掌长腱带上移植修复，供区原位缝合或植皮修复。皮瓣周围的小静脉端口不结扎。本组病例中将静脉皮瓣按血流方向同向与手指背侧的静脉吻合，远近端均有吻合口2～4个。伤口缝合张力适中，引流充分，术后抗感染、抗痉挛、抗凝血治疗，早期可适当功能锻炼。

1.3 观察指标 ①3天内皮瓣的血供变化、颜色、肿胀程度、伤口渗血情况。②2周后皮瓣成活情况。③经过3～6月的随访，观察患指活动功能并按TAM评分：优、良、中、差。④皮瓣两点辨别觉、色素沉着度及弹性。

2 结果

2.1 术后皮瓣血供变化情况 30例患者术后24h内出现皮瓣肿胀，颜色轻度暗红，张力适中（见图1）；吻合1条静脉2个端口比2条静脉4个端口肿胀明显，颜色略深。2～3天后，皮瓣边缘出现约2mm左右的紫色淤血带，中央部分仍然微绀；7～9天后皮瓣边缘的紫色淤血带逐渐消失；11～14天后皮瓣颜色均匀，伤口愈合，但较正常组织略深。两周后皮瓣颜色接近正常组织，表皮出现褶皱。6个月后随访患指主动屈伸活动恢复良好，主动屈指时皮瓣没有出现挛缩现象。患指背侧静脉皮瓣有褐色色素沉着，弹性较正常皮肤略差但，皮温正常，皮瓣有部分痛觉恢复。

图1 患者腕掌侧游离静脉皮瓣修复指背软组织缺损Figure 1 Pre－operation，Intranperative and period postoperative注：a.指背软组织缺损；b.切取腕掌侧游离静脉皮瓣；c.修复创面后

2.2 30例患者行腕掌侧游离静脉皮瓣修复指背软组织缺损术后6个月，各项临床指标，见表1。

表1 30例患者术后6个月随访临床效果（n）Table 1 Postoperative follow－up indicators

3 讨论

手指背侧软组织缺损修复方法较多。近年来游离静脉皮瓣修复方式成为热点，理由是创伤小，供区隐蔽广泛，病人代价小等。静脉皮瓣的分类较多［4］，其中按血液性质可分为动脉血营养的静脉皮瓣，静脉血营养的静脉皮瓣。由于静脉皮瓣是非生理皮瓣，临床应用中最关注的一点是其成活率。采用微循环显微镜下直接动态观察兔耳透明窗的方法［5］，证实静脉皮瓣可经过动脉和静脉供血；血液经动静脉短路到达动脉，然后到达毛细血管；静脉血供皮瓣的血流虽可经动静脉短路到动脉、但血流速度较前者缓慢，皮瓣成活依靠回流程度。

在手指背侧软组织缺损修复中，采用动脉化静脉皮瓣修复时需要将一侧的指动脉切断转位供血［6］；采用纯静脉血供不牺牲手指的主干动脉血管。通过临床手术观察，发现皮瓣的成活与其静脉回流密切相关。在皮瓣的供血来路上无论是顺静脉瓣还是逆静脉瓣都可使血液充盈组织内。其依据是在术中先吻合皮瓣远端或者近端在松开止血带后都可以看见皮瓣充血。同组来看，2个端口静脉回路比4个端口静脉回路术后肿胀明显［7］。静脉管道位于毛细血管后通路，组织的营养交换发生在毛细血管内。皮肤是低血流、低氧耗的器官，静脉血氧含量可以营养小面积皮瓣的成活。血液回流成为皮瓣成活的关键。如果术后第一日皮瓣整体呈现轻度紫绀，边缘有约2mm的充血带，渗血较多，表明回流障碍。

应用静脉皮瓣修复指背软组织缺损中，可以起到桥接静脉改善手指静脉回流的目的。皮瓣过长过大容易出现供血不足，导致坏死［8］。我们认为皮瓣的合适大小最好不要超过一个指节。纯静脉血营养的静脉皮瓣术后观察颜色较紫绀，毛细血管反应不易察觉，但术后3日变化明显。长期随访发现静脉皮瓣较常规带蒂皮瓣色素沉着重，部分挛缩，弹性欠佳，原因是皮瓣在早期供血相对不足时，皮下组织内易出现水肿粘连进而纤维化［9］。指背皮肤相对较松软，皮瓣修复区在指背侧所以对手指的活动功能影响不大。由于其代价小，切取方便，同时可以改善手指整体的静脉回流，相比传统的带蒂皮瓣而言，具有相对优势。与手指周围的带蒂岛状皮瓣相比，由于不损伤手指各关节周围软组织，故术后活动影响小［10］；从美观角度及患者满意角度看，游离静脉皮瓣效果要好于带蒂皮瓣。

4 结论

应用单纯静脉血营养的腕掌侧游离静脉皮瓣修复指背皮肤缺损，手术方法简单，易于操作，皮瓣存活率高，功能恢复好。同时可以切取掌长肌腱修复指伸肌腱缺损，为恢复手指功能奠定良好基础。

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