透明质酸钠对膝骨性关节炎患者血清基质金属蛋白酶—9、12和13水平的影响及疗效观察

郑功胜 陈成然 何定锋 姚恩锋 黄月霞 许菊红 王丹娜

[摘要] 目的 探讨透明质酸钠对膝骨性关节炎（OA）患者血清基质金属蛋白酶（MMP）-9、12和13水平的影响及疗效观察。 方法 选择膝关节OA患者70例，随机分为观察组（n=35）和对照组（n=35）。两组患者均予以口服双氯芬酸钠肠溶胶囊75 mg，1次/d，连用5周。观察组加用透明质酸钠针2 mL关节腔内注射，每周1次，连用5周。对照组除不使用透明质酸钠注射液外治疗与观察组相一致。5周后观察两组血清MMP-9、12和13水平的变化情况，并对其疗效及不良反应进行比较。 结果 治疗5周后，两组血清MMP-9、12和13水平较前均明显下降（P<0.05或P<0.01），且观察组下降值较对照组更明显（P<0.05）；观察组患者临床优良率为85.71%，明显高于对照组的62.86%（χ2=4.79，P<0.05）；对照组和观察组分别出现不良反应9例和11例，症状均较轻，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.28，P>0.05）。 结论 透明质酸治疗膝关节OA患者具有良好效果，作用机制与降低血清MMP-9、12和13水平密切相关。

[关键词] 骨性关节炎；膝；透明质酸钠；基质金属蛋白酶

[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）03-0016-03

膝骨性关节炎是以膝关节软骨退变为特征的临床综合征，好发于中老年人，主要表现为膝关节疼痛及功能受限[1，2]。近年来研究证实细胞外基质的合成与降解失衡是引起膝关节OA患者关节软骨退变的重要原因，而基质金属蛋白酶家族（MMPs），尤其是MMP-9、12和13在其中扮演重要角色[3，4]。透明质酸治疗膝关节OA的疗效及安全性较好，但其对膝关节OA作用机制尚不明了[5，6]。本研究观察了透明质酸对膝关节OA患者血清MMP-9、12和13水平的影响及疗效观察，从分子生物学层面探讨透明质酸治疗膝关节OA的机制，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择70例膝关节OA患者为研究对象，为2011年1月～2013年12月我院骨科门诊就诊患者。入选标准：均符合2007年制定的《骨关节炎诊治指南》中的标准[7]，具有明显的膝关节疼痛及功能受限等典型的临床症状；排除标准：①结核性、感染性和风湿性膝关节炎，活动性胃肠道疾病、严重胃十二指肠溃疡疾病、结缔组织病和恶性肿瘤等；②治疗前1个月使用过非甾体抗炎药、免疫增强剂和糖皮质激素等。采用随机数字表将入组的70例患者分为观察组和对照组，均为35例。两组一般资料等比较差异不明显（P>0.05），具有可比性。见表1。本方案经伦理委员会批准，纳入前患者均知情同意。

1.2 治疗方法

两组患者均予口服双氯芬酸钠肠溶胶囊75 mg，1次/d，连用5周。观察组加用关节腔内注射透明质酸钠针（山东博士伦福瑞达制药有限公司，规格：20 mg/2 mL）2 mL，1次/周，连用5周。对照组除不使用透明质酸钠注射液外治疗基本同观察组。5周后观察两组血清MMP-9、12和13水平的变化情况，并对其疗效及不良反应进行比较。

1.3观察指标

1.3.1 血清MMP-9、12和13水平的测定 取空腹肘静脉血3～5 mL于非抗凝试管中，常规条件下3 000 r/min 低温离心15 min后提取血清，置于-80℃冰箱保存待检。采用双抗夹心酶联免疫吸附法（试剂盒分别购买自北京四正柏生物科技公司、DIACLONE公司和上海富众生物科技公司）检测血清MMP-9、12和13的水平。

1.3.2 疗效评估标准[8] 根据患者治疗前后膝关节症状的改善程度进行临床疗效评价，其中优：治疗后膝关节局部肿痛完全消失，日常活动无明显疼痛感，膝关节静息痛完全消失；良：治疗后膝关节肿痛基本消失，日常步行或上下楼稍有疼痛感，膝关节静息痛基本消失；可：治疗后膝关节肿痛较治疗前明显减轻，日常步行有明显疼痛感，偶有膝关节静息痛；差：治疗后膝关节肿痛较治疗前稍减轻，日常活动患者仍有明显关节痛，需予以镇痛药物治疗。根据优和良的总例数占总例数的百分比计算其优良率。

1.4 统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清MMP-9、12和13水平变化

两组治疗前比较血清MMP-9、12和13水平差异不明显（P>0.05）。治疗5周后，与治疗前比较两组血清MMP-9、12和13水平均下降（t=2.29、2.45、2.32，P<0.05；t=2.87、2.98、3.24，P<0.01），且观察组下降值大于对照组（t=2.24、2.21、2.45，P<0.05）。见表2。

表2 两组血清MMP-9、12和13水平的变化（x±s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较，▲P<0.05

2.2 两组治疗后疗效比较

治疗5周后，观察组临床优良率优于对照组（χ2=4.79，P<0.05）。见表3。

表3 两组治疗后疗效的比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组不良反应比较

对照组患者出现不良反应9例，其中恶心5例，上腹部不适4例；观察组患者出现11例，其中恶心4例、上腹部不适4例和关节肿痛3例，上述的不良反应症状均较轻，经对症治疗后逐渐缓解，未影响患者继续用药治疗，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.28，P>0.05）。两组患者治疗前后进行肝肾功能及血尿常规检查无明显损害。

3 讨论

膝关节OA的病因及发病机制尚不明确，近年来随着对膝关节OA发病机制研究的深入，MMPs是含锌或钙离子的结构相似的多肽蛋白酶家族，研究发现其在膝关节OA的发生、发展和预后中起重要作用[9，10]。MMP-9、12和13均是MMPs家族的重要成员，可通过将软骨的胶原Ⅱ型及蛋白聚糖直接切断，引起细胞外基质的降解，破坏正常的细胞外基质的结构，使软骨细胞暴露于炎性因子的攻击之下，从而使关节软骨抗应力的能力下降，破坏了正常关节软骨的结构，使软骨的弹性消失，导致其发生退行性的结构变化，最终引起关节软骨进行性破坏，参与其发生、发展的过程[11，12]。因此，调节膝关节OA患者MMP-9、12和13水平，减少关节软骨的细胞外基质成分的降解，保护正常的细胞外基质的结构，抑制关节软骨降解是膝关节OA治疗的新途径[13-15]。

透明质酸作为关节滑液和软骨基质的有效成分，起到保护关节、抗感染、修复软骨等生理功能[16-18]。通过向关节腔内补充外源性的透明质酸，可提高关节腔内透明质酸的含量，可明显改善及恢复关节液的黏弹性，保护并修复已破坏关节软骨；并限制关节腔内炎性的扩散，以免关节软骨受感染；还可促进内源性透明质酸的分泌，从而稳定关节内微环境，预防已病变的关节软骨退变的进一步进展，从而达到预防与治疗的目的[19-21]。王智勇等[22]研究发现透明质酸钠治疗膝关节OA能降低血清中MMP-9水平，抑制软骨细胞降解，延缓关节软骨退变。本结果发现治疗5周后，观察组血清MMP-9、12和13水平下降幅度较对照组大，且临床优良率更高，对照组和观察组发生不良反应9例和11例，症状较轻。可见透明质酸治疗膝关节OA患者具有良好效果，作用机制与降低血清MMP-9、12和13水平，推测认为关节腔内注射透明质酸可补充外源性的透明质酸，改善及恢复关节液的黏弹性，保护并修复已破坏关节软骨，并可通过稳定关节内微环境，促进内源性透明质酸的分泌，抑制MMP-9、12和13的表达，降低关节液中MMP-9、12和13水平，减少切断软骨的Ⅱ型胶原和蛋白聚糖的含量，抑制并减少细胞外基质降解，稳定关节软骨的内微环境，保护关节软骨的结构与功能的完整，减少其结构的进一步降解，从而预防已病变的关节软骨进一步退变，延缓关节软骨退变，达到治疗膝关节OA的目的。

总之，透明质酸治疗膝关节OA患者具有良好效果，作用机制与降低血清MMP-9、12和13水平、减少关节软骨的降解、延缓关节软骨退变密切相关。

[参考文献]

[1] 唐江龙. 迪庆高原民族地区农村中老年人膝骨性关节炎的流行病学调查[J]. 中国当代医药，2013，20（17）：159-160，163.

[2] 刘健，赵文海. 对骨性关节炎发病机制的研究概况[J]. 辽宁中医药大学学报，2008，10（2）： 80-82.

[3] 李卫平，蹇睿，胥方元，等. 基质金属蛋白酶及其抑制物与骨性关节炎[J]. 西南军医，2010，12（6）：1165-1167.

[4] Hunter DJ. Imaging insights on the epidemiology and pathophysiology of osteoarthritis[J]. Rheum Dis Clin North Am，2009，35（10）：447-463.

[5] 陈明，王丹娜，王晓晓，等. 透明质酸钠关节腔内注射对膝骨性关节炎患者关节滑液中细胞因子水平的影响及疗效观察[J]. 中国现代医生，2013，51（20）：65-67.

[6] 王琪，李众利，刘玉杰，等. 透明质酸钠关节腔注射治疗膝骨关节炎疗效观察[J]. 军医进修学院学报，2011，32（4）：321-322，380.

[7] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南（2007年版）[J]. 中华骨科杂志，2007， 27（10）：793-796.

[8] 王维山，史晨辉，李长俊. 透明质酸钠与塞来昔布治疗膝骨关节炎的临床随机对照研究[J]. 实用医学杂志，2014， 30（4）：548-550.

[9] 王建业，曾锦峰，黄连明. 综合方法治疗膝关节骨性关节炎70例[J]. 中国医药科学，2012， 2（1）：64-65.

[10] Catarina PT， Fernandes CM， Zuliani JP， et al. Inflammatory effects of snake venom metalloproteinases[J]. Mem Inst Oswaldo Cruz，2005，100（1）：181-184.

[11] 高明霞，李雪萍. 基质金属蛋白酶在骨性关节炎发病机制中作用的研究进展[J]. 中华临床医师杂志，2012，6（21）：6815-6817.

[12] Tehetverikov I，Ronday I HK，Van El B，et al. MMP profile in paired serum and synovial fluid samples of patients with rheumatoid arthritis[J]. Ann Rheum Dis，2004， 63（7）： 881-883.

[13] 王力民，汤慧. 骨性关节炎患者关节囊滑液 MMP-3、PGE2 检测的临床意义[J]. 放射免疫学杂志，2010，23（1）：59-61.

[14] 郭静，闫冰，李琪佳，等. 骨关节炎患者关节软骨及滑膜中MMP-9、IL-6的表达[J]. 第二军医大学学报，2011， 32（6）：672-676.

[15] 吴剑，鲍同柱. 基质金属蛋白酶在骨性关节炎中的研究进展[J]. 实用医学杂志，2009，25（5）： 812-813.

[16] Bostan B，Sen U，Gün es T，et al. Comparison of intra-articular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis[J]. Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（1）：42-47.

[17] 李大明，曹新林，王兵. 透明质酸关节腔注射治疗膝骨关节炎的临床分析[J]. 中国临床研究，2012，25（2）：158-159.

[18] 文坤树，张家金，杨涛. 透明质酸和曲安萘德关节腔内注射治疗膝骨性关节炎的临床效果对比分析[J]. 中国医药导报，2013，10（13）：71-72，75.

[19] 龚朝晖，谈宜，朱杰，等. 透明质酸钠治疗膝骨关节炎长期疗效观察[J]. 临床医学工程，2011，18（2）：201-203.

[20] 李悦，杨胜武. 透明质酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎疗效观察[J]. 浙江中西医结合杂志，2013，23（8）：660-661，672.

[21] 王晓永. 透明质酸钠在膝关节镜治疗膝关节骨性关节炎中的应用效果观察[J]. 中国医药指南，2014，12（22）：107.

[22] 王智勇，王霞，陈洪安，等. 外源性透明质酸钠对骨性关节炎患者的血清及关节滑液中基质金属蛋白酶-9的影响[J]. 中国骨伤，2009，22（2）：152-153.

（收稿日期：2014-10-16）