全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨关节炎的临床研究

张扬宁　陈海南　董启榕

【摘要】 目的 探讨全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良继发骨性关节炎的疗效及髋关节发育不良的严重程度对手术疗效的影响。方法 39例43髋先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎患者， Crowe分型Ⅰ型18例19髋， Ⅱ型15例16髋， Ⅲ型3例4髋， Ⅳ型3例4髋， 行全髋关节置换术。观察疗效。结果 本组患者患肢短缩明显改善， 未发生假体松动、髋关节脱位等并发症。随访发现， 平均Harris髋关节评分由术前（43.5±7.6）分， 提高到术后（80.2±11.3）分（P<0.01）。结论 全髋关节置换术是治疗成人髋关节先天性发育不良继发骨性关节炎的一种有效方法， 而CroweⅠ型、Ⅱ型适应证较Ⅲ型、Ⅳ型更广。

【关键词】 骨性关节炎；髋关节；发育不良；全髋关节置换

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.005

【Abstract】 Objective To investigate curative effect by total hip arthroplasty in the treatment of secondary osteoarthritis in adult developmental dysplasia of the hip， and influence by developmental dysplasia of the hip on surgical effect. Methods A total of 39 cases （43 hips） patients with secondary osteoarthritis in congenital developmental dysplasia of the hip， as 18 Crowe Ⅰ type cases （19 hips）， 15 Ⅱ type cases （16 hips）， 3 Ⅲ type cases （4 hips） and 3 Ⅳ type cases （4 hips）， all received total hip arthroplasty. Their curative effects were observed. Results All patients had obvious improvement in short limb， without complications of prosthetic loosening and dislocation of hip joint. Follow-up showed increased mean Harris hip score from （43.5±7.6） points before operation to （80.2±11.3） points after operation （P<0.01）. Conclusion Total hip arthroplasty is effective in treating secondary osteoarthritis in adult congenital developmental dysplasia of the hip. Crowe Ⅰ and Ⅱ types show more indications than Ⅲ and Ⅳ types.

【Key words】 Osteoarthritis； Hip joint； Dysplasia； Total hip arthroplasty

髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）是一种较常见的先天畸形， 常继发髋关节骨性关节炎。新生儿期漏诊或治疗不当， 容易导致成年后髋关节对合关系不正常， 从而表现髋关节疼痛、肢体短缩、跛行， 严重影响生活而求治[1]。全髋关节置换术常成为治疗此类疾病的必然的选择， 但该手术中能否稳定重建髋臼及合理纠正肢体短缩畸形成为手术能否成功的关键。本科于2006年1月～2015年12月应用全髋关节置换术治疗此类患者39例（43髋）， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2006年1月～2015年12月先天性髋关节发育不良继发骨性关节炎患者39例（43髋）， 女29例32髋， 男10例11髋；年龄26～71岁， 平均年龄51.2岁。Crowe分型Ⅰ型18例19髋， Ⅱ型15例16髋， Ⅲ型3例4髋， Ⅳ型3例4髋， 所有患者既往均无髋关节手术史。术前所有患者均有不同程度的不能耐受的疼痛、跛行， 关节活动受限。Harris 髋关节评分为（43.5±7.6）分。术前常规行骨盆及股骨上段X线片检查及髋关节X-CT检查髋臼的厚度及真臼的部位、大小、深度， 以及真假臼周围骨的质量。除4例双侧髋关节发育不良患者外， 其他患者下肢不等长2～6 cm。

1. 2 手术方法 本组患者均采用后外侧改良Gibson切口， 依次深入， 分别处理臀肌、臀大肌纤维和外旋肌群， 切开关节囊后确定真臼的位置。切除挛缩关节囊、瘢痕及增生骨赘。根据术前测量， 处理髋臼时注意保护髋臼前后壁， 利用髋臼试模确定髋臼外上方的覆盖程度决定是否需要结构性植骨。对于部分髋臼覆盖<70%的情况， 需要用患者自体的股骨头进行填补， 并用螺钉将移植骨固定。本组患者有8髋采用42～44 mm直径小臼杯。股骨侧前倾角>40°的采取靠近小粗隆截断股骨颈以减少过大前倾角对股骨假体置入的影响。手锉扩大股骨髓腔， 对于股骨髓腔较细的病例， 选用Summit股骨假体（强生公司depuy系列）或较直和小型号骨水泥股骨假体。松解各肌肉肌群。术前如内收肌明显紧张作皮下切断。术中时刻注意保护臀中肌及臀小肌的结构。在充分软组织松解后仍不能关节复位及可能产生坐骨神经股神经并发症的患者行粗隆下梯形截骨， 将截下的股骨修整后包裹于截骨端以钢丝捆扎。本组部分患者给予股骨短缩， 组配式假体S-ROM（强生公司DePuy系列产品）使用。术后常规使用抗生素、抗凝对症处理。根据髋臼及股骨截骨端愈合情况决定下地负重的时间。

1. 3 观察指标 观察患肢短缩长度恢复情况、神经损伤、Harris评分、截骨端愈合时间及并发症情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

采用常规髋关节置换术， 恢复髋关节旋转中心29例31髋。采用自体股骨头结构性植骨重建髋臼旋转中心7例8髋。采用S-ROM组配式假体3例4髋。本组患者5髋出现术中股骨侧纵形骨折给以钢丝捆扎。术后无死亡、肺栓塞患者， 随访7个月～7年未发生假体松动、髋关节脱位、深部感染、深静脉血栓（DVT）等并发症。结果显示所有患者术后患肢疼痛及跛行程度均有不同程度的改善。术前患侧下肢平均短缩长度（41.2±18.6）mm（20～64 mm）， 术后患侧下肢平均短缩长度（11.0±6.4）mm（0～17 mm）， 术后1例出现腓总神经损伤， 手术后7个月通过治疗完全恢复。股骨截骨平均愈合时间（7.6±5.3）个月（3～13个月）；术后平均Harris评分为（80.2±11.3）分， 较术前的（43.5±7.6）分明显改善， 比较差异具有统计学意义（P<0.01）。

3 讨论

先天性髋关节发育不良是髋关节骨性关节炎的常见病因之一， 国际上通用Crowe分类法， 即按照患者的股骨和髋臼的关系及病变的严重程度， 将该病分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ和Ⅳ型4种类型。各类型的特点如下：Ⅰ型是股骨头相对髋臼的脱位程度<50%， Ⅱ型在50%～75%， Ⅲ型在75%～100%， Ⅳ型股骨头完全脱出髋臼。临床研究表明这种先天性的髋关节发育不良疾病多会引起对应的关节发炎， 且会伴随有关节疼痛、肢体长度变化及影响行走等并发症， 当检测到患者确实有严重的关节炎时考虑用THA法予以救治。近几年， 也有部分业内人士提出， 是否对出现上述症状的患者实施关节置换手术要因人而异， 即要根据患者病情是属于哪一类而定， 不可一概而论。其中对Ⅰ型和Ⅱ型患者， 病情相对较轻， 关节炎症发展不是很厉害， 利用该手术非常适合， 手术适应证可适当放宽。但是对CroweⅢ和Ⅳ型患者， 由于手术难度大， 复杂， 手术时间长， 术中易出现各种并发症， 有些并发症如深部感染、肺栓塞等对患者来说是灾难性的。因此对这些患者而言， 是否实施手术治疗就需综合考虑， 多首先采用保守治疗[2]。

在全髋关节置换过程中， 究竟是以真臼还是假臼为参考依据， 还存在分歧。大多提出要以真臼为依据， 主要考虑到患者在手术后的关节功能恢复情况。在选用真臼进行治疗时， 要注意其放置的位置， 不可离解剖部位过近， 距离太近反而会适得其反， 引发不必要的后遗症[3]。至于移位的尺度尚未有统一标准， 尚需进一步研究。一般， 如果患者的被植入假体后外上方剩余>30%为裸露时， 需要使用其他材料做覆盖保护， 以前多选用水泥， 但这种方法存在一个极大的弊端， 即在患者恢复后有相当一部分会出现假体松动的后遗症， 故该方法已逐渐被淘汰[4]。本组3例CroweⅣ型真臼内重建髋臼， 通过自身截下股骨头处理成型填充骨缺损， 术后移植骨愈合良好。对于CroweⅣ型患者内移和适当上移的方式髋臼假体上方需要较大的移植骨时， 术后失败率亦很高， 此时可使用减少植入髋臼假体的外直径， 如减少到40～44mm， 聚乙烯内衬厚6～7mm， 使髋臼残留骨量很好的覆盖假体。在选择小臼杯的大小时， 要考虑到实际臼区的大小， 保证臼杯被植入后不会影响到周围的结构[5]。

对于大多数CroweⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者股骨侧假体使用普通的大小、尺寸即可， 但对于Ⅳ型患者， 其股骨通常有问题， 表现为髓壁非常的狭小以及股骨颈前倾角的异常变大等情形， 且如果患者属于高位脱位时这种异常更为明显。对于第一种情形， 需要用特殊大小和形状的假体来手术。而第二种情况， 即患者的前倾角在40℃以上或者两侧肢长不等时， 要先进行截骨。在该研究组内， 有4例患者高位脱位， 对其要用股骨粗隆阶梯截骨， S-ROM组配式股骨假体， 获得满意的临床效果， 当然截骨方式还包括横向截骨， 双人字截骨， 斜形截骨术等等， 具体选择依术者熟练程度采用[6]。

在整个手术操作过程中， 对关节附近肌肉等组织的处理过程是非常关键的环节， 软组织的这一操作主要是为了有助于股骨头位置的恢复和移动， 便于手术操作。同时松解软组织有利于关节周围组织的再生和生理功能的恢复， 加快手术后的恢复速度[7]。不同的术者有不同的松解顺序， 但一些原则是相通的：①软组织贯穿手术全过程， 达到手术效果即可停止， 不做广泛的松解；②从对术后髋关节功能影响最小的软组织开始松解、切断、切除；③松解过程中要时刻保护坐骨神经及股神经功能。就整个手术的操作步骤， 有研究报道， 首先要做的是对关节及其附近肌肉的处理[8-10]。一般， 对关节附近肌肉的松解很灵活， 如果松解后仍达不到要求可继续对股直肌、缝匠肌及梨状肌依次松解。实际上， 大多数的患者只需要做前面几步松解就可满足手术要求， 无需后续的松解。

对于治疗先天性髋关节发育不良的效果评价多采用Harris评价法， 该方法严谨合理， 结果较为可靠。本组研究中术前患髋的平均Harris评分为（43.5±7.6）分， 通过全髋关节置换， 很好地处理了髋臼及股骨近端的畸形， 恰当地松解关节周围的软组织， 完善的功能锻炼， 术后随访发现平均Harris评分为（80.2±11.3）分， 手术前后比较， 差异具有统计学意义（P<0.01）。显示其良好的功能恢复。但本组病例数量较少， 仍需要更多的积累病例， 进行大样本研究。而且中远期疗效尚需进一步随访观察， 得出更科学的结论以指导临床。

参考文献

[1] Yoon PW， Kim JI， Kim DO， et al. Cementless Total Hip Arthroplasty for Patients with Crowe Type III or IV Developmental Dysplasia of the Hip： Two-Stage Total Hip Arthroplasty Following Skeletal Traction after Soft Tissue Release for Irreducible Hips. Clinics in Orthopedic Surgery， 2013， 5（3）：167-173.

[2] Sener N， T?zün IR， A?ik M. Femoral shortening and cementless arthroplasty in high congenital dislocation of the hip. J Arthroplasty， 2002， 17（1）：41-48.

[3] Li H， Mao Y， Oni JK， et al. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip with more than 30% lateral uncoverage of uncemented acetabular components. Bone & Joint Journal， 2013， 95-B（9）：1178-1183.

[4] 龚春柱， 张卫红， 赫明堂. 全髋关节置换术治疗髋关节发育不良并骨性关节炎.临床骨科杂志， 2013， 16（3）；272-273.

[5] Eskelinen A， Helenius I， Remes V， et al. Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume， 2006， 88（1）：80-91.

[6] 黄宇， 莫冰峰， 尹东. S-Rom股骨柄假体在治疗髋关节发育不良中的应用.中国矫形外科杂志， 2013， 21（5）：514-517.

[7] 殷光义， 赵良虎 ， 邹拥军， 等. 全髋关节置换术治疗成人髋关节发育不良的疗效分析. 中华关节外科杂志（电子版）， 2012， 6（4）：26-28.

[8] 李国胜， 牛东生， 申喜生， 等. 全髋关节置换术治疗成人高位髋关节发育不良.中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（2）：133-134.

[9] 朱建辛， 王跃， 庞健， 等. 人工全髋关节置换术治疗重度成人髋关节发育不良疗效分析. 中国修复重建外科杂志， 2014（3）： 335-338.

[10] 魏瑄， 宋树春， 王金良. 术前精确测量和评估在全髋关节置换治疗成人发育性髋关节发育不良继发骨关节炎中的价值. 中医正骨， 2015， 27（1）：30-32.

[收稿日期：2016-04-15]