液基细胞学联合HPV—DNA检测在宫颈癌前病变中的临床价值

周天兰+++赵淑丽

[摘要] 目的 探讨在宫颈癌前病变筛查中应用薄层液基细胞学联合人乳头瘤病毒HPV-DNA检测的价值。 方法 根据入选标准，选择2007年4月～2012年6月由本院宫颈科诊断为宫颈癌前病变并收妇科病房住院治疗的患者151例，同时运用HPV-DNA基因分型检测方法对其中46例进行检测，并对相关数据进行统计分析。 结果 对151例入选病例进行ROC曲线统计分析，结果表明宫颈病变程度为中度上皮内瘤变及以上病变的病例，其TCT结果和术前病理的曲线下面积存在以下关系：AUC细胞学=0.603（P<0.05）

[关键词] ROC曲线；液基细胞学；HPV-DNA检测；宫颈癌前病变

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）03-0001-03

宫颈癌大多发生在从未进行过筛查或筛选不充分的女性中[1，2]。早期发现宫颈癌前病变并及时治疗，可大大降低宫颈癌的发生。因此，及时检查出宫颈癌前病变并进行有效治疗已成为现代宫颈癌筛查的最终目的。上世纪90年代，美国首次将薄层液基细胞学技术用于临床，提高了传统细胞学涂片的有效性[3]。随着样本准确率的提高，尤其是在鳞状上皮内瘤变（SIL）的检出率方面的进展，细胞学检查的诊断价值有了显著提高。

1976年Zur Hausen H首次提出人乳头瘤病毒和宫颈癌存在密切关联[4]。Keerti Shah等在1989年曾报道，99.7%的宫颈癌与HPV感染有关，且证实了宫颈癌与HPV感染有直接关系，此后不同学者均有证实[5，6]。从癌前病变发展到宫颈癌需要多年时间（5～8年以上），而且病情的发展具有可逆性，如果筛查和治疗的及时、彻底，病变就会消失[7，8]。

2002年经过最后审查和更新，美国癌症协会（ACS）第一次将人类乳头状瘤病毒（HPV）DNA测试纳入宫颈癌的早期筛查之中[9]。高危人乳头瘤病毒类型结合细胞学检查已经成为如今一种高效准确的筛查模式，不仅可以保持高灵敏度的优点，有效地提高特异性，而且大大减少了重复细胞学检查和阴道镜检查造成的经济浪费。这个筛选模型也得到2013年亚太生殖道感染和肿瘤研究组织（AOGIN）年度会议的认可。本文利用ROC曲线研究应用薄层液基细胞学联合人乳头瘤病毒HPV-DNA检测方法在宫颈癌前病变筛查中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据入选标准，选择151例由本院宫颈科诊断为宫颈癌前病变并收妇科病房住院治疗的病例（2007年4月～2012年6月），年龄42～67岁，平均（53.5±6.5）岁，同时运用HPV-DNA基因分型检测方法对其中46例进行检测，年龄43～65岁，平均（54.1±5.9）岁。入选标准：①因宫颈病变接受手术治疗；②术前6个月内进行过TCT检查；③术前行活检病理检查；④所有患者均排除肝肾功能不全、心功能不全以及精神神经系统疾病患者。

1.2观察指标及评价标准

1.2.1 细胞学诊断标准 根据TBS分类法记录细胞学诊断结果：即无上皮内病变或恶性病变（NILM）意义不明的不典型鱼鳞状细胞（ASC-US）及高度上皮内病变的不典型鳞状细胞（ASC-H），鳞状上皮内瘤变（SIL），意义不明的不典型腺细胞（AGUS）、鳞癌细胞（SCC）和腺癌细胞（AdC）。其中鳞状上皮内瘤变包括鳞状上皮内低度病变（LSIL）和鳞状上皮内高度病变（HSIL）。

1.2.2 HPV-DNA基因分型标准 高危型HPV病毒亚型共有18型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82、83。低危型HPV病毒亚型共有5型，分别为6、11、42、43、81。

1.2.3 病理学分型标准 根据NCCN宫颈癌筛查指南，分为无上皮内病变或恶性病变（NILM）、非典型增生（轻、中、重）、微小浸润癌（MICA）、浸润性鳞癌（ISCC）和腺癌（AdC）。

1.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS 17.0 软件分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示。建立并计算ROC曲线下面积。根据各个工作点绘制ROC曲线[10]，坐标横轴表示1-特异性，纵轴表示敏感性。ROC曲线特性由曲线下面积（AUC）能综合反映，曲线下面积与诊断价值呈正相关。薄层液基细胞学和HPV-DNA基因分型联合检测，使用SPSS作多变量观察值的ROC曲线分析。根据2011年的TBS分类系统记录，变量X1表示TCT诊断结果：NILM=0，ASC-US=1，ASC-H=2，LSIL=3，HSIL=4，SCC=5，AGUS=6，ADC=7；变量X2表示HPV-DNA检测结果：阴性=0，低危型=1，高危型=2；术前病理按轻度不典型增生=0、中度不典型增生=1、重度不典型增生=2、鳞癌=3、腺上皮不典型增生=4、腺癌=5。从而求出各个体的预测概率，使用Binary Logistic过程进行Logistic回归分析，产生含各个体预测概率的新变量。使用ROC Curve过程，以新变量为检验变量（Test variable），术后病理结果为状态变量（State variable）作ROC曲线分析。

2 结果

2.1诊断CINⅡ+宫颈病变151例TCT和术前病理的ROC曲线下面积

TCT的ROC曲线下面积为0.603（P=0.048<0.05），小于术前病理的ROC曲线下面积0.932（P=0.025<0.05），两者均有统计学意义，见表1。

表1 诊断CINⅡ+宫颈病变151例TCT和术前病理的ROC曲线下面积

2.2 46例TCT联合HPV-DNA检测CINⅡ+和宫颈病变ROC曲线下面积

TCT联合HPV-DNA检测的ROC曲线下面积为0.843，大于单独TCT检查的ROC曲线下面积0.723，差异有统计学意义（P<0.05），见表2、封三图1。

表2 46例TCT联合HPV-DNA检测CINⅡ+宫颈病变的ROC曲线下面积

3讨论

随着我国环境及女性生活方式的改变，目前宫颈癌的发病率呈现逐年增加的趋势，且逐渐年轻化。而宫颈细胞学检查是宫颈癌及CIN 筛查的主要手段之一，通过有效的细胞学筛查大约可使宫颈癌的总体发病率下降2/3[11]。一项较大范围的宫颈癌流行病学调查结果发现宫颈癌和宫颈癌前病变相差15～20年，因此，早期诊断和治疗对降低宫颈癌对年轻妇女带来的危害有着重要的意义。因此，寻找一种有效的临床筛查宫颈癌前病变和早期诊断方法尤为重要。

宫颈癌的筛查主要基于细胞学和阴道镜的检查。通过有经验的细胞学家和妇产科专家进行筛查，宫颈癌的发生率已经明显降低。然而，由于专业人员的缺乏，此检查仍然存在假阴性或者假阳性的风险，给患者带来严重的痛苦。

目前认为特殊类型的人乳头瘤病毒是宫颈癌及癌前病变的重要致病因素，对其进行检测是当今一项新的用于宫颈癌筛查和早期诊断的方法。研究还发现[12]，在直接涂片过程中高达90% 的宫颈材料可能被丢弃，并且与适当的采样液基细胞学检查联用适合高风险HPV 检测，可以减少不理想的标本比率。

本研究运用ROC曲线的统计学方法，在ROC曲线分析中，ROC曲线越靠近左上角，试验的准确性就越高。通过将各试验的ROC曲线绘制到同一坐标中来进行两种不同诊断试验对疾病识别能力的比较，分别计算各个试验方法的ROC曲线下面积（AUC），AUC越大则表示该种试验的诊断价值越高。从表1中可得出，151例中细胞学个体检测率的曲线下面积是0.603（P<0.05），术前病理个体预测率的曲线下面积是0.932（P<0.05），宫颈细胞学检查可以作为宫颈癌前筛查的方法之一，与现有资料相一致，随着薄层液基细胞技术的发展，宫颈癌前病变的检出率高达95%以上[12]。TCT检测明显改善了巴氏涂片由于血液、分泌物和润滑剂等因素影响造成样本质量不高的缺陷，降低了假阴性率。在过去普遍筛查中，TCT可以明显提高癌前病变细胞的检出率，减少了常规巴氏涂片样本模糊造成的误差，并对筛查出的早期癌变患者及早的、更有效的进行治疗。

通过表2曲线下面积比较，对46例进行 HPV-DNA检测分别采取TCT、HPV-DNA检测、TCT联合HPV-DNA检测三种方法诊断CINⅡ+，对诊断结果进行ROC曲线统计分析，曲线下面积越来越高，数值分别为0.723（P<0.05）、0.772（P<0.05）、0.843（P<0.05）。

与细胞学比较，HPV-DNA检测更加敏感。在一项荟萃分析中[13]，HPV-DNA检测CINⅢ+病变比细胞学识别LSIL的敏感性高37%，而较人乳头状瘤病毒的特异性检测低7%。HPV-DNA检测CINⅢ+病变比TCT识别ASC-US病变的敏感性高28%，两者特异性是相同的。

HPV-DNA的检测在预防和早期发现宫颈癌中发挥了重要作用，其临床价值主要表现在：①灵敏度和特异度均较高，方便的操作使其易于在临床广泛推广，通过大面积普查，将高风险女性进一步缩小。②可单独使用或与细胞学方法联合使用进行宫颈癌的初筛，对细胞学阳性结果进一步分流筛查，有效减少细胞学检查的假阴性结果，提高检测率，避免直接阴道镜下活检对患者造成的不必要的损伤。③筛查间隔时间可因HPV-DNA检测亚型不同而变化，这是由于各亚型对宫颈上皮致病力不同。ASC-US或LSIL阳性患者若合并HPV16或HPV18感染，其发展至重度癌前病变的可能性高于其他HPV亚型阳性或HPV阴性者；细胞学阴性而高危型HPV阳性者，发病风险较高，需密切随访；可延长联合筛查均阴性者筛查间隔，因该类人群发生宫颈癌风险较低。④手术治疗宫颈癌前病变的患者，HPV检测可预测病变发展或复发的风险，成为其疗效判断和随访的手段。宫颈锥切术后应用HPV-DNA检测可较灵敏地预测残留病变。有研究表明手术后6、12个月复查HPV阴性，表明病灶切除干净，若术后HPV检测阳性，有病灶残留或病变复发可能。

由于细胞学阅片体系不统一，因此，对于人口众多的中国人群为基础的筛查，细胞学联合HPV检测仍是最佳筛查模式，其中临床敏感度较高的HPV检测对发现CINⅡ+的高风险人群有重要价值，尤其高危型HPV16/18分型对风险分层的意义重大。

[参考文献]

[1] Jemal A，Siegel R，XuJ，et al. Caneer Statistics[J]. CA Caneer J Clin， 2010， 60（5）：277-300.

[2] Leyden WA，Manos MM，Geiger AM，et al. Cervical cancer in women with comprehensive health care access：Attributable factors in the screening process[J]. J Natl Cancer Inst 2005，97（5）： 675-683.

[3] 王运贤，田淑贞，李留霞，等. 7 种肿瘤相关抗原联合检测宫颈癌的价值探讨[J]. 重庆医学，2012，41（20）：2079-2081.

[4] 彭敏，张建兰，王夷黎，等. 新柏氏液基细胞学在门诊宫颈癌筛查中的应用[J]. 中国现代药物应用，2011，5（6）：3-5.

[5] 胡昕，蔡丽萍，宋淑慧，等. 液基薄层细胞学检测宫颈癌及癌前病变55221 例临床分析[J]. 南昌大学学报（医学版）， 2012，52（9）：61-63.

[6] De Sanjose S，Quint WG，Alemany L，et al. Retrospective International Survey and HPV Time Trends Study Group. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer： A retrospective cross-sectional worldwide study[J]. Lancet Oncol，2010，11（4）：1048-1056.

[7] Alsharif M，Kjeldah1 K，CurranC，et al. Clinical significant of the diagnosis of low-grade intraepithelial lesion，cannot exclude high grade squamous intraepithelial lesion[J]. Cancer Cytopathol，2009，117（4）：92-100.

[8] 陈广莉，徐又先，李立，等. 宫颈细胞DNA 倍体分析与液基细胞学联合HPV 检测宫颈癌前病变的临床应用价值[J]. 中国妇幼保健，2013，28（8）：1179-1181.

[9] Saslow D，Runowicz CD，Solomon D，et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer[J]. CA Cancer J Clin，2002，52（4）：342-362.

[10] 路光明，南玉勇，张冬青. 薄层液基细胞学联合HPV-DNA 检测对宫颈癌筛查的临床价值[J]. 中国妇幼保健，2014，29（4）：5002-5005.

[11] 张玉琼，潘登，董连. 液基细胞学与HPV 联合检测在宫颈癌筛查中的临床价值探讨[J]. 现代实用医学，2013， 25（9）：1041-1043.

[12] Elizabeth Davey，Alexandra Barratt，Les Lrwig，et al. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates，cytology classifications，and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology： A systematic review[J]. Lancet，2006，367（8）：122-132.

[13] Arbyn M，Sasieni P，Meijer CJ，et al. Chapter 9： Clinical applications of HPV testing： a summary of meta-analyses[J].Vaccine，2006，24（suppl 3）：S378-S389.

（收稿日期：2014-11-10）