公立医院内部控制的自我评价

曹亚娜 王 洁 王 芳 吴 雨▲

1.北京医院计划财务处，北京 100730；2.北京医院计划财务处资产管理科，北京 100730

2012 年，财政部印发了《行政事业单位内部控制规范（试行）》（以下简称《规范》），标志着我国行政事业单位内部控制建设进入实质性操作阶段。《规范》第六十三条规定：“单位负责人应当指定专门部门或专人负责对单位内部控制的有效性进行评价并出具单位内部控制自我评价报告”[1]。按照《中华人民共和国会计法》《医院财务制度》《医院会计制度》《规范》的要求，应当对公立医院内部控制进行自我评价。

医院内部控制自我评价是医院管理层负责实施的，对医院内部控制的有效性进行评价，形成评价结论，出具评价报告的过程。完整的内部控制自我评价体系应包括：①内部控制自我评价主体；②内部控制自我评价内容；③内部控制自我评价依据或标准；④内部控制自我评价方法；⑤内部控制自我评价报告[2]。

1 医院内部控制自我评价的主体

医院开展内部控制自我评价工作，首先要明确评价工作的实施主体。内部控制自我评价主体必须具备一定的条件：①具备与评价内部控制系统相适应的专业胜任能力和职业道德素质；②与医院其他职能部门在评价内部控制系统方面应当保持协调一致，在工作中相互配合、相互制约；③能够得到医院领导班子和各级工作人员的支持，有足够的权威性来保证内部控制自我评价工作的顺利开展。根据这些条件，内部控制自我评价工作通常由医院内部控制建设领导小组负责，具体业务由内控部门或牵头部门承担。

内部控制自我评价实施主体应当根据经批准的评价方案，组成内部控制自我评价工作组，具体实施内部控制自我评价工作[2]。

2 医院内部控制自我评价的内容

医院内部控制自我评价是对内部控制有效性发表意见，内部控制有效性和内部控制执行的有效性。

医院内部控制设计的有效性是指为实现控制目标所必需的内部控制程序都存在并且设计恰当，能够为控制目标的实现提供合理保证。在设计过程中，应着重首先关注内部控制设计的合理、合法性，是否符合内部控制的基本原理，应以相关的法律法规为依据。其次是内部控制设计的全面性，是否涵盖了所有关键业务、环节和控制点，是否对相关业务、岗位和流程形成相互制约、相互监督机制。最后是内部控制设计的适应性，即设计环节是否与医院所处政策环境、业务特点、风险管理等相匹配，根据外部因素的变化适时调整控制关键点和控制措施。

医院内部控制执行的有效性是以良好的内部控制设计为前提，从而为控制目标的实现提供合理保证。因此，医院应当重点考虑以下方面：①相关控制在评价期内如何运行；②是否得到持续一致的运行；③实施控制的人员是否具备必要的权限和能力。

3 医院内部控制自我评价的流程和方法

根据《规范》和国际内部审计师协会的研究资料，内控自我评价的流程和方法可根据医院性质、医疗业务范围、规模、管理定位、实际面临的各类风险水平确定[3]。

3.1 医院内部控制自我评价的流程

根据《规范》规定，医院内部控制自我评价流程一般包括制定评价工作方案、组成评价工作组、实施现场测试、汇总评价结果、编报评价报告等。

某医院财务处执行内部控制自我评价的总流程：制定内控检查表和检查评价工作方案，财务处7 个科室进行自查、检查小组现场检查和评价，检查评价结果符合和确认，督促整改，结合日常监督等情况，汇总检查意见，形成医院内部控制检查报告书。具体流程主要包括。①制定内部控制检查表：参照市卫生局医院会计基础考核评价标准，结合医院自身实际情况，制定内部控制检查表。具体涉及机构设置及人员配备、预算管理、收入管理、支出管理、货币资金管理、药品材料库存物资管理、固定资产管理、工程项目管理、对外投资管理、债权债务管理、财务电算化等。②制定内部控制检查实施方案：检查目的、检查范围、检查方式、检查时间及人员安排、检查程序及对检查人员的要求。③组织现场检查小组，分配成员任务：检查小组组长负责与被检查科室主要领导成员谈话，副组长负责检查内控环境、内控自查情况，一般检查评价人员按内控流程分组展开工作，最后由一人负责撰写检查汇总报告。④检查小组进行现场交谈：通过听取被检查科室的介绍，掌握基本情况，了解工作计划、预算完成情况、内部控制实施情况。⑤搜集材料：材料主要包括内部控制组织架构、内控分工、责任体系以及近期的自查整改记录等。通过对上述资料的分析，自评工作小组会划定本次自评的范围，选取内控的重点评价样本、控制点和流程。⑥检查小组实施现场检查：依据内部控制检查表，检查小组人员采用相应的评价方法，评价医院机构设置及人员配备、预算管理、收入管理、支出管理、货币资金管理、药品材料库存物资管理、固定资产管理、工程项目管理、对外投资管理、债权债务管理、财务电算化等方面的情况。⑦认定内部控制缺陷：检查小组汇总检查表，初步认定内部控制缺陷，形成现场评价表。⑧确认结果：与被检查科室沟通确认检查评价结果，所有的检查表要求由被检查科室负责人签字确认。⑨撰写检查报告：报告中对被检查科室因内部控制缺陷扣分原因做出清晰的解释，告知其未执行的流程、控制点。⑩复核检查情况：由检查小组组长或副组长复核检查表和内控缺陷认定，跟踪内部控制缺陷整改和修订完善情况。编制内控自我评价报告：在此基础上，检查小组形成评价报告。评价报告中应充分评估控制活动类型、控制活动的复杂性、管理层逾越内部控制的风险、实施控制活动所需要的职业判断程度等因素导致内部控制失效的风险[4-9]。

3.2 医院内部控制自我评价方法

医院根据自身实施的内部控制程序来选择内控自我评价方法，并且在内部控制设计的有效性评价和运行有效性评价两个阶段采用的方法不同。

检查小组根据人员分工和事先设计好的检查方法对医院内部控制开展现场内控测试。

在内控设计环节有效性评价阶段采用的方法有文字表述法、调查问卷法、流程图法。文字表述法是评价人员以文字的形式将所了解的内部控制情况描述出来。适用于相对简单的业务内部控制，如人员配备、业务范围、岗位职责等。其优点是能对调查情况进行具体描述，弥补调查表简单肯定或否定的不足，缺点是只用文字描述不足以体现内控的细节，不利于为内部控制分析提供有效依据。问卷调查法是针对需要了解的控制点，设计调查问题，编制调查表如某医院对收入管理内部控制情况设计（表1）。

表1 收入管理内控检查表

其优点是较易了解内控系统的状况，如果调查表设计全面，即便是经验不足的评价人员，也不会漏过薄弱环节。缺点是如果调查表设计不当，难以对内控体系做出正确评价，肯定或否定的答案过于简单，不能反映程度。流程图法是通过绘制内部控制流程图来测试和评价单位内部控制体系的方法。其优点是能清楚地反映内部控制程序，缺点是花费时间较多。

在内控运行有效性评价阶段，通常采用的方法有证据检查法、穿行实验法、实地观察法等。

证据检查法是指检察人员抽取一定数量的凭证等书面证据和其他有关证据，从中检查控制线索，从而判断内部控制是否得到有效贯彻执行的方法。例如，某医院在检查挂号收费科票据管理内部控制情况时，该科室制定了《门诊收费票据领用规定》，对此检查人员查看了票据管理记录本，挂号收费科对票据领用情况进行了详细的记录，相关制度在实际工作中得到有效执行。穿行试验法是指抽取一份全过程文件，按照单位业务程序，重新执行一遍，以检查其在办理中是否执行了内部控制措施，并对此进行评价。检查时可以采用逆向检查方法，从会计凭证入手向前追溯，进而对整改业务流程的控制设计和运行的有效性进行检查。实地检查法是指现场对财产进行盘点、清查及对存货的出入库等控制环节进行检查，如某医院对财务科、挂号收费科、住院结算科等科室进行库存现金盘点（表2）。

表2 库存现金盘点表

通过检查发现，各科室的库存现金管理状况较好，均能做到日清月结，及时、准确、细致地登记现金日记账，无长、短款现象发生。相关制度得到有效执行[10-15]。

4 内部控制自我评价结果分析

自评工作小组检查结束、收集相关资料数据后，需要对检查过程中获取的资料进行分析，便于得出医院内部控制的结论。分析的主要内容是对医院内部控制缺陷的识别与认定。

内部控制缺陷一般可分为设计缺陷和运行缺陷。前者是指缺少为实现控制目标所必须的控制，或设计不当难以实现控制目标。后者是指未按照设计完好的控制来运行，或缺乏胜任能力以有效地实施控制。

医院内部控制检查小组对于自我评价过程中发现的问题，应当从定量和定性等方面进行分析，判断其是否构成内控缺陷，然后将缺陷按影响的严重程度分为重大缺陷、重要缺陷和一般缺陷。在认定影响的严重程度时，应该注意考虑医疗行业特征、风险偏好、关键控制点等因素[16-17]。

5 医院内部控制自我评价报告

完成内控自我评价结果分析工作后，检查小组人员应及时与被检查科室进行沟通确认，告知相关人员内控缺陷认定原因及整改措施，并且内部控制评价工作底稿需经各个科室负责人确认签字。负责撰写评价报告的人员对收集的资料进行分析整理后，以书面报告的形式作为最终体现。

医院内部控制自我评价报告应当对医院单位层面和业务层面的控制情况进行撰写，同时披露对内控缺陷的认定及整改意见。包括自我评价工作的总体情况、评价依据、评价范围、程序及方式、内部控制缺陷认定情况、缺陷的整改情况和拟采取的整改措施和有效性结论[18]。

6 结论

医院内部控制的自我评价是保证内部控制建设得以开展并得以有效实施的重要环节，其结果也应当作为医院完善内部控制的依据和考核评价相关工作人员的依据。医院应结合自身实际对内部控制制度进行不断完善，并进一步提高其内部控制的力度，以保障医院的健康可持续发展。

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