《手术安全检查表》在外科手术中的应用及其对患者安全性的影响

谢小菊

【摘 要】目的：评估《手术安全检查表》在我院外科全身麻醉手术患者中的应用及其对患者安全性的影响。方法：在一项为期两年的前瞻性研究中，对所有接受全身麻醉手术的患者应用了手术安全检查表。检查表确定了手术的三个阶段，每个阶段对应于正常工作流程中的特定时期：麻醉诱导前、皮肤切口前和患者离开手术室前。在每一阶段，麻醉医师作为“检查表协助员”确认麻醉、手术和护理人员在手术前及手术后完成列出的所有项目。手术安全检查表用于2018年1月至2019年1月在我院连续的4000例全身麻醉患者。结果：2018年1月至2019年1月，我院未发现围手术期严重不良事件（serious adverse event）。64例（1.6%）患者的同一手术单上贴着相同的名字和手术过程。8例（0.2%）患者的手术识别标签丢失。148例（3.7%）患者，没有提到手术内容。4例（0.1%）患者的病例文书和同意书中混用了手术部位的内容。84例（2.1%）患者的手术同意书未经父母/监护人签字，或未写手术内容。6例（0.15%）患者的抗生素条码缺失。16例（0.4%）患者的固定效果不理想，导致固定敷贴移位。54例（1.35%）患者根本没有使用检查表。96例（2.4%）患者的检查表填写不完整。结论：我们的研究结果支持使用手术安全检查表作为一个基本的安全工具。该检查表可以作为一个有价值的提示来集中团队的注意力，以确保即使是简单的事情也得到重视，保证手术的安全性，避免事故发生。

【关键词】不良事件；检查表；沟通；患者安全

随着医院的快速发展，环境污染越来越严重，饮食习惯不卫生，生活和工作压力不断加剧，人们生活质量的不断提高以及对自身健康状况日益重视，外科手术人次日益显著增加。麻醉学（anesthesiology）和围手术期（perioperative period）重症监护的进步使复杂的手术成为可能和可行。然而，技術的进步并不能预防错误，由于粗心的态度、疏忽、过度自信、沟通问题等不当的人为行为往往会导致一些并发症（complication ）[1]。此外，中国许多人文化程度低、有着相似的名字或读音，存在沟通困难。因此，手术室的安全文化（safety culture）需要不断发展，医护工作人员需要团结一致，形成一个团队[2]。外科手术医护人员必须确保手术的安全性，防止事故发生。外科护理（surgical nursing）是外科手术的重要组成部分。先天性异常（congenital anomalies）、创伤（trauma）、癌症（cancer）和获得性疾病（acquired diseases）的发生率持续上升，同时外科手术对公共卫生系统的影响也在逐渐增加。世界卫生组织建议将《外科检查表》作为提高外科手术安全性的一项全球倡议。本文描述了我院实施《手术安全检查表》（surgical safety checklist）的过程，以及手术室安全文化的发展和医护人员对安全文化的态度变化。

1 方法

外科《手术安全检查表》由三部分组成：麻醉诱导前（before anesthesia induction）、手术切口前（before operation incision）和第三阶段手术结束前以及患者被抬出手术室前。在麻醉诱导前阶段：确定患者身份（包括姓名、性别、年龄、住院号、出生年月日、身份证号码）和手术同意书、禁食状态、手术部位、脉搏血氧仪、抽吸装置、药物和气道设备的可用性、除颤器和患者暖床垫、患者药物过敏史，气道管理和麻醉的预期风险，血液和血液制品的可用性。麻醉诱导后，检查表协助员和外科医生以及护理团队进行多次核对检查。团队成员担当彼此的角色、识别患者身份、确定手术部位和手术过程、手术中预期的关键事件。确认抗生素（具体抗生素名称）的使用情况，并记录时间。确认透热设置和接地垫的放置以及与患者身体的接触情况。病人躺于手术台。去除金属手镯，耳环，鼻环，装饰性腰带和踝带。X胶片观察灯放置必要的影像资料。在手术切口前，护理人员核对手术器械、纱布和针线等。在第三阶段，手术结束时，再次检查器械、纱布和针线，护理人员记录已完成手术的名称，对组织病理学标本进行标记并准备送给病理科，并对所有针线、纱布和器械等进行核算。如果任何仪器（如透热、加热床垫）在操作过程中出现故障，则在下一个仪器开始之前解决此问题。该检查表涉及近20项，是常规手术进程的一部分。

2 结果

2018年1月至2019年1月，我院未发现围手术期严重不良事件。18例（0.45%）患者可归类为“未遂灾难”事件。64例（1.6%）患者的同一手术单上贴着相同的名字和手术过程。在前往手术室途中，8例（0.2%）患者的手术识别标签丢失。住院医师和初级工作人员遗漏了148例（3.7%）患者有关手术方面的内容。4例（0.1%）患者的病例文书和同意书中混淆了手术部位。84例（2.1%）患者的手术同意书未经父母/监护人签字，或未写手术内容。6例（0.15%）患者的抗生素条码缺失。16例（0.4%）患者的固定效果不理想，导致固定敷贴移位。54例（1.35%）患者根本没有使用检查表。96例（2.4%）患者中，检查表填写不完整。所有这些事件都是《手术安全检查表》的三部分内容，见表1。

3 讨论

2008年出版的《世界卫生组织外科安全检查表》激发了外科和麻醉实践中使用该检查表的意识[3]。人们认为，通过定期检查常见的安全问题，以及通过良好的团队沟通，可以持续解决围手术期的发病率和死亡率。一些中心重新确认了世界卫生组织试点研究所证明的改善程度。然而，一些其他研究认为该检查表对手术过程和结果无任何改进[4]。

對许多反对者来说，《手术安全检查表》似乎是解决非“常规”问题“微不足道”的做法。然而，微小的错误可能会产生级联效应。引入《手术安全检查表》并不像表面那么简单，需要领导力、灵活性、韧性和团队合作。我们使用的世界卫生组织《手术安全检查表》需要修改以适应与患者人口统计学（demographic）有关的区域。在实施《手术安全检查表》之前，整个团队需详细讨论该检查表的需求、格式和组成部分。我们仍然发现，在某些情况下，特别是在紧急情况下，有些低年资医护人员遗漏检查表。在没有高年资同事的情况下，低年资医护人员倾向于在不遵守《手术安全检查表》的情况下会继续工作。因此，该检查表会改变手术室文化，减少可能影响手术性能的小问题，同时提高手术室的非技术技能。在模拟实验室和教室进行的非技术技能的正式培训已被证明可以一定程度改善患者的安全问题，但经常有来自操作团队的阻力[5]。沟通错误（communication error）是医疗不良事件最常见的原因。人们经常注意到，信息不能传达给正确的人，或信息传达不准确，或问题在变得严重之前仍未解决[6]。在手术室中，这会导致出错、资源使用效率低下、设备浪费、自信心挫折、士气低落、手术延误、并发症、发病率上升和手术取消。

手术室内部的跨专业沟通模式（interdisciplinary communication mode）遵循复杂的层次结构，团队高层成员的沟通方式是学习的重要榜样。大量研究证明，小问题、常规问题、分心或设备问题与增加手术时间和降低手术效率有关[7]。

本研究的局限性是结果可能受到观察者主观偏见的影响。使用《手术安全检查表》也会给患者带来额外的焦虑。人们经常担心，在紧急情况下，《手术安全检查表》可能难以使用。

综上所述，我们的研究结果支持使用《手术安全检查表》作为一个基本的安全工具。然而，有效的实施需要培训、指导和改变安全态度，并对结果进行常规观察和定期反馈。

参考文献

[1] GAWANDE AA，THOMAS EJ，ZINNER MJ，etal.The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992[J].Surgery，1999，126：66-75.

[2] KLEI W V，HOFF R G，AARNHEM E V，et al.Effects of the introduction of the WHOSurgical Safety Checklist on in-hospital mortality：A cohort study[J].Ann Surg，2012，255：44-49.

[3] WALKER IA，RESHAMWALLA S，WILSON IH.Surgical safety checklists： Do they improve outcomes？[J].Br J Anaesth，2012，109：47-54.

[4] URBACH DR，GOVINDARAJAN A，SASKIN R，etal.Introduction of surgical safety checklists in Ontario， Canada[J].N Engl J Med， 2014，370：1029-1038.

[5] JOY BF，ELLIOTT E，HARDY C，etal.Standardized multidisciplinary protocol improves handover of cardiac surgery patients to the intensive care unit[J].Pediatr Crit Care Med，2011，12：304-8.

[6] ZAVALKOFF SR，RAZACK SI，LAVOIE J，etal.Handover after pediatric heart surgery： A simple tool improves information exchange[J].Pediatr Crit Care Med，2011，12：309-13.

[7] PRONOVOST PJ，GOESCHEL CA，COLANTUONI E，et al.Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units： Observational study[J].BMJ，2010，340：c309.