2013年我院外科住院患者抗凝药物用药分析

郭宇姝，游 亮，王 婧，张 沂

（中国人民解放军海军总医院药剂科，北京 100048）

2013年我院外科住院患者抗凝药物用药分析

郭宇姝，游 亮，王 婧，张 沂

（中国人民解放军海军总医院药剂科，北京 100048）

目的 探讨2013年医院外科住院患者抗凝药物的使用情况，为临床用药提供参考。方法 对医院2013年外科抗凝药物用药数据进行提取、分析与合理性评价。结果 低分子量肝素钙和磺达肝素钠是医院外科主要使用的抗凝药物，用药患者分别占42.60%和27.58%，其中低分子肝素钙的用药频率与疗程存在不合理使用现象；骨科抗凝药物用量居外科首位，115例骨科大手术中抗凝药物选择合理、用法正确，15例不合理用药的主要原因为患者出院导致疗程不足。结论 医院外科抗凝药物用药基本合理，但还需进一步规范。

抗凝药物；骨科大手术；深静脉血栓；外科；合理用药

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。由于外科手术易造成患者血管内膜损伤、血流滞缓和引发血液高凝状态，DVT是术后（尤其是骨科大手术）常见的并发症，不仅严重影响患者生活质量，少数DVT还可继发肺栓塞，危及患者生命。DVT的发生与患者年龄、手术类型、术后疼痛与卧床、既往VTE病史及恶性肿瘤等因素相关[1-4]，目前临床对DVT的预防包括基本预防、物理预防和抗凝药物预防，对已形成的DVT则需进行溶栓和抗凝治疗。抗凝药物是指可通过影响凝血过程的不同环节阻止血液凝固的药物，主要包括阻止纤维蛋白形成的药物及促进纤维蛋白溶解的药物。笔者对我院外科住院患者抗凝药物的使用情况进行分析，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

从我院计算机数据库提取2013年外科住院患者抗凝药物使用的种类、数量、金额、用药科室、用药患者量和患者病历等数据与资料，根据《新编药物学》和2009年版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》和药品说明书分析抗凝药物使用的合理性。

2 结果

2.1 外科用药情况

患者情况：2013年我院外科共有446例患者使用抗凝药物，其中60岁以上老年患者占59.19%，80岁以上占23.09%。

品种与金额：2013年我院外科抗凝药物用药品种为9种，包括间接凝血酶抑制剂低分子肝素钙（钠）、依诺肝素钠和达肝素钠，间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠，直接Xa因子抑制剂利伐沙班、维生素K拮抗剂华法令及促纤维蛋白溶解药物尿激酶、阿替普酶和巴曲酶，用药总金额为72.66万元。见表1。

2.2 骨科用药情况

患者情况：2013年骨科使用抗凝药物的患者 172例，其中大手术患者 115例。骨科大手术是指人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术，术后DVT的发生率可达 40% ～60%，合理使用抗凝药物以降低术后DVT的危险性已成为临床共识[5]。

用药品种：我院骨科大手术使用的抗凝药物有磺达肝癸钠、低分子肝素钙（钠）、利伐沙班、依诺肝素钠和达肝素钠，手术及抗凝药物用药情况见表2。可见，我院有73例骨科大手术患者使用单一抗凝药物预防术后DVT的发生，其中使用磺达肝癸钠的患者占69.86%；在42例联合用药患者中，磺达肝癸钠、低分子肝素继用利伐沙班的患者分别占73.81%和11.90%。

表1 2013年外科抗凝药物用药量、用药金额及排序

表2 2013年骨科大手术患者抗凝药物使用情况（例）

用药合理性分析：根据2009年版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的推荐，术前12 h停用低分子肝素，术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下注射常规剂量低分子肝素，或术后4～6 h给予常规剂量的1／2，次日增加至常规剂量；术后 6～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下注射磺达肝癸钠2.5 mg；术后6～10 h口服利伐沙班10 mg；用药频率均为每日1次；疗程大于10 d。我院骨科大手术抗凝药物使用的合理性见表3。可见，我院骨科大手术抗凝药物用药品种正确、用药剂量和用药频率的合理性均为100%；给药时间大于术后24 h 2例；用药疗程 ＜10 d 13例（11.30%），包括髋关节置换术5例、膝关节置换术1例、髋关节周围骨折7例。

其他：除大手术外，骨科尚有57例患者使用抗凝药物，其中治疗性用药36例、手术预防用药21例；磺达肝癸钠和低分子肝素的用药患者分别占61.40%和19.30%。

表3 2013年骨科大手术患者抗凝药物用药合理性（例）

2.3 普通外科用药情况

2013年我院普通外科有93例患者使用抗凝药物进行血栓栓塞疾病的治疗（51例）与手术预防用药（42例），见表4。低分子量肝素钙（钠）是普外科抗凝的主要用药，单一用药占59.14%；81.36%的联合用药为低分子肝素或达肝素钠联用尿激酶治疗DVT。抗凝药物的用药疗程为3～36 d，其中低分子量肝素钙（钠）疗程超过＞10 d有29例。

表4 2013年普通外科抗凝药物用药情况（例）

2.4 其他外科用药情况

除骨科和普通外科外，我院尚有妇科、神经外科、介入科、胸外科和耳鼻喉等科室使用抗凝药物，其中治疗性用药占89.51%、预防性用药占10.49%。低分子量肝素、尿激酶与巴曲酶的用药患者分别占34.15%，28.05%和30.49%（巴曲酶均为耳鼻喉科治疗突发性耳聋用药），抗凝药物的用药疗程为2～27 d。

3 讨论

3.1 用药品种分析

2013年我院外科用量最大的抗凝药物为低分子量肝素钙（钠），占42.60%，是我院治疗血栓栓塞性疾病、卵巢过度刺激综合征、预防肿瘤患者术后DVT发生的首选药物。低分子肝素是由普通肝素经化学或酶解聚得到的低分子片段，具有抗凝作用强、半衰期长、不良反应少、价格相对低廉等优点，临床应用广泛[6-8]。DVT是骨科围手术期常见的并发症，因此骨科抗凝药物用量居我院外科首位，磺达肝癸钠和利伐沙班是大手术的主要预防用药。磺达肝癸钠是人工合成的选择性Xa因子抑制剂，诱发血小板减少症的风险低、不与肝酶CYP发生作用、给药剂量固定且生物利用度达100%，目前已作为静脉血栓预防及抗凝治疗的ⅠA类指征[9]。利伐沙班为口服制剂，服用时无需监测凝血功能且不受食物的影响，安全性高[10-11]，是我院主要用于大手术患者出院后的抗凝药物，但价格较昂贵。

3.2 用药合理性分析

用药疗程：骨科大手术DVT形成的高发期是术后24 h内且DVT形成的危险性可持续3个月，因此2009年版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》对抗凝药物使用的时机和疗程有明确指导意见。我院骨科大手术抗凝药物的不合理使用主要表现在用药疗程不足，13例患者疗程低于10 d，且因出院无继续用药记录12例、病历中未记载停药原因1例。低分子肝素钙的药品说明书指出，用于DVT的治疗及普外手术预防用药时，疗程应不超过10 d，有禁忌证的患者则应尽早使用口服抗凝药物。我院外科患者中低分子量肝素钙用药疗程超过10 d的占比达33.12%（不包括骨科大手术），表明医生未重视用药疗程的合理性。

用法用量：低分子肝素钙作为手术预防用药时给药频率应为每日1次；治疗DVT时给药频率应为每日2次。我院部分医生未能依据用药目的调整用药频率，医嘱均为每日1次或每日2次，在抗凝药物合理使用方面需进一步规范。此外，我院使用抗凝药物的外科患者中60岁以上老年人占59.19%，老年人血液黏稠度高，术前禁食、术后卧床等因素均可增加血栓形成的机会。同时，老年人肝肾功能减退、血小板功能低下，抗凝药物引起出血的风险高，医生应根据患者具体情况调整用药剂量。

3.3 存在的问题

在降低VTE发生的同时带来了出血、伤口愈合不良等风险和并发症；部分抗凝药物缺乏特异性解救药物，如磺达肝癸钠和利伐沙班无特异性拮抗剂；鱼精蛋白虽可中和部分过量的低分子肝素（包括达肝素钠和依诺肝素钠），但疗效远低于抵抗普通肝素过量时的效果；除骨科大手术外，临床对抗凝药物的用量及疗程等还存在争议，如何使患者获得最大的效益／风险比仍需进一步的探讨和规范。

我院外科抗凝药物使用基本合理，用药指征明确、药物选择合理、给药剂量及途径正确、骨科大手术预防药物比较符合指南要求；但在用药疗程和用药频率上存在不合理性，会给患者治疗带来风险，还需医师与药师相互作用，共同学习，调整用药方案。

[1]谢 玮，廖小花，何倩云，等.静脉血栓血塞症343例临床分析[J].血栓与止血学，2009，15(6)：249-251.

[2]李清华.肝素防治妇科肿瘤术后并发深静脉血栓34例回顾性分析[J].中国药业，2013，22(23)：67-69.

[3]黄伟容，郑 秀.卵巢癌术后深静脉血栓发生的影响因素分析[J].中国肿瘤临床，2011，38(17)：1 039-1 042.

[4]汪 岩，贾玉龙，李 娜，等.神经外科患儿下肢深静脉血栓形成的原因初探[J].中华神经外科杂志，2012，28(8)：816-818.

[5]Geerts W.Prevention of venousthromboemboiism akeypatient safetypriority[J].J Thromb Haemost，2009，7(Supp1)：3 891-3 894.

[6]高 飞，李定刚，陶连元，等.低分子肝素在老年人腹部肿瘤围手术

期的应用研究[J].中华临床医师杂志，2012，6(14)：3 891-3 894.

[7]李 燕，俞景奎.围手术期应用抗凝药物预防直肠癌术后下肢深静脉血栓形成[J].中华普通外科杂志，2010，25(9)：744-747.

[8]谢 静.低分子肝素预防术后下肢深静脉血栓形成43例[J].中国药业，2013，22(5)：125-126.

[9]Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al.The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology guideline on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Eur Heart J，2008，29(18)：2-6.

[10]郑崇武.利伐沙班预防髋关节周围骨折术后深静脉血栓形成50例[J].中国药业，2012，21(7)：80-81.

[11]张 晖，王 东，孙海钰，等.髋关节置换术后应用利伐沙班预防深静脉血栓疗效及安全性分析[J].中国组织工程研究，2013，17(30)：5 440-5 445.

R969.3；R973+.2；R952

A

1006-4931(2015)17-0065-02

郭宇姝(1973-)，女，硕士研究生，副主任药师，研究方向为药物分析，(电话)010-66957612。

2014-09-30；

2014-12-12)