视神经炎的诊疗流程

田国红



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视神经炎的诊疗流程

田国红

视神经炎(ON)是中青年人群容易罹患的常见视神经病变，与中枢神经系统脱髓鞘疾病有一定联系。临床以急性视力下降、视野缺损伴轻度眼球转动痛为主要表现。鉴别诊断需要排除屈光不正、介质浑浊以及视网膜病变导致的视力下降。ON为神经眼科急症，急性期治疗以大剂量糖皮质激素静脉冲击为主，后续治疗需要个体化。病原学检查、水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)检测、风湿免疫疾病组套筛查有助于明确ON的病因，对疾病后续的防治意义重大。

视神经炎(optic neuritis，ON)是各种病因导致的急性视神经炎性脱髓鞘病变。可为多发性硬化(multiple sclerosis，MS)病程中的一次发作。典型临床特征为：中青年患者，女性多见，急性单眼视力下降，视野遮挡，伴轻度转眼痛。查体患眼视盘可表现轻度水肿或正常，色觉及对比敏感度降低，相对性瞳孔传入障碍(relative afferent pupillary defect，RAPD)阳性。急性期大剂量糖皮质激素(简称激素)冲击治疗后视力可迅速提高。典型ON亦有自愈倾向，未经治疗的ON视力在病程3周至1个月后开始逐渐恢复[1]。由于ON的病因构成复杂，国内患者ON的疾病谱与西方白种人尚存差异，因此并非所有ON的临床表现及预后均具有上述特征。一些不典型ON特征如下[2]：发病年龄>50岁；首诊时视盘已萎缩；严重视盘水肿、出血伴前房炎症反应；双眼灾难性视力下降，视力降至无光感；无痛性或严重疼痛持续2周以上；病程超过1个月视力仍未恢复。具有上述特征的患者需要做进一步的血液、影像学检查，进行必要的鉴别诊断。本文将对ON的诊断及治疗流程进行总结，配合典型病例，以便加深对ON的认识，规范诊疗。

1 流程

1.1 第一步，是否是视神经病变 视力下降是常见眼部疾患的共同主诉，因此全面的查体结合必要的辅助检查是明确ON诊断的第一步。

1)近视、远视、散光和老视均可造成视力下降。视光学检查能很好地矫正屈光不正，发现圆锥角膜等疾病，省去神经电生理与影像学检查的时间与费用。如果患者单眼显著视力下降，但查体无确切RAPD，则需要首先排除屈光障碍。诊室如无验光设施可使用近视力表配合针孔以获取粗略的矫正视力。

2)白内障或晶状体后囊浑浊。严重晶状体浑浊、玻璃体出血时瞳孔红光反射消失，患侧无RAPD。散瞳后裂隙灯下检查可以明确后囊是否有浑浊，是否可导致视力下降。

3) 视网膜病变。临床最容易与视神经疾病相混淆：很多视网膜疾病可伴视盘水肿、出血，加之一些疾病间原本存在重叠(如原发性生理盲点扩大综合征)，如不仔细散瞳后观察周边视网膜或进行眼底荧光血管造影(FFA)、视网膜相干光断层扫描(OCT)检查极易误诊。区分视力下降是视神经病变导致还是视网膜黄斑病变造成是确诊ON关键的一步。两者可以从很多方面进行鉴别[3-4]：病史中是否有转眼痛、闪光感；查体是否存在RAPD、Amsler格视物变形；视野表现虽然不具备特征性，但明显的中心暗点或生理盲点扩大均有重要提示意义。结合视野进行视网膜OCT检查主要针对外层视网膜病变及黄斑病变。ERG与多焦ERG在一些疾病中具有确诊意义。临床常见容易误诊为ON的视网膜疾病如下。

(1) 中心性浆液性脉络膜视网膜病变：中青年发病，无痛性中心视力下降。眼底视盘形态正常；OCT及FFA能够明确诊断。激素在该病为禁忌使用，故鉴别诊断意义重大。

(2) 急性区域性隐匿性外层视网膜病变(AZOOR)[5]：病因不明，疾病谱中包括多发性一过性白点综合征(MEWDS)、急性特发性生理盲点扩大综合征(AIBES)、急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变(AMPPE)等多种外层视网膜病变。青年女性急性发病者容易被误诊为ON而给予大剂量激素冲击治疗。无转眼痛，伴闪光感，异常视网膜OCT与电生理检查可帮助确诊。注意部分患者急性期可出现视盘水肿、视网膜一过性白点、出血，RAPD可阳性(图1)。

图1. 患者女性，24岁。主诉左眼中心视野遮挡伴闪光感。无转眼痛，无RAPD。按照急性ON治疗无效。OCT示左眼视网膜感光细胞层(IS/OS)断裂、不连续(白箭头)，与健眼(B)有明显区别

(3) Vogt-小柳-原田综合征：双眼同时出现视盘水肿伴眼痛患者可由葡萄膜炎导致。视盘水肿为广泛葡萄膜炎的继发表现。发病早期或激素使用后视网膜水肿、皱褶在眼底镜下不易观察，但OCT及FFA可发现显著异常(图2)。

图2. 患者女性，35岁。左眼视力下降伴眼庝、视物弯曲1周。按照ON治疗。眼底左侧视盘鼻侧边界欠清，视网膜未见明显异常。OCT检查可见黄斑水肿，视网膜浆液性渗出。结合FFA诊断为双眼葡萄膜炎

(4) 黄斑病变：黄斑前膜、囊样水肿或裂孔。

(5) 视网膜动/静脉血栓性疾病：包括视网膜中央动脉阻塞(CRAO)、视网膜分支动脉阻塞(BRAO)、视网膜中央静脉阻塞(CRVO)、视网膜分支静脉阻塞(BRVO)等。我们发现动脉性疾病伴明显RAPD而静脉阻塞除非合并缺血，该体征并不明显。

(6)视锥细胞营养不良：一些不明原因的中心视力下降患者，查体时双侧视盘颞侧苍白。OCT及ERG有助确诊(图3)。

图3. 患儿男性，13岁。双眼视力进行性下降3年。眼底双侧视盘界清、颞侧苍白。按照ON治疗无效。OCT示双眼黄斑IS/OS感光层断裂、消失

(7)中毒性视网膜病变：长期服用对视网膜具有毒性药物导致。

(8)副肿瘤相关视网膜病变：对在肿瘤被诊断之前表现为视力下降的患者诊断非常困难。视力可为慢性进行性下降伴短期内急剧加重。病初视网膜闪光感、OCT及mfERG具有一定的诊断价值。

4)先天性视盘发育异常。倾斜、拥挤视盘、视盘玻璃疣均为良性先天性视盘异常。部分患者在体检或因无关主诉就诊发现。容易被诊断为ON。病史中缺乏急性发作、典型的视盘表现、关键的辅助检查有助鉴别(图4)。

图4. 患儿男性，10岁。查体发现右眼视盘水肿诊断为ON。右眼实为拥挤视盘，视神经倾斜进入、鼻侧隆起，貌似水肿

5)非器质性视力下降。也称为功能性视力下降。儿童及外伤后部分成人可出现。客观检查与患者主观症状之间存在矛盾：单眼视力严重下降，RAPD阴性；电生理视觉诱发电位P100波幅及潜伏期完全正常、色觉和立体视觉正常等。视野可表现为向心性缩小或三叶草样(图5)。由于儿童ON多伴视盘水肿，故急性视力下降但视盘表现正常、激素治疗无效时需警惕。

图5. 非器质性视力下降患者Humphrey视野表现为三叶草样向心性缩小

1.2 第二步，是否是ON 视神经病变时视盘形态可表现为异常(水肿或苍白)或正常。后者视盘形态虽然正常，但视功能(视敏度、色觉、视野)受损。ON是众多视神经病变中的一种，需要结合病史、查体、辅助检查进一步明确造成视神经病变的原因。

1)前部缺血性视神经病变(AION)。多有动脉硬化或低灌注的基础。老年或老年前期发病，视盘节段性水肿，线状出血，对应的水平视野缺损(图6)。

图6. 患者女性，48岁。左眼无痛性下方视物遮挡，按ON治疗无效。左侧视盘边界欠清，上方色淡，与Humphrey中下方连生理盲点的弓形视野缺损对应

2)压迫性视神经病变。虽然为慢性进展性病程，但部分患者常以“急性”视力下降来诊。前部压迫性病变伴视盘水肿、充血。眼睫状引流血管为较特征性的改变，不应出现在ON患者。进行性视力下降，就诊时视盘颜色苍白，无痛性，典型的视野表现(图7)。

图7. 患者男性，45岁。发现左眼视力下降2个月，按ON治疗无效。(A)：眼底像示左眼视盘边界清、颜色淡；(B)：眼眶MRI增强后示鞍区占位，肿瘤位置偏左侧，压迫视神经及视交叉；(C)：MRI冠状位扫描

3)肿瘤浸润。既往有恶性肿瘤病史患者诊断ON时需要考虑肿瘤的转移、浸润压迫(图8)、化疗药物的毒副反应，如有放疗史还需要考虑是否存在放射性视神经病的可能。

图8. 患者女性，48岁。右眼无痛性视力丧失2周。既往有乳腺癌病史。眼底右眼视盘边界清、颞侧色淡；眼眶MRI(A)：T1Flair加权右侧视神经近视交叉处信号略高(白箭头)；(B)：增强后右侧视神经明显强化(白箭头)，脑膜强化(白箭头)；(C)：冠状位显示右侧颞叶脑膜结节样转移病灶(白箭头)

4)感染性。结核、梅毒、真菌及病毒感染。前两者为万能伪装者，炎症范围不局限于视神经本身，常伴有葡萄膜炎表现：前房及玻璃体内炎性细胞，视网膜血管炎等。

5)中毒性。治疗结核联合使用乙胺丁醇的药物中毒最为常见。患者多为双眼发病，视盘急性期充血，色红。慢性期双侧视盘颞侧苍白。视野较具特征性：对称性中心暗点或连生理盲点的旁中心暗点。

6)Leber遗传性。青年男性多见，无痛性视力下降。视盘充血、色红，该征象为假性水肿，在FFA中无荧光渗漏，伴视网膜毛细血管扩张(图9)。

图9. 患者男性，20岁。左眼无痛性视力下降2个月，右眼2周。眼底右侧视盘充血、色红，视网膜毛细血管扩张；左眼视盘界清、颞侧苍白。FFA显示充血的右眼无荧光渗漏，为假性视盘水肿。mtDNA检测为线粒体11778位点突变

7)结节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征导致的视神经炎性病变。

8)外伤性。有急性头部或眼眶周围外伤的患者不易误诊为ON。儿童因体检被告知单眼视力下降来诊时，需要详细询问既往是否有相关外伤史，查体，眼眶、眉弓部位的瘢痕、CT颞骨骨折的证据有助鉴别。

1.3 第三步，是什么类型的ON 如果排除上述鉴别诊断，ON的诊断成立，我们需要将ON进行一个病因学分类[6-7]，为判断预后及预防性治疗奠定基础。

1)MS相关。即MS-ON，临床表现较典型：单侧ON、激素治疗后患眼视力迅速提高。如果头颅MRI发现脑内存在斑片状脱髓鞘病灶，则发展为MS的风险很大(图10)，需要联合神经科专家做进一步的检查：腰穿脑脊液细胞学、生物化学、寡克隆带的检测。激素快速减停后需要β干扰素预防再次发作。

图10. MS患者脑内多发性脱髓鞘斑块，位于半卵圆区及脑室周围，长轴垂直于脑室方向

2)视神经脊髓炎相关。即NMO-ON，视力损害严重、双眼短期内相继受累、既往可有横惯性脊髓炎病史或短期内发展为长节段脊髓炎。血液中特异性AQP4-IgG阳性。患者对激素冲击治疗效果不佳。重症患者可给予血浆交换或静脉注射丙种球蛋白治疗。口服激素需要缓慢递减。该类患者视功能预后极差，有出现瘫痪的风险，建议尽早转诊神经科治疗。

3)全身免疫疾病相关。包括慢性复发性视神经病变(CRION)在内的一组患者：对激素治疗敏感；激素减量复发；风湿免疫抗体可阳性(ANA、ENA谱、ANCA、SSA、SSB等)。由于该组疾病的病因尚未明确，临床发现很多确诊的结缔组织病，如结节病、韦格肉芽肿、系统性红斑狼疮、干燥综合征容易合并视神经病变。该组患者治疗需要联合风湿免疫专家针对原发病治疗的同时关注视神经，通常需中小剂量激素维持或加用免疫抑制剂治疗(图11)。

图11. 韦格肉芽肿患者眼眶MRI示，(A)：轴位T1增强见左眼眶内软组织弥漫性炎症反应，累及视神经管内段(白箭头)；(B)：冠状位颅底脑膜广泛强化(黑箭头)，鼻旁窦内广泛炎症(*)

4) 其他。暂时无法归类的ON，临床特征及预后不符合典型脱髓鞘性疾病或NMO，但目前也未发现潜在的全身性疾病。该组患者可尝试小剂量激素短期维持，逐渐减量，密切随访。

2 典型病例

1)病例1。女性，20岁，大学生。右眼视力下降5个月，伴双眼复视1个月来诊。神经眼科查体，BCVA：右眼 0.2，左眼 1.0；右RAPD(+)；左眼外展略受限 (内斜视 6度)。前节正常。眼底：双侧视盘边界清，右眼颞侧颜色淡(图12)。实验室检查：ANA、ENA、ESR、CRP均正常，AQP4-IgG正常。头颅MRI见右侧视神经信号异常，脑干及大脑半球内多发性脱髓鞘斑块(图13)。诊断：右眼ON，MS。治疗给予甲强龙1 g静脉注射1次/d，共3 d。口服泼尼松50 mg/d，快速减停(2周完成)。后续治疗给予倍泰隆(β-干扰素类药物)250 μg，隔日皮下注射。

图12. 眼底显示右眼视盘界清、颞侧色淡；左眼视盘正常

图13. 眼眶MRI (A)：冠状位T2加权右侧视神经信号异常(白箭头)；(B)：轴位T2加权见双侧脑桥及桥臂多发性片状异常信号(白箭头)；(C)：矢状位T2Flair半卵圆区及脑室旁斑片状异常信号(白箭头)

2)病例2。男性，20岁。左眼急性视力下降至失明3 d，否认肢体运动及大、小便障碍。神经眼科查体：BCVA：右眼1.0,左眼无光感；左RAPD(+)。眼球运动正常。前节正常。眼底：左侧视盘水肿，静脉迂曲(图14)。实验室检查：ANA、ENA、ESR、CRP均正常，AQP4-IgG：126.8(正常<5 RSU/mL)。眼眶MRI见左侧视神经明显强化，脑内未见其他脱髓鞘斑块(图15)，脊髓MRI未见异常。诊断： 左眼ON，NMO相关。

图14. 眼底显示左侧视盘水肿、隆起，视网膜静脉迂曲；右眼视盘正常

治疗给予甲强龙1g静脉注射1次/d，共3 d；甲强龙500 mg静脉注射1次/d，共5 d。口服泼尼松 50 mg/d，维持2周，后续逐渐减量至20 mg/d，需维持2～3个月，同时加用硫唑嘌呤25 mg，2次/d。密切监测血象及肝、肾功能。3个月后随访左眼视力仍无光感，但无脊髓损害表现。

图15. 眼眶MRI (A)：左侧视神经眶内段显著强化；(B)：冠状位左侧视神经均匀强化

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(本文编辑 诸静英)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031

田国红(Email:valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.022

2015-01-08)