颈性前庭诱发肌源性电位正常值及影响因素的探讨△

韩朝 田亮 王璟 王武庆



·临床研究·

颈性前庭诱发肌源性电位正常值及影响因素的探讨△

韩朝 田亮 王璟 王武庆

目的 探讨颈性前庭诱发肌源性电位(C-VEMP)在正常人群中的正常参考值和影响因素。方法 使用Bio-logic Navigator RRO听性脑干反应诊断系统进行颈性C-VEMP测试,分别进行3种体位测试，并对获得的数据进行统计学分析。结果 110例健康志愿者接受了C-VEMP测试。扭颈测试体位双侧P1潜伏期、N1潜伏期差异均无统计学意义(P值均>0.05)；双侧波幅数值相比，差异有统计学意义(P<0.001)，左侧波幅普遍高于右侧。伸下颌测试体位，双侧P1潜伏期、N1潜伏期差异均无统计学意义(P值均>0.05)；双侧波幅数值相比，差异有统计学意义(P<0.001)，左侧波幅普遍高于右侧。收下颌测试体位，双侧P1潜伏期、N1潜伏期差异均无统计学意义(P值均>0.05)；双侧波幅数值相比，差异无统计学意义(P=0.443)，即双侧波幅相仿。扭颈、伸下颌和收下颌3种测试体位校准前后，波幅比差异均无统计学意义(P值均>0.05)。双侧反应阈值相比，差异无统计学意义(P=0.21)。结论 C-VEMP影响因素较多，使用收下颌测试体位具有较明显的优势，尽管校准存在理论必要，但是实际校准对整体而言无显著差别。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：101-104)

前庭诱发肌源性电位，颈性；参考值；影响因素

颈性前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular evoked myogenic potential，C-VEMP)近年才应用于临床，其具体波形代表的意义尚没有完全了解[1- 2]，目前可以应用于梅尼埃病[3]、上半规管裂[4]、前庭神经元炎[5]、听神经瘤[6]等前庭受影响的疾病。国外有标准参考值，但是类似的仪器应该建立自己实验室的正常参考值；国内已经有同仁做了先期的工作，但是病例数太少[1]。我们希望通过数量增大的健康志愿者的数据建立自己实验室乃至我国健康人群的VEMP健康值。此外，不同的实验室使用不同的体位，国内也有人对此进行了报道[2]，我们进行了不同体位的测试,探讨了体位等因素对C-VEMP的影响。

1 资料与方法

1.1 资料 召集了110例健康志愿者接受C-VEMP测试，包括女性62例、男性48例；年龄18～39岁，平均(31.36±7.43)岁。

1.2 方法 使用Bio-logic Navigator RRO听性脑干反应诊断系统(软件Bio-logic Auditory Evoked Potential Ver.7.0.0)在屏蔽室内进行测试，电极为盘式电极，测试重复数为120次，极间电阻控制在5 kΩ内。皮肤常规处理后涂导电膏。C-VEMP采用的电极安放模式：胸骨上窝(白色)为动作电极(active，channel1，input1)，左侧胸锁乳突肌中段(蓝色)为参考电极(reference，channel1，input2)，右侧胸锁乳突肌中段(红色)为接地电极(ground)。由于左右电极可以实现自动程序切换，因此分侧测试时，不需要再调整电极位置。使用插入式耳塞。测试声为500 Hz短纯音，测试从95 dB nHL(本机器的最大输出)开始，以5 dB递减，直至引不出完整的波形，重复3次，此时的dB nHL定义为反应阈值。

数值记录：在C-VEMP波形中，第1个位于13 ms左右、向下的波标为P1，23 ms左右、第1个向上的波标为N1，波幅比通过比较双侧95 dB nHL的500 Hz短纯音刺激引出波的相关参数获得，公式为[P1-N1,(L-R)/(L+R)×100%]。测试时使用仪器自带的波幅校准功能，同时记录校准前后的波幅数值及波幅比。反应阈是可以引出上述波最低刺激声的dB nHL值。正常C-VEMP的图形见图1。

患者体位分3种体位进行C-VEMP测试。最常用的为患者平躺，测试时头离开枕头保持收下颌状态，称作收下颌体位；第2种体位，测试时患者平躺，头离开枕头同时保持伸下颌状态称作伸下颌体位；第3种体位，测试时患者平躺，头离开枕头同时偏向非测试侧，达到伸展极限，称作扭颈体位。本实验室使用自己设计的报告单形式(图2)。

图1. 正常C-VEMP图形 横坐标代表时间(ms)，纵坐标代表波幅(uV)

图2. 本实验室的 C-VEMP报告单形式

2 结果

110例中，3例双侧未引出，13例单侧未引出。41例同时完成了3种体位的测试(扭颈、伸下颌和收下颌)，其中19例进行了波幅比前后校准。

1)扭颈测试体位的C-VEMP P1潜伏期(95 dB nHL)：左侧(15.48±1.68)ms、右侧(15.52±6.14)ms，双侧差异无统计学意义(P=0.975 8)；N1潜伏期(95 dB nHL)：左侧(23.95±4.50)ms、右侧(23.68±5.02)ms，双侧差异无统计学意义(P=0.58)；波幅(95 dB nHL)：左侧(238.77±214.40)μV、右侧(153.73±134.95)μV，双侧差异有统计学意义(P<0.001)，左侧波幅显著高于右侧波幅。

2)伸下颌测试体位的C-VEMP P1潜伏期(95 dB nHL)：左侧(15.34±8.92)ms、右侧(15.82±5.38)ms，双侧差异无统计学意义(P=0.08)；N1潜伏期：左侧(23.93±4.9)ms、右侧(24.01±5.06)ms，双侧差异无统计学意义(P=0.58)；波幅(95 dB nHL)：左侧(211.15±160.62)μV、右侧(137.86±124.92)μV，双侧差异有统计学意义(P<0.001)，左侧波幅显著高于右侧波幅。

3)收下颌测试体位的C-VEMP P1潜伏期(95 dB nHL)：左侧(15.66±7.22)ms、右侧(15.87±4.90)ms，双侧差异无统计学意义(P=0.65)；N1潜伏期(95 dB nHL)：左侧(23.42±5.18)ms、右侧(23.03±4.96)ms，双侧差异无统计学意义(P=0.36)；波幅(95 dB nHL)：左侧(128.58±100.81)μV、右侧(100.87±96.92)μV，双侧差异无统计学意义(P=0.443)，即双侧波幅相仿。

4)完成3种姿势的19例健康志愿者中，女性11例、男性8例；年龄18～34岁，平均(26.37±4.74)岁，扭颈校准前的波幅比为31.89%±20.39%，校准后的波幅比为25.00%±23.89%，校准前后波幅比差异无统计学意义(P=0.132 9)；伸下颌校准前的波幅比为35.74%±25.80%，校准后的波幅比为32.05%±22.32%，校准前后波幅比差异无统计学意义(P=0.261 0)；收下颌校准前的波幅比为32.32%±33.28%，校准后的波幅比为28.47%±34.18%，校准前后波幅比差异无统计学意义(P=0.115 1)。

5)反应阈值：左侧(82.5±6.95)dB nHL、右侧(80.3±9.91)dB nHL，双侧差异无统计学意义(P=0.21)。

3 讨论

从图2中红线所标示的通路中，可以清楚地看到假设的C-VEMP神经传导通路。目前的假设认为，C-VEMP主要是声音刺激球囊产生颈性反射性胸锁乳突肌松弛，从而在肌肉表面上产生了可以测得的因强声诱发的持续肌肉电位的调节波[7]。当然，应该事先考虑到上述肌肉本身出现问题，如胸锁乳突肌切断术后的患者无法引出肌肉表面电位(本研究中有1例志愿者曾经行一侧胸锁乳突肌切断术，术侧未引出肌肉表面电位)。

我们通过对较大量健康人群的C-VEMP进行检测(110例)，得到了本实验室的国人C-VEMP健康值，测试过程中也发现，C-VEMP的影响因素很多，除了受试者年龄[8]、体力、听力水平、疾病状态外，测试体位对结果的影响也非常大，这种影响包括胸锁乳突肌紧张程度的差异、受试者支撑头部所习惯使用的肌肉差异、双侧胸锁乳突肌优势侧别差异等。鉴于此，本研究采用了3种可能的测试体位，分别是扭颈测试体位、伸下颌测试体位和收下颌测试体位。研究数据显示，扭颈测试体位和伸下颌测试体位双侧潜伏期差异无统计学意义，但是左侧波幅显著高于右侧；收下颌测试体位，双侧潜伏期差异无统计学意义，双侧波幅差异亦无统计学意义。因此，收下颌测试体位比其他2种测试体位在比较双侧波幅指标上有优势。通过测试中询问志愿者，本研究也发现收下颌测试体位是相对最为省力、最易被受试者接受的体位(这从波幅的大小也可以看出，收下颌测试体位的波幅相比较其他2种体位而言最小)。因此，最后选择了兼顾患者依从性和测试结果最佳的一种，即收下颌体位，根据临床上的实际需要(最大限度地完成检查),没有仅从测试结果来选择[9]。由于受到患者体力的影响，建议在C-VEMP出报告时，标明测试体位和患者的配合程度，以便于临床医师进行合理评价。

本研究采用3种测试体位得到的C-VEMP P1潜伏期的平均值为15.5 ms左右，而N1潜伏期的数值平均值为24 ms左右，与文献[10]报道的P13和N23数值存在一定差距，相对偏小。这除了可能与国人的体型偏小有关外，年龄可能是主要原因[10]，因为该文献报道的人群中老年人偏多，而年龄与潜伏期的延长成正相关[11]。而另有文献[12]报道的数据与本研究数据相仿。就波幅而言，个体之间的差别非常大，因而不适合做个体之间的比较，只能进行个体本身测试前后和左右侧的比较，左右波幅比(按照公式)为32%左右。也就是说，如果超过该数值，说明双侧波幅的差别可能存在临床意义。

本研究测得的C-VEMP反应阈值，左侧为(82.50±6.95)dB nHL，右侧为(80.30±9.91)dB nHL，两侧相比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得的国人C-VEMP反应阈值较美国一篇报道为高[10]，可能原因是国外报道的人群中年龄>65岁者占很大比例，同时其使用的是250 Hz 纯音测试[10]；而本组资料的年龄平均为30岁左右，使用的是500 Hz纯音测试。就年轻人群的阈值比相对老年人群高而言，除了说明人种差异外，更可能的解释是，C-VEMP对500 Hz纯音的敏感度低于250 Hz纯音。但是为什么本试验使用500 Hz纯音进行测试呢？因为我们前期使用了250、500、 1 000 Hz 3种频率的纯音进行测试，发现500 Hz纯音能够引出完美的波形，出现率也最高(具体数据未提供)。而同样使用500 Hz纯音测试的一组泰国人群的研究[12]显示，平均阈值为115 dB SPL(103 dB HL)，其人群平均年龄为44岁，阈值高于本研究人群，说明随着年龄的增加阈值有升高趋势。

Bio-logic Navigator RRO听性脑干反应诊断系统(软件Bio-logic Auditory Evoked Potential Ver.7.0.0)加入了一个重要的功能，即能够去除肌肉本身的干扰因素。尽管理论上其对于判断波形、阈值和减少误判有帮助，但是对于整体而言，校准前后C-VEMP的波幅以及波幅比差异均没有统计学意义，间接说明 C-VEMP 的变异度在很大程度上超过了肌肉本身的因素。当然对于个体而言，校准由于滤过了肌肉因素，更能体现出实际的测试值，所以就个体上而言，校准有临床意义，但是如果是成组的数据比较，校准对最终的结果可能无影响。

通过健康者对仪器进行调试和获得健康值，对于一个估测前庭功能的新仪器来说，是非常重要的。因为每个实验室的条件以及仪器本身的工作情况存在差异。进行健康者的测试并且获得自己实验室该仪器的参考值，这样对疾病的诊断更有价值，才能发现真实的异常，医师也才能从数据比对中获得对诊断疾病有价值的线索。

通过在健康人群中对C-VEMP进行测试，我们认为，由于前庭功能是一个高度冗余、模糊的系统，因此不能单凭某一项检查来确定疾病的病程和诊断，尤其在梅尼埃病的测试中。由于梅尼埃病处于不同的阶段对球囊的破坏存在着各种情况，因此测试结果变化范围很大，需要综合体格检查及多种临床检查来判断，才能给出合理的诊断和病情判断。

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(本文编辑 杨美琴)

Normal values of cervical vestibular evoked myogenic potential and its influence factors

HANZhao,TIANLiang,WANGJing,WANGWu-qing.
DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

HAN Zhao, Email:sfhanzao@163.com

Objective To explore the normal values and influence factors of cervical vestibular evoked myogenic potentials (C-VEMP) in health population. Methods The C-VEMP was tested by using Navigator RRO. The tone burst 500 Hz sound was given through inserted earplug. The C-VEMP was recorded in three types of position. All the data were analyzed by using statistical methods. Results A total of 110 healthy volunteers completed the C-VEMP test in three types of position. For C-VEMP, there was no statistical difference between both sides for the latency of P1 and N1 tested in the turn neck lateral (TNL)position (P>0.05), the same as in the rise the head(RH) position and lower the head(LH) position(P>0.05). However, there was statistical difference between both sides in the amplitude (P<0.001) and the left amplitude was generally higher than the right amplitude in the TNL and RH positions, except for LH position (P=0.443). There was no significant difference between calibration and non-calibration of amplitude (P>0.05) and both sides response threshold (P=0.21) in any of these three positions. Conclusions There were so many influence factors for the results of C-VEMP. The amplitude calibration would not influence the results for C-VEMP in whole. The LH position was recommended for C-VEMP. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:101-104)

Vestibular evoked myogenic potential, cervical; Reference value; Influence factors

国家自然科学基金面上项目(81371093)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

韩朝(Email：sfhanzao@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.007

2014-05-17)