顽固性鼻出血的诊疗策略探讨

郭丽敏 王德辉



·临床研究·

顽固性鼻出血的诊疗策略探讨

郭丽敏 王德辉

目的 探讨顽固性鼻出血的出血点识别方法及治疗措施。方法 对346例顽固性鼻出血患者内镜下一次甚至多次查找出血点的诊治过程进行回顾性分析。 结果 能明确出血点的患者285例(第1次找到出血点者269例)，行双极电凝烧灼后，均未出现再次出血。全部为动脉性出血，多数位于鼻腔隐蔽部位，依次为下鼻道后末端34.97% (121/346)、嗅裂区鼻中隔上部26.30% (91/346)、中鼻道后末端15.32% (53/346)。61例未找到明确出血点的患者，将可疑出血及活动性渗血的黏膜予以电凝烧灼或局部填塞等微创治疗，仅2例在出院后又出现少量鼻出血。所有患者未选择蝶腭动脉结扎术。结论 掌握顽固性鼻出血的常见出血部位及出血点的形态特征，大多数患者的出血点都能在鼻内镜下成功找到。电凝烧灼出血点具有成功率高、创伤小、费用低等优点。即使未找到明确的出血点，将渗血的鼻黏膜予以电凝烧灼或局部填塞等微创治疗也可有效止血。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：115-118)

鼻出血；鼻内镜；电凝法；治疗

60%的人一生中至少发生过一次鼻出血[1]，其中90%～95%的鼻出血发生在鼻中隔前下端的利特区动脉丛[2-3]，一般出血量少。但也有5%～10%的鼻出血[3]表现为短时间内反复频繁发作，且每次出血量较多，常规鼻内镜检查难以发现出血点，并经规范的前、后鼻孔填塞，仍未能控制，被习惯地称为顽固性鼻出血，属于耳鼻喉科的急症或重症。从2003年起，本科对患者采取统一的治疗方案：在手术室行鼻内镜检查，寻找到出血点后予电凝治疗，1 000余例患者的顽固性鼻出血症状均在短时间内获得有效控制。其中有相当多的患者曾在一些医疗机构接受反复多次、单侧或双侧鼻腔填塞，甚至血管结扎或血管栓塞等较复杂的治疗方案，患者极痛苦，治疗费用和并发症也明显增加。本研究回顾分析了近5年来的顽固性鼻出血患者资料，探讨如何快速、准确地寻找到出血点以及相关的诊疗策略。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年1月～2013年12月本科收治的顽固性鼻出血患者：门诊前鼻镜及鼻内镜检查均未发现明确出血点，或者至少1次的前鼻孔填塞或前、后鼻孔填塞止血，出血不能有效控制；排除外伤和鼻手术引起的鼻出血。

本研究包括346例患者，其中男性231例、女性115例；年龄<40岁5例，40～50岁70例，>50岁271例。所有患者血小板计数均在正常范围。48例有高血压病史；6例数年前曾有鼻咽癌或鼻腔恶性淋巴瘤放疗史，CT检查排除肿瘤复发。另外，28例外院曾行鼻内镜检查止血术，3例曾行蝶腭动脉结扎电凝术，1例曾行颌内动脉栓塞治疗，15例行双侧前、后鼻腔填塞后出血不能有效控制。

1.2 方法 所有患者均在入院后24 h内在手术室接受了鼻内镜检查(绝大多数患者采用局部麻醉)，并由同一位技术熟练、经验丰富的高年资医师完成，具体步骤如下。

1)患者仰卧位，取出鼻腔填塞物后清理鼻腔内血凝块和分泌物。

2)充分收敛麻醉鼻黏膜后，按照下鼻道、嗅裂、中鼻道的顺序进行重点查找，典型的出血点形态多为白色或红色乳头样、粟粒样小突起。如用吸引器头触碰后出现搏动性出血，则更能明确为责任出血点，用带吸引器的双极电凝烧灼止血。

3)如未发现明确出血点，对有可疑出血及活动性渗血的黏膜均予以电凝烧灼。狭窄的嗅裂筛顶部的活动性渗血，则将小块可吸收性止血材料放入嗅裂区行定向选择性填塞。

所有患者治疗后观察24 h，如无活动性鼻出血，则予出院。如再发生较大量的鼻出血，再次行鼻内镜检查寻找出血点。

2 结果

术中未发现明确出血点的患者61例，能明确出血点的患者285例，且均为单侧单一出血点。出血部位最常见依次为下鼻道后末端(包括下鼻道后外侧壁及下鼻甲后外侧壁)、嗅裂区鼻中隔上部及中鼻道后末端(包括中鼻道后外侧壁及中鼻甲后外侧壁)等(表1)。

表1 346例顽固性鼻出血患者的出血部位

所有找到明确出血点后电凝烧灼的患者观察24 h均未再出现活动性出血。其中，第1次鼻内镜检查找到出血点的患者为269例，第2次检查找到出血点的患者为15例，第4次才找到出血点的患者为1例。

出院后10 d，有2例未找到明确出血点的患者又出现鼻出血，但量较少，出血量仅湿透不超过2张面巾纸，次数未超过3次。考虑到患者的紧张情绪，再次行鼻内镜检查仍未找到明确出血点，可疑点状渗血处黏膜予双极电凝烧灼，观察3 d无活动性出血后出院。

少数患者在随访中发现轻度鼻腔粘连，但无其他严重并发症。

3 讨论

3.1 顽固性鼻出血的特点 多发生于中老年人，且80%～90%属自发性[1]，极少发生于青少年，每次出血量较大，常在短时间内反复频繁发作。以往解剖学上经常强调鼻腔后部的Woodruff静脉丛出血[2]，然而在本组病例中发现，部分患者的该静脉丛呈明显怒张状态，触碰后却并不出血。同一些学者[5-7]报道的相同，本组病例从外观判断全部为动脉性小血管出血，考虑原因为中老年人血管壁发生粥样硬化者较多，易形成微小动脉瘤，破裂后引起出血，这些出血点多数位于前鼻镜无法发现的隐蔽部位。鼻内镜技术的广泛开展使得找到位于鼻腔中段鼻中隔嗅裂部的出血点变得相对容易，故我们认为将既往文献所称的“难治性鼻出血”或“后鼻孔出血”命名为“顽固性鼻出血”更确切。

3.2 确定出血部位和寻找出血点的技巧和经验 治疗顽固性鼻出血奏效的关键是找到出血点，与Vis等[8]报道的结果相似。本研究结果表明，对于24 h内仍有鼻出血发作的患者,只要耐心、仔细寻找，一般都可以找到明确出血点。本组患者中28例曾在外院行鼻内镜检查止血失败，说明鼻内镜下止血的成功率与手术技巧和经验有较大关系。

如何快速、准确、高效确定出血部位和寻找到出血点,我们的技巧和经验如下。

1)下鼻道后部末端、嗅裂区鼻中隔上部及中鼻道后部末端是常见的出血部位，这3个部位应作为重点部位依次查找，而这些部位多被中、下鼻甲所遮挡,难以完全充分暴露，所以建议及时将中、下鼻甲骨折移位，一方面为了扩大空间，保证这些区域的良好暴露，另一方面有利于鼻内镜、吸引器或电凝等器械同时到达、精准操作，避免因区域狭窄而过多损伤鼻黏膜导致新的出血，干扰对原出血点的判断。

2)准确辨别出血点的真假。出血点的特征性标志大多数为红色或白色粟粒样黏膜隆起，有时用负压吸引后可诱发搏动性出血。而鼻腔填塞造成的黏膜擦伤有时虽表现为活动性渗血，但往往局部黏膜有明显的条索状裂伤。

3)鼻腔凝血块集中的区域往往可能是出血部位，应重点检查，较容易发现出血点；如在出血期，将吸引器放在后鼻孔区域，根据血流来源往往能够大致判断出血部位。可先用棉片压迫出血区域，等出血量有所减少时再将棉片一点点移开。先在出血点周围电凝后再烧灼出血点中心区域，不要一开始就直接热凝出血点,否则会形成大量凝血块影响电凝效果。

4)几乎所有患者均为单一的动脉性出血点，所以通常找到一个明确的出血点电凝后,即可停止检查，以尽量减少黏膜擦伤。

5)有时即使将中鼻甲外移，嗅裂筛顶区域也非常狭窄，此时可用较厚的棉片置入嗅裂的下端以撑大空间，继之换薄棉片置入嗅裂顶端，用扁平头的侧开口吸引器一边向下轻轻推压棉片，一边仔细观察棉片上方的黏膜有无活动性出血。如电凝器无法到达出血区，则用可吸收材料进行局部加压填塞，引起的创伤小且可取得良好的止血效果。

6)在活动性小动脉出血时，使用带吸引器的双极电凝在吸血的同时进行电凝，具有极大的止血优势。

7)对于鼻中隔偏曲患者，选择直径较小的鼻内镜，结合下鼻甲骨折，中鼻道及下鼻道后端一般都能充分暴露；而对于鼻中隔高位偏曲的患者，将鼻中隔向内侧推压再结合斜面45°镜，嗅裂鼻中隔面黏膜区基本也能良好暴露，同期行鼻中隔矫正术需谨慎。在本组患者中，仅1例因鼻中隔严重偏曲伴高位粘连而选择鼻中隔矫正并粘连分离术，术中发现出血点恰好位于粘连区后方嗅裂鼻中隔黏膜区。

3.3 漏诊原因分析 本组未能一次就找到出血点的原因分析：①局部黏膜突起，例如鼻中隔高位偏曲时，有时出血点恰恰位于偏曲的后方，用0°镜检查时无法窥及，这时使用45°镜是必要的。②出血点形态不典型，无乳头样、粟粒样小突起，而是完全隐藏于黏膜内，不出血时完全无法辨认，故有时用吸引器对鼻腔黏膜做适度的负压吸引寻找出血点是必要的。③局部黏膜形成一个小的凹槽，而出血点恰好隐藏于凹槽内。 本组1例4次鼻内镜检查才发现出血点的患者，其出血点就完全隐藏于中鼻甲后外侧壁末端黏膜的凹糟内。

3.4 前、后鼻孔填塞的有效性 本组曾行后鼻孔填塞的患者共187例，在填塞后部分患者鼻出血频率和量有所减少。有文献[9]报道，后鼻孔填塞的有效率仅为29%～48%，而且后鼻孔填塞的原理并不是我们过去认为的直接压迫出血点，可能是由于填塞使鼻腔形成一个相对的封闭腔，血凝块填塞了剩余的空间起到了暂时压迫止血的作用，而随着吞咽活动，纤维酶的作用，血凝块的脱落，仍有反复出血的可能[6]。因此我们建议急诊处理鼻后部动脉性出血时可于鼻底近下鼻道后端和中鼻甲游离缘近中鼻道后端各放置1块膨胀海绵，这样既能减少患者痛苦，又可明显提高填塞止血的效果。鉴于后鼻孔填塞后会造成患者很大痛苦和引起一系列并发症,我们主张应严格掌握指征，不要轻率施行。

3.5 蝶腭动脉结扎或电凝术 目前国外许多学者推崇鼻内镜下蝶腭动脉结扎或电凝术，认为该技术微创、疗效确切,是治疗顽固性鼻出血最好的方法，因而可以在处理顽固性鼻出血的早期阶段考虑这一手段[4,10-11]。本组患者中，主要来源于筛前动脉分支的嗅裂鼻中隔区出血占26.30%，因此我们认为蝶腭动脉结扎或电凝术的失败率为26.30%左右，这与Holzmann等[12]报道的失败率相仿。本研究中有3例患者曾在外院行蝶腭动脉结扎、电凝术，1例行颌内动脉栓塞，但治疗后仍有反复出血，在鼻内镜下均找到出血点而成功止血；3例位于嗅裂鼻中隔区、1例位于蝶筛隐窝区的蝶窦开口下方。而本组所有患者均选择鼻内镜检查1次甚至多次寻找出血点，最终获得满意的止血效果，无一例采用蝶腭动脉结扎或电凝术。

本组患者中找到明确出血点行电凝烧灼后，均未出现再次出血，而第1次未找到出血点的患者再次出血绝大多数发生于1 d内，故我们认为对术中找到出血点并已止血的患者，可予尽早出院。即使未发现出血点的患者，将可疑出血及活动性渗血的黏膜予以电凝烧灼或局部填塞等微创治疗也可有效止血，不需要重新做鼻腔填塞，观察24 h无活动性出血亦可予出院。这样可明显缩短患者的住院天数，减少住院费用，并提高床位周转率。

总之，掌握止血技巧，提高对常见出血部位及出血点的认知能力，大多数顽固性鼻出血的出血点都能成功找到。相对于鼻腔填塞，以及各种动脉结扎或栓塞止血手术来说，鼻内镜下查找出血点后进行双极电凝治疗具有止血快、成功率高、创伤小、恢复快、并发症少、费用低等优点，宜作为顽固性鼻出血治疗的首选治疗。

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(本文编辑 杨美琴)

Diagnosis and management protocol of refractory epistaxis

GUOLi-min,WANGDe-hui.
DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG De-hui, Email:wangdehuient@sina.com

Objective To investigate the identification method for nasal bleeding points and the management protocol of intractable epistaxis. Methods Surgical techniques as well as its effect were analyzed retrospectively in 346 patients with refractory epistaxis, in which the bleeding points were searched more than once. Results Bleeding points were identified in 285 cases (269 cases for the first time). Eelectrocoagulation was applied on these patients and all the patients got successful outcome. All bleeding points were arterial epistaxis and were found in the following different hidden sites: 34.97% (121/346) on the posterior tip of the inferior meatus, 26.30% (91/346)on the olfactory cleft of nasal septum and 15.32% (53/346) on the posterior tip of the middle meatus. Among the 61 cases with no identifiable bleeding point, electrocoagulation as well as local packing was applied because of suspicious hemorrhagic focus of the nasal mucosa, and 59 cases got successful outcome. No cases were treated with ligature of the sphenopalatine artery and angiographic embolization. Conclusions To achieve high success rate of endoscopic hemostasis, it is important for surgeons to be familiar with location and morphological characteristics of the common bleeding points. Electrothermocautery can achieve excellent results with minimal complications. After Failure to identify a bleeding point, electrothermocautery of haematic nasal mucosa and micro-traumatic nasal packing with soluble hemostatic material, also provide an effective way to control refractory epistaxis. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:115-118)

Epistaxis; Endoscopy; Electrocoagulation; Treatment

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

王德辉(Email：wangdehuient@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.012

2014-05-16)