上鼻道开放在慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者术后嗅觉改善中的作用

王英力 赵群 吴彦桥



·临床研究·

上鼻道开放在慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者术后嗅觉改善中的作用

王英力 赵群＊吴彦桥＊＊

目的 探讨鼻内镜手术对有嗅觉障碍的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者的治疗效果及上鼻道开放术在嗅觉改善中所起的作用。方法 对2012年3月～2013年5月收治的有嗅觉减退的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉病例(41例，其中79侧有嗅觉障碍)进行回顾性研究。住院前均在门诊给予保守治疗2个月，症状无明显改善而住院手术。术后2、4、8、12周及6个月进行鼻内镜复查及视觉模拟评分，并用SPSS18.0统计软件进行统计学分析，术后6个月复查嗅觉功能。结果 41例(79侧)嗅觉障碍患者通过6个月的回访，嗅觉恢复正常51侧(64.6%)、好转17侧(21.5%)，总有效率为86.1%；无效9侧(11.4%)、加重2侧(2.5%)。结论 鼻内镜手术是改善甚至恢复有嗅觉障碍的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者嗅觉的有效手段。上鼻道开放术改善了鼻腔通气引流，使空气更容易接触嗅区，并防止了手术中遗漏病变清除不彻底，对于嗅觉的改善起到重要的作用。(中国眼耳鼻喉科杂志，2015，15：105-107)

上鼻道；嗅觉障碍；慢性鼻-鼻窦炎；鼻息肉

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉是引起嗅觉障碍的常见原因之一，严重影响人们的生活质量，并带来潜在的安全隐患。鼻内镜手术目前已是普遍开展治疗鼻息肉的手术方式。我们通过彻底切除息肉，去除鼻腔、鼻窦阻塞因素，开放上鼻道，改善鼻腔和鼻窦通气、引流，达到改善嗅觉的目的。

1 资料与方法

1.1 资料 2012年3月～2013年5月收治的有嗅觉减退的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者41例(79侧)，其中男性23例(45侧)、女性18例(34侧)；年龄18～71岁，平均33.8岁；病程0.5～30年，平均7.42年。既往有鼻部手术史10例(20侧)，伴变应性鼻炎8例，伴支气管哮喘及变应性鼻炎1例(2侧)。所有患者均排除内分泌疾病、先天无嗅觉，排除精神病及精神异常疾病，无头部外伤史、颅脑肿瘤、颅脑手术史，无毒物、粉尘、化学性药物接触史，无近期(2周内)上呼吸道感染史。住院前均在门诊给予口服阿莫西林克拉维酸钾、桉柠蒎肠溶软胶囊，布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，生理盐水500 mL+庆大霉素8万U+地塞米松10 mg行鼻腔冲洗，2次/d。治疗2个月，嗅觉症状未改善而住院手术。

1.2 方法

1.2.1 视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS) 用0～10数字表示嗅觉丧失程度，0为嗅觉正常，10为嗅觉完全丧失。术前及术后2、4、8、12周让每位患者给自己的嗅觉进行主观评估[1]。

1.2.2 嗅觉计定量检查法 术前及术后6个月采用日本产嗅觉计定量检查法检测患者嗅觉。测试在通风良好、气温相对稳定的专门房间进行，检查者及被检查者手面部不得涂用有气味的化妆品。采用日本产嗅觉计定量检查法检测患者嗅觉，以花香、果香、粪臭、腐败、焦味各分8个浓度(10-2～105),浓度由低到高分别测每侧鼻孔的最低阈值。0～1.0为嗅觉正常，1.1～2.5为轻度损害，2.6～4.0为中度损伤，4.1～5.4为重度损伤，≥5.5为完全丧失。

1.2.3 手术及术后用药 41例手术均由笔者主刀完成。在全身麻醉鼻内镜下施行手术。应用黏膜钳去除中鼻道表面息肉(图1A、1B)，应用PJ Wormld “摇门式法”[2]切除钩突，行上颌窦开窗，然后结合Messerklinger术式及Wigand术式开放筛窦。手术重点为在切除前筛后保留完整的中鼻甲基板。可用上颌窦探针由筛泡内侧进入(图1C)，其头端在筛泡与中鼻甲间轻柔导入，并自然向外旋转直到探针尖端进入筛窦自然窦口，自后向前将筛泡内侧壁及前壁骨折，用吸引切割器将骨折区域的筛泡前壁、内壁切除，保留了中鼻甲基板的完整性(图1D)。于中鼻甲基板垂直部与水平部交界处偏内侧切开(图1E)，首先暴露上鼻道及上鼻甲，清除上鼻道内息肉(图1F)。开放上鼻道时注意术前CT有无筛上颌窦存在，及位于眶下上颌窦后方于上鼻道相通的筛窦，此处容易残留息肉或炎症，一定要开放彻底。若打开上鼻道仍无法清除上鼻道、筛上颌窦息肉，或伴有蝶窦病变，则切除上鼻甲下1/3彻底清除残留息肉[3](图1G、1H)。于上鼻甲外侧开放后组筛窦，清理后筛病变。根据鼻窦CT视有无病变行额窦、蝶窦开放。若存在鼻中隔偏曲，则用三线减张法行鼻中隔矫正术，术毕行鼻中隔连续褥式缝合。术后给予广谱抗生素、黏液促排剂，静脉滴注5 d后改为口服，术后第3天开始应用鼻腔冲洗、鼻喷激素喷鼻。

图1. 鼻内镜手术治疗步骤

注：1.鼻中隔；2.中鼻甲；3.筛泡；4.钩突与筛泡附着处；5.中鼻甲基板水平部；6.中鼻甲基板垂直部；7.上鼻甲；8.上鼻道；9.后筛；10.开放的上颌窦自然窦口。蓝箭头表示嗅裂区息肉；黑箭头表示中鼻道息肉

1.2.4 随访 分别于术后2、4、8、12周复诊或电话回访，让患者行VAS评分，术后6个月复诊行嗅觉功能检测，并记录结果。术前、术后VAS评分对比应用SPSS13.0统计软件进行重复测量的方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后6个月回访，嗅觉功能恢复正常51侧(64.6%)、好转17侧(21.5%)，总有效率为86.1%，无效9侧(11.4%)、加重2侧(2.5%)。其中术前嗅觉丧失的58侧术后转归：恢复正常32侧、轻度损害11例、中度损害4例、重度损害2例、嗅觉丧失9例，好转率为84.5%；术前嗅觉重度损害的10侧术后转归：恢复正常8侧、嗅觉丧失2侧，好转率为80%；术前嗅觉中度损害的7侧和轻度损害的4侧，术后均恢复正常。术前鼻息肉累及中鼻道、嗅裂、后筛66侧，术后嗅觉恢复正常38侧、好转17侧、无效11侧；术前鼻息肉累及中鼻道及后筛的8侧、仅累及中鼻道的1侧及累及中鼻道及嗅裂的4侧，术后嗅觉均恢复正常。

患者术后3次嗅觉视觉评分与术前评分差异均有统计学意义(P值均<0.01)，术后2、4周嗅觉检测结果间差异无统计学意义(P=0.067，P>0.05)。术后8周与术后12周间差异无统计学意义(P=0.489，P>0.05)，术后8、12周与术后2周差异有统计学意义(P=0.005，P=0.001)，说明患者鼻内镜术后嗅觉改善效果明显，2周即可测出，8周后趋于稳定。

3 讨论

王鸿等[3]通过对1 035例慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者的嗅觉功能进行测试，发现86.3%的患者有嗅觉障碍。大多数学者认为其发病原因是，鼻腔、鼻窦的机械性阻塞使气体无法达到嗅上皮。近年来研究发现还与嗅黏膜的炎症反应、变态反应和一氧化氮的作用有关。随着鼻内镜手术的开展及普及，器械及手术技术的不断提高，术前、术后持续、规范用药，使慢性鼻窦炎伴鼻息肉的治疗有了很大的进步，鼻内镜手术是改善甚至恢复伴嗅觉障碍的慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉患者嗅觉的有效手段，国内外学者多有报道[1，5-7]。在本组患者中，嗅觉恢复不良甚至加重的患者，既往均有过多次鼻部手术史，术中发现此类患者息肉病变范围广，中鼻道、嗅裂、后组筛窦均有累及，鼻腔结构不清，标志不明显，中鼻甲甚至上鼻甲被大部切除，残存中鼻甲、上鼻甲与嗅裂广泛粘连，筛区残存骨质增生，上鼻道、筛上颌窦病变未清理。息肉病变范围广，术中出血多、手术时间长，给手术带来难度，并增加了损伤嗅区的概率；若术中不当的手术操作、术中病变清除不彻底，不仅无法改善症状，而且还可能加重患者的嗅觉障碍。Litvack等[8]研究发现，伴有嗅觉丧失的慢性鼻-鼻窦炎患者在鼻内镜手术后嗅觉有明显改善，而伴有嗅觉减退的慢性鼻-鼻窦炎患者在鼻内镜手术后没有明显改善，我们认为可能是因为在术中没有开放上鼻道而无法彻底清除病变。Larsen等[9]通过鼻内镜检查尸体以了解鼻息肉的起源，发现有21%鼻息肉起源于上鼻道，7%起源于蝶筛隐窝；故彻底开放上鼻道是很有必要的。在鼻内镜手术中开放上鼻道能发现隐藏在上鼻道、筛上颌窦、蝶筛隐窝处的病变，利于彻底清除，既改善了鼻腔通气、引流，使空气更容易接触嗅区，又防止了手术中遗漏病变不能彻底清除；经上鼻道标志开放后组筛窦，层次分明，术野清楚，不易遗漏病变，也不易过多损伤嗅区黏膜；而且根据上鼻道标志保留中鼻甲基板水平部，不易造成中鼻甲漂移，避免术后中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连影响嗅觉恢复。我们不建议通过嗅裂途径清理上鼻道病变，因为这样不容易彻底清除上鼻道、筛上颌窦病变，且容易损伤嗅裂处黏膜，术后极易粘连，并给术后复查、换药带来困难。

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(本文编辑 杨美琴)

Effect of superior meatus approach on the improvement of olfactory function after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps

WANGYing-li,ZHAOQun＊,WUYan-qiao＊＊.
DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,CangzhouPeople’sHospital,Cangzhou061000,China

WU Yan-qiao,Email: wyqhtm@163.com

Objective To discuss the effect of superior meatus approach in the endoscopic sinus surgery on olfactory dysfunction in patients of chronic rhinosinusitis combined with nasal polyps. Methods Superior meatus approach for ethmoidectomy was performed in 41 patients (79 sides with dysosmia) of chronic rhinosinusitis combmed with nasal polyps from March 2012 to May 2013. All patients were treated with maximal medical therapy for at least two months before surgery but failed. The endoscopic examination and visual analog scale for the olfactory function was done 2, 4, 8, 12 weeks and 6 months after the operation respectively. Statistical analysis was performed by using SPSS18.0 software. Results Forty-one patients (79 sides) with olfactory dysfunction were followed up for 6 months, in which 51 sides (64.6%) got to normal, 17 sides ( 21.5% ) got improved, with the total effective rate being 86.1%, 9 sides got invalid and 2 sides (2.5%) got worse. Conclusions Proper endoscopic sinus surgery is an effective way to recover the olfactory function for the patients suffering from olfactory dysfunction combined with chronic rhino sinusitis and nasal polyps. Effective opening of superior meatus could increase the effective ventilation of olfactory area and remove the polyps in the superior meatus, ethmoid maxillary sinus and sphenoethmoidal recess and is a better way to prevent the recurrence of the nasal polyps. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:105-107)

Superior meatus; Dysosmia; Chronic rhino sinusitis; Polyps

河北省沧州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 沧州 061000；＊河北省沧州市中心医院耳鼻咽喉头颈外科 沧州 061000；＊＊河北省石家庄市白求恩国际和平医院耳鼻咽喉头颈外科 石家庄 050082

吴彦桥(Email：wyqhtm@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.02.008

2014-02-13)