分层互补适宜卫生技术在单病种医疗协同体内推广效果调查

吕亚兰，杨 竹，王润华，刘晓枫，代安琼，刘恩梅，陈 虹



·调查研究·

分层互补适宜卫生技术在单病种医疗协同体内推广效果调查

吕亚兰，杨 竹，王润华，刘晓枫，代安琼，刘恩梅，陈 虹

目的 了解分层互补适宜卫生技术在单病种医疗协同体内的推广效果及其适宜性，为研究单病种医疗协同体的运行机制奠定基础。方法 采用典型抽样法，抽取慢性阻塞性肺疾病(COPD)医疗协同体内县级医院和5个乡镇卫生院的医生共12人、儿童支气管哮喘医疗协同体内县级医院和5个乡镇卫生院的医生共21人为调查对象。于2014年12月，采用自制调查问卷进行调查。调查内容包括：被调查医生的基本情况；对适宜卫生技术培训必要性、培训效果的评价；对适宜卫生技术的掌握情况、应用情况、适宜性的评价。共发放问卷33份，回收有效问卷33份，问卷的有效回收率为100.0%。结果 COPD医疗协同体的12人中，分别有10人(占83.3%)、2人(占16.7%)认为培训非常必要、比较必要；分别有9人(占75.0%)、3人(占25.0%)认为培训效果非常好、比较好。儿童支气管哮喘医疗协同体的21人中，分别有18人(占85.7%)、2人(占9.5%)、1人(占4.8%)认为培训非常必要、比较必要、一般；分别有5人(占26.3%)、11人(占57.9%)、3人(占15.8%)认为培训效果非常好、比较好、一般(缺失2人)。被调查医生对COPD适宜卫生技术群的掌握程度评分中位数为5.0～8.0分；对儿童支气管哮喘适宜卫生技术群的掌握程度评分中位数为4.8～6.0分。各项技术的安全性、诊断或治疗效果、经济性、可接受性的评分中位数分别为8.0～10.0、7.0～9.0、3.5～9.0、6.5～9.0分。结论 分层互补卫生适宜技术在单病种医疗协同体中推广效果较好，适宜性得到认可，但基层医生对适宜卫生技术掌握程度不一，技术应用有待加强，医疗协同体中基层医疗卫生机构诊疗水平提高任重道远。

适宜卫生技术；单病种医疗协同体；推广效果

吕亚兰，杨竹，王润华，等.分层互补适宜卫生技术在单病种医疗协同体内推广效果调查[J].中国全科医学，2015，18(25)：3081-3083.[www.chinagp.net]

Lyu YL,Yang Z,Wang RH,et al.Promotional effectiveness of stratified complementary appropriate health technology in single-disease synergy medical system[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3081-3083.

卫生计生委在2014年深化医药卫生体制改革重点工作中强调：健全分级诊疗卫生服务体系，建立基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院之间的分工协作机制[1]。医疗协同体作为完成这一目标的有效模式，已在全国一些省市试点开展，形成了不同的医疗协同服务模式[2]，取得了一定成果，但仍存在诸多问题。本课题试图探索针对常见病、多发病以科室协同方式构建的市-县-乡三级单病种医疗协同体模式，将分层互补适宜卫生技术与医疗协同体相结合，通过研究、评价和集成示范适宜卫生技术群，提高基层医院诊疗水平，解决医疗协同体中基层医疗服务能力较差的问题，最终实现疾病的分级诊疗、有序就医。根据以上研究目的，本课题前期已完成分层互补适宜卫生技术的研究和评价，针对慢性阻塞性肺疾病(COPD，5项)和儿童支气管哮喘(4项)的诊断和治疗技术均通过专家评估，纳入重庆市适宜卫生技术库[3]，并在试点医疗协同体内基层医疗机构中采用集中式的理论培训和分散式的实践操作培训，包括技术讲座、专家查房、专家义诊等方式，进行适宜卫生技术的推广、示范。本研究对分层互补适宜卫生技术在单病种医疗协同体内的推广效果进行调查，为研究单病种医疗协同体的运行机制奠定基础。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究包括COPD和儿童支气管哮喘两个试点医疗协同体，各协同体内分别包括1家市级医院、1家县级医院和5家乡镇卫生院。根据研究设计，适宜卫生技术是面向基层医院的，故本次调查针对试点医疗协同体内县级医院和乡镇卫生院的呼吸科或内科医生。采用典型抽样法，抽取COPD医疗协同体内县级医院和5个乡镇卫生院的医生共12人；儿童支气管哮喘医疗协同体内县级医院和5个乡镇卫生院的医生共21人。纳入标准：在科室中从事COPD或儿童支气管哮喘的诊疗工作，且经过前期适宜卫生技术培训。

1.2 调查方法 于2014年12月，采用自制调查问卷进行调查。调查内容包括：(1)被调查医生的基本情况；(2)对适宜卫生技术培训必要性、培训效果的评价，其中培训必要性分为非常必要、比较必要、一般、基本不必要、完全不必要5级，培训效果分为非常好、比较好、一般、比较不好、非常不好5级；(3)对适宜卫生技术的掌握情况，采用评分制，评分为0～10分，对技术完全没掌握为0分，完全掌握为10分；(4)对适宜卫生技术的应用情况；(5)对适宜卫生技术适宜性的评价，包括对适宜卫生技术安全性、诊断或治疗效果、经济性(与同类技术价格比较)、可接受性的评价，采用评分制，评分为0～10分，对技术非常不满意为0分，非常满意为10分。共发放问卷33份，回收有效问卷33份，问卷的有效回收率为100.0%。

1.3 统计学方法 采用Excel 2007进行数据分析，计量资料以M(Q)表示，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 基本情况 COPD医疗协同体的12人中，男6人(占50.0%)，女6人(占50.0%)；工作年限为1～34年，中位数为12.0(5.8)年；副主任医师1人(占8.3%)，主治医师4人(占33.3%)，住院医师7人(占58.4%)。儿童支气管哮喘医疗协同体的21人中，男7人(占33.3%)，女14人(占66.7%)；工作年限为1～22年，中位数为9.0(9.5)年；副主任医师1人(占4.8%)，主治医师9人(占42.9%)，住院医师11人(占52.3%)。

2.2 适宜卫生技术的培训必要性和培训效果 COPD医疗协同体的12人中，分别有10人(占83.3%)、2人(占16.7%)认为培训非常必要、比较必要；分别有9人(占75.0%)、3人(占25.0%)认为培训效果非常好、比较好。儿童支气管哮喘医疗协同体的21人中，分别有18人(占85.7%)、2人(占9.5%)、1人(占4.8%)认为培训非常必要、比较必要、一般；分别有5人(占26.3%)、11人(占57.9%)、3人(占15.8%)认为培训效果非常好、比较好、一般(缺失2人)。

2.3 适宜卫生技术的掌握情况 技术掌握情况由医生根据自身对技术掌握的程度进行评分。COPD适宜卫生技术群中，6 min步行试验、肺通气功能检测、舒利迭药物吸入、思力华药物吸入、沙丁胺醇药物吸入的评分中位数分别为7.5(1.8)、8.0(2.0)、8.0(4.8)、5.0(6.5)、8.0(3.0)分。儿童支气管哮喘适宜卫生技术群中，简易肺功能检测、早期筛查技术、吸入药物技术、儿童哮喘控制测试(C-ACT)的评分中位数分别为6.0(3.0)、5.9(4.0)、6.0(4.3)、4.8(9.0)分。

2.4 适宜卫生技术的应用情况 COPD适宜卫生技术群中，6 min步行试验、肺通气功能检测、舒利迭药物吸入、思力华药物吸入、沙丁胺醇药物吸入的应用医生数分别为5人(41.7%)、10人(83.3%)、9人(75.0%)、4人(33.3%)、10人(83.3%)。儿童支气管哮喘适宜卫生技术群中，简易肺功能检测、早期筛查技术、吸入药物技术、C-ACT的应用医生数分别为12人(57.1%)、10人(47.6%)、10人(47.6%)、7人(33.3%)。

2.5 对适宜卫生技术的评价 基层医生对适宜卫生技术安全性、诊断或治疗效果、经济性及可接受性进行满意度评分，结果见表1。

表1 基层医生对适宜卫生技术的评价〔M(Q)，分〕

Table 1 Evaluation of the suitability of appropriate health technology by primary care doctors

适宜卫生技术安全性诊断或治疗效果经济性可接受性COPD技术群 6min步行试验8.0(2.0)8.0(0.8)8.0(3.0)7.5(1.8) 肺通气功能检测8.0(3.0)8.0(3.0)8.0(2.3)8.0(3.0) 舒利迭药物吸入9.0(4.0)8.5(4.0)5.0(6.0)6.5(6.8) 思力华药物吸入10.0(10.0)7.0(10.0)3.5(7.8)7.0(10.0) 沙丁胺醇药物吸入9.0(4.0)8.0(3.0)8.0(3.3)9.0(2.0)儿童支气管哮喘技术群 简易肺功能检测10.0(2.0)8.0(3.0)9.0(2.0)8.5(2.8) 早期筛查技术10.0(2.0)8.0(3.0)8.0(2.5)8.0(2.0) 吸入药物技术9.0(2.0)9.0(2.0)9.0(2.0)9.0(2.0) 儿童哮喘控制测试9.5(2.0)8.0(2.0)8.0(2.0)8.0(4.0)

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

3 讨论

3.1 医疗协同体内适宜卫生技术培训是必要的，培训效果较好 本调查显示，大多数医生认为对基层医院进行适宜卫生技术培训是必要的。目前国内多省市试点医疗联合体，无论是紧密型还是松散型，其运行过程中普遍存在的问题包括基层医疗卫生机构卫生技术水平较低、患者不信任基层医疗卫生机构等[4]，因此加强基层医疗卫生水平提升是构建医疗联合体的重要环节，本调查结果也证明了基层医生对适宜卫生技术培训的需求。本课题适宜卫生技术的推广培训，采用集中式的理论培训和分散式的实践操作培训，包括技术讲座、专家查房、专家义诊等方式。大部分基层医生表示培训效果比较好或非常好，本项目在技术推广基础工作方面取得了较好效果。

3.2 基层医生对适宜卫生技术的实际掌握程度不同 本调查结果显示，基层医生对各项适宜卫生技术的掌握程度不同。基层医生对COPD适宜卫生技术群的掌握情况评分中位数为5.0～8.0分，对儿童支气管哮喘适宜卫生技术群的掌握情况评分中位数为4.8～6.0分。部分技术基层医生的掌握程度较低，如儿童支气管哮喘技术群的C-ACT、早期筛查技术，COPD技术群的思力华药物吸入技术。经深入原因访谈发现，儿童支气管哮喘协同体内存在地区“医疗集中”现象，即该县各乡镇到县级医院的就诊距离不远，就诊相对方便，因此大部分患儿都集中于县妇幼保健院，乡镇卫生院医生对儿童支气管哮喘诊治技术需求低，导致其对技术学习的积极性低，从主观意识上缺乏掌握技术的主动性。另外，基层医生一向比较重视疾病本身的治疗和临床症状的缓解，易忽视疾病的筛查和监测；其对疾病诊治的惯性思维，也使其缺乏疾病的整体观，忽视疾病的早期诊断及监测，因此需要进一步加强医生全面的技术培训和临床思维培养。

3.3 基层适宜卫生技术得到应用，但距临床常规应用存在距离 本调查结果显示，适宜卫生技术群在基层医疗卫生机构临床工作中已得到不同程度应用，但大部分技术应用者不多。儿童支气管哮喘技术群中，简易肺功能检测技术应用者最多(57.1%)，C-ACT应用者最少(33.3%)；COPD技术群中，肺通气功能检测和沙丁胺醇药物吸入应用者最多(均为83.3%)，思力华药物吸入应用者最少(33.3%)。基层医生对技术的掌握程度不高，担心技术应用产生的风险；同时，基层医生要接受一项新技术需要时间、实践和主观积极性。但由于本项目执行时间、政策限制等多方面因素，基层医生很少能真正将适宜卫生技术应用到实际临床工作中。如同上海试行医联体存在的问题，提高基层医疗卫生机构诊疗水平，单方面依靠专家下沉培训、教学查房等方式力量略显单薄[5]。另外，部分乡镇卫生院不具备思力华药物吸入技术，基层药品限制对技术推广构成限制，从而一定程度上限制基层医疗卫生机构卫生服务水平提升。

3.4 基层医生认可所推广技术的基层适宜程度 基层医生对各项技术的安全性评分中位数为8.0～10.0分，诊断或治疗效果评分中位数为7.0～9.0分，经济性评分中位数为3.5～9.0分，可接受性评分中位数为6.5～9.0分。基层医生对于各项技术的安全性、诊断或治疗效果的满意程度较高。在经济性中，舒利迭药物吸入技术、思力华药物吸入技术的评分中位数低于6.0分，其余技术均在8.0分及以上。该两项技术从单价上看，与同类技术比较不占优势，但其长期综合成本-效果性价比较高。部分基层医务人员在考虑经济性时，较注重技术单价，常常忽略了疾病诊断治疗的总成本。总体来说，基层医生对大部分适宜卫生技术群各项指标评分中位数水平较高，从基层实际应用角度进一步验证本项目研究筛选的技术适宜基层医疗卫生机构使用，有助于提升基层医疗卫生机构卫生服务水平，为医疗协同体运行奠定了一定基础。

[1]中华人民共和国国务院办公厅.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知[Z].2014.

[2]Jiang LW,Song SM,Guo WL.Study on the models and development status of regional longitudinal medical alliance in China[J].Medicine and Society,2014,27(5):35-38.(in Chinese) 姜立文,宋述铭,郭伟龙.我国区域纵向医联体模式及发展现状[J].医学与社会,2014,27(5):35-38.

[3]Xu FL,Wang RH,Yang Z,et al.Study on hierarchical and mutually supplementary appropriate technology in health screening based on diagnosis and treatment of disease in Chongqing[J].Chongqing Medicine,2014,43(18):2339-2341.(in Chinese) 徐飞龙,王润华,杨竹，等.重庆市基于疾病诊治的分层互补适宜卫生技术筛选研究[J].重庆医学,2014,43(18):2339-2341.

[4]Shi ML.Vertical regional medical cluster in China:progress and challenges[J].Chinese Journal of Health Policy,2013,6(7):28-32.(in Chinese) 史明丽.我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战[J].中国卫生政策研究,2013,6(7):28-32.

[5]Xia Y,Yuan Q,Jiang CB.Status of running mode for Ruijin-Luwan medical union in Shanghai and the countermeasures[J].Chinese General Practice,2012,15(8):2515-2517.(in Chinese) 夏云，袁青，姜昌斌.上海市“瑞金-卢湾医疗联合体”运行模式的现状调查和对策研究[J].中国全科医学，2012，15(8)：2515-2517.

(本文编辑：闫行敏)

Promotional Effectiveness of Stratified Complementary Appropriate Health Technology in Single-disease Synergy Medical System

LYUYa-lan,YANGZhu,WANGRun-hua,etal.

DepartmentofHealthInformationManagementandDecisionMaking,CollegeofMedicalInformatics,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

Objective To investigate the promotional effectiveness and suitability of stratified complementary appropriate health technology(AHT) in single-disease synergy medical system and to lay a foundation for the research of operation mechanism of single-disease synergy medical system.Methods Using typical sampling method,we enrolled 12 doctors from the county-level hospitals and five rural health centers in COPD synergy medical system and 21 doctors from the county-level hospitals and five rural health centers in child bronchial asthma synergy medical system.In December 2014,we employed self-made questionnaire to conduct survey.The survey content included general information,the evaluation of training necessity and training effect for appropriate health technology,the mastery of appropriate health technology,the application of appropriate health technology and the evaluation of suitability of appropriate health technology.A total of 33 questionnaires were distributed,and 33 effective questionnaires were returned,with an effective returning rate of 100.0%.Results Of the 12 subjects of COPD synergy medical system,10(83.3%) thought the training was very necessary,and 2(16.7%)thought the training was necessary;9(75.0%) thought the training effect was very good,and 3(25.0%)thought the training was good.Of the 21 subjects of child bronchial asthma synergy medical system,18(85.7%)thought the training was very necessary,2(9.5%)thought the training was necessary and 1(4.8%) thought the training was barely necessary;5(26.3%) thought the training effect was very good,11(57.9%)thought the training was good,and 3(15.8%)thought the training effect was barely good(results of 2 subjects were missing).The median score of COPD appropriate health technology was 5.0-8.0,and the median score of appropriate health technology for child bronchial asthma was 4.8-6.0.The scores of technology safety,diagnosis,therapeutical effect,economical efficiency and acceptability were 8.0-10.0,7.0-9.0,3.5-9.0 and 6.5-9.0.Conclusion The promotional effectiveness and suitability of stratified complementary appropriate health technology in single-disease synergy medical system are good.However,the mastery degree of appropriate health technology is different among doctors of primary care,the application of technology needs to be further promoted,and the level of diagnosis and treatment in primary care medical settings in synergy medical system needs to be improved significantly.

Appropriate health technology;Single-disease synergy medical system;Promtional effectiveness

重庆市科委科技攻关重点项目(cstc2012gg-yyjsB10004)

400016 重庆市，重庆医科大学医学信息学院卫生信息管理与决策教研室(吕亚兰)；重庆医科大学附属第二医院妇产科(杨竹)；重庆医科大学公共卫生与管理学院卫生统计教研室(王润华)；重庆医科大学公共卫生与管理学院卫生事业管理教研室(刘晓枫，代安琼)；重庆医科大学附属儿童医院呼吸内科(刘恩梅)；重庆医科大学附属第一医院呼吸内科(陈虹)

杨竹，400016 重庆市，重庆医科大学附属第二医院妇产科；E-mail：cqyangz@vip.163.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.019

2015-04-20；

2015-07-30)