“社区卫生与医疗保险”主题研讨



“社区卫生与医疗保险”主题研讨

刘钢，杜鑫，刘会芳，等.“社区卫生与医疗保险”主题研讨[J].中国全科医学，2015，18(25)：3077-3080.[www.chinagp.net]

Liu G,Du X,Liu HF,et al. Theme discussion of "community health and medical insurance"[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3077-3080.

主 持 人

刘 钢 北京市社区卫生服务管理中心主任

会议发言(以发言顺序排列)

杜 鑫 北京市人力资源与社会保障局医疗保险中心主任

刘会芳 北京市大兴区社区卫生服务管理中心主任

刘 跃 北京市顺义区社区卫生服务管理中心主任

杨志云 北京市丰台区社区卫生服务管理中心主任

骞 芳 北京市海淀区社区卫生服务管理中心主任

田爱红 北京市石景山区社区卫生服务管理中心主任

本篇文章对乳房按摩促进足月孕妇宫颈成熟与分娩进行研究,相关研究数据使用统计学软件SPSS18.0进行处理,计量资料采用t检验;计数资料采用X2检验。P<0.05是有显著差异,P<0.05是有显著差异,具有统计学意义。

王瑞新 北京市怀柔区社区卫生服务管理中心主任

刘 钢 主任

近年来，国家深化医药卫生体制改革的重要内容之一就是增强基层医疗卫生服务能力，解决看病难看病贵问题。但目前，全市社区卫生服务机构的医保定点认定问题严重制约着社区卫生工作的发展，成为阻碍百姓就诊的根本问题。截至本次会议前，全市有600余家社区卫生服务机构为非医保定点机构，为进一步与市医保中心沟通交流和解决目前全市社区卫生服务工作中存在的医保相关问题，扩大社区卫生服务机构医保定点范围，解决医保付费问题，提升社区卫生服务能力，推进工作可持续发展，会议特邀请市人力社保局医保中心主任杜鑫进行全市社区卫生医疗保险有关政策的培训；并且与市区两级社区卫生服务管理者就医保定点机构认定、医保总额控制、医保药品报销范围等问题进行充分的沟通和协调。通过交流，十六区县对有关社区卫生医保政策有了进一步的认识，杜鑫主任也对全市社区卫生服务机构医疗保险工作中存在的共性问题和个别区县的个性问题有了更清晰的了解，不仅对部分问题进行了说明，同时也表示会对大家提出的问题进行深入的调研和商讨。

杜 鑫 主任

1 社区卫生服务机构医保相关政策

从医保角度而言，社区卫生服务机构最主导明确的政策是收支两条线，即人员的基本收入是有保障的，但这可能有利也有弊。为公共卫生服务提供的保障可能是最有利的方面，但同时是不是起到在市场行为下对参保人员的引导作用，仍值得探讨。在社区参保的人员能够买到更便宜的药品，更希望在这种情况下引导更多的患者到社区去就医。实际上职工医保报销比例在医保政策上对社区是有倾斜的，无论在职人员还是退休人员到社区看病，报销比例都为90%，高于其他一级、二级、三级的医疗机构，如老百姓到三级医院去看病，个人负担比例为15%～30%。

职工保险、居民保险、农合保险3项险种规定居民必须先到社区首诊，发生的门诊费用才能够报销。社区药品实行零差率销售，如果把药品更多地放在社区，不仅会使参保人员受益，医保基金不亏，而且基金安全有一定的保障。2012年11月，人社部、财政部和卫生部3个部门联合下发了文件，要求各统筹地区用两年左右的时间，在全国范围内推进总额控制管理。这给我们一个信号，在全国范围内不分险种都要有一个基金预算管理的概念。无论是职工保险、居民保险还是农合保险，今后都面临一个基金的运转风险和压力问题，所以职业人员一定要有一个预算管理的概念。与居家过日子一样，家里面都是要有风险储备的。各项保险的运行不是简单的结余，而实际上是在储备一定的风险。国家的医疗保险财务制度决定了保险基金面临的风险，包括：(1)制度风险，预计发病后给老百姓报销80%～90%决定了基金面临的支付比例问题，这是存在制度的设计风险。(2)精算风险，根据发病率、人口结构和生命周期，需要算准缴费比例，如果计算不准确，基金肯定会出险。(3)财务风险，医疗保险的国家制度设计类似于养老保险，退休人员不缴费，决定着在某一个时期的抚养力水平会面临基金风险，如抚养比例为4∶1，随着老龄化到来可能降到3.5∶1或3∶1。在不同时期应对的风险不一样，同一时期的缴费人员不仅要应对自己的风险，还要面临老龄化逐步到来的纵向风险的叠加，而恰恰财务制度现在不是权责发生制，财务制度是收付实现制，当期的收入就体现当期的纯收入，而不存在后期分担的这种风险评估，所以认为当期的收入多，但实际上真正要履行的义务并没有到来，而现行的收付实现制仅反映当期的基金对于当期的抗风险能力。(4)操作风险，政策是好的，精算也准确，在执行过程中如果没有严格履行，可能会出现状况。(5)道德风险，所有国家有保险的地方都会存在道德风险。

2 社区卫生服务机构医保运行情况

有些机构有资格但是没有与医保机构签订服务协议，这些机构是不能够发生医疗费用的，比如有些社区卫生服务机构在装修改造，或处于违规阶段，这些机构即使有定点资格，仍然不能为参保人员提供服务，所以当前有效的社区卫生服务机构大概是1 854家，能够执行社区报销政策的机构有1 198家，占医疗机构总数的65%。65%的执行社区报销政策机构中，门诊服务量仅占全市总量的24%。社区卫生服务机构的基金支付比例比非社区类医疗机构高13.5%。虽然社区的门诊费用增速高于非社区，但是服务量的增长并没有明显差异，这是需要引起重视的，我们希望去的人更多，而现在数据反映人没有去那么多，但是钱上来了，这不是我们的导向。

3 思考与建议

3.1 如何加大对社区的支持，引导参保人员小病到社区 从现在数据来看，医保政策对参保人员有一定的约束和导向，包括报销比例和强制性的社区首诊制度。但如何解决依然如此高的转诊率，就需要把好政策下放给医务人员，让他们愿意把患者留住。在门诊付费方式上，要把更多的政策下放到基层。在新的政策背景和时代背景下，原有的政策是不是已经落伍，是不是能够满足参保人员的诉求和医务人员的诉求，在这种情况下门诊付费方式应该以什么样的改革出现。

3.2 开药量的限制并不是医保中心强制的约束 因为现在的技术手段可以支撑对开药量的限制，今年对8家医疗机构进行了互联互通试点，一个参保人员在任何一家医疗机构就医时，他在北京市所有的就医情况会在第一时间展示在他就医的医院平台上。开3个月的药，要标明原因为什么开，只要开出去了，全市其他医疗机构不可能开出第二遍，所以医保中心对于开药量不关心每家医疗机构开多少，只要符合卫生计生委的规定，但在全市这个参保人员不可能再开出第二遍。处方管理办法对开药量的限制是非常明确的，医保基金只是在支付范围上有所管理。

刘会芳 主任

大兴区目前运行的是19家社区卫生服务中心，133家社区卫生服务站，其中有17家社区卫生服务中心、47家社区卫生服务站是定点的。主要存在的问题有：第一医保定点的审批进展太缓慢，引起居民不满。因为大兴区发展比较快，有些居民小区建了很多配套建设，在这个过程中有些农民改了居民身份，医疗保险需求非常迫切，大兴区有9家社区卫生服务站从2011年开始申报，一直未被认定，居民无法选择定点机构。第二医保总额控制与回迁居民的就医差距，总额控制以后每年有递增，按照前年的额度去递增这个额度。比如在年度中间有的回迁小区居民增加了，这块增加的额度没有在总额控制之内，也和医保部门沟通了很多次，建议能不能把小区回迁居民的合理增长人数纳入到总额控制内。第三周期长。第四定点医疗机构不能掌握参保人员数量，一个机构掌握有多少人员参保，只能到医保中心去查，机构只能掌握一年来了多少人，因为居民选择医保定点机构，除了一老一小是9月份和11月份随时选，其他的居民随时可以选择医保定点，但是这个问题医疗卫生机构事先并不掌握，不知道这段时间增加了多少人，没有数据，只有到机构看了才知道，这对于总额控制来说也不利。

刘 跃 主任

对医保中心而言，可能更多是从政策方面和行业管理方面考虑问题。医保部门要求社区卫生服务中心建立医生工作站，但目前还缺乏配套的工作经费。社区卫生服务机构面对的是普通的社区居民、大众百姓，我们现在解决的投诉常常是涉及医保，其中最为突出的就是药品问题，这一直困扰着我们。现在二、三级医院用药和社区用药之间差别较大，有一些特殊的用药确实应该限制，但例如感冒这个常见的疾病，本应在社区卫生服务机构进行诊疗，但是很多感冒药、普通药也有二、三级限制，常常导致社区居民的满意度不高。现在农民工进入医保的人群在扩大，医保基数在扩大，既然某个疾病在社区卫生服务机构能够进行诊疗，那么用药也就应该能开，对社区设的条框会使老百姓不满意。不管是医保中心还是卫生计生委，都要服务于老百姓、站在老百姓的角度去思考问题和解决的办法，最终使社区居民满意。

杨志云 主任

丰台区有8、9个社区卫生服务中心，存在有总额控制的问题，这几年一直在说费用，其实也挺容易理解的，就参保人员交的这部分钱，费用肯定是不够的。但是这几年一直在强调管理医疗机构和医疗人员、社区居民是不是有效利用社保基金，其实不是这样的。涉及政策制定这方面，不应很笼统地制定每个人到门诊都是限额2万，而应该根据这几年资金的使用情况、患病情况和年龄段制定出一个比较细化的政策，最好能让老百姓自己算出来，我看一次病花费多少钱，我应该报多少钱，我还剩多少钱，这样百姓或许能更加满意。另外应该考虑在政策制度上进行分级管理，例如针对患病多的老年群体提供更好的政策服务，患病少的例如年轻人可能一年花2万是不必要的，使大家能够更加有效地利用医保基金，这个问题值得我们共同深入思考。

骞 芳 主任

目前海淀区2015年的规划是还要建50多个社区卫生服务站和3、4个社区卫生服务中心，现在就是存在医保问题，这是非常棘手的问题，建了以后没有医保，投诉量非常大。还有医保总额的问题，就诊人次没有增加，但是费用增加了，过去就是做基本医疗，现在对于社区来说是对人群生命周期的管理，参与管理肯定次数增多，居民可能要一年4次或者一年10次来找社区医生，这样费用肯定要增加的，不做健康管理的时候，这个患者可能一年花不了多少钱，做了以后，投入的人力、物力、药费要增加，所以医保总额这块对社区卫生服务机构应当多考虑一些。还有两个可能需要卫生系统和医保系统一块来解决的问题，海淀区存在社区卫生服务站不能做化验的问题，在社区卫生服务站的范围只提到全科、中医和地方保健，没有提到化验，即化验不能报销。经过我们协调以后是口头认可，但是这个毕竟不是长效机制，需要医保和医疗部门把政策完善一下。还有医保对社区卫生服务站医生的注册必须在社区卫生服务站，之前只有3个多点的注册，现在一个中心可能下属10个站，做不到每个医生都在10个站注册，这样出现医生到下面执业的时候，医保不能报销的问题。

另外社区发展过程中遇到的问题，分级诊疗问题是市政府的折子工程，这块很难从社区管理的力度做到分级诊疗，因为患者可以去任何医保定点的医院看病，我们是通过提高服务能力来吸引患者到社区来的，但是没有其他的政策来约束他，这块需要政策的引导，光靠我们来吸引很难。还有在发展过程中现在提到的社区卫生服务模式与二、三级医院的服务模式是不一样的，定位也是不一样的，我们目前只是提供基本医疗的政策，对于更多的服务没有医保政策更多的支持。还有异地人口问题，对于北京市社区卫生服务机构来说我们管理的是常住人口，那常住人口就有异地流动人口，像在职职工只要有单位就有医保，对于来北京看孩子的老年人他们一直在这儿住，也许住10、5年，他们算常住人口，但是他们医保在外地，这块我们要管理他们，他们的医保费用在这块没法报销。还有我看到今年的医改是几方联动，即医疗和医药几方联动，另外一个新闻我觉得是做医药分开的一个序幕，要把零售药房的发展下一步是否纳入到医保这块，这个对社区来说也是非常好的，医保政策和机构之间的关系要做好。

田爱红 主任

一个是医保报销的问题，因为现在社区卫生服务机构都在反映社区卫生服务站的报销范围太窄，按照社区卫生服务站的要求管理需要一些化验的检查和糖化、血脂的检查，现在社区不报销，医疗要求跟社区卫生服务的要求有点不太相符合，能不能依托社区卫生服务中心增加一点报销范围。第二还有中医，现在大医院有中药服务，社区卫生服务站推广社区服务，让他们到社区煎药，这块也存在报销问题。还有医师执业定点，石景山区比较特殊，有很多社区卫生服务中心或站都是依托三级医院办的，都是三级医院的人员，现在要求一定来社区变更，会导致人员流动这块存在一些问题。再有推广的医联体建设，有一些资源共享的问题，包括人员结构的共享都跟咱们医保的政策，跟现在卫生的要求还不太相符合，能不能有一些政策的导向。

王瑞新 主任

针对部分社区卫生服务站还没有纳入医保定点的问题，在怀柔区现在只有30%和40%纳入医保机构，30多家没有纳入医保范围，是否能够放宽政策，优先考虑社区卫生服务机构和医保达到交融，从而达到社区卫生服务机构和医保的促进。比如每年或者每半年或者每个季度审批一次，形成长效机制，每年定期的审批。第二建议把每个社区卫生服务站作为独立的医疗机构来审批，这种审批方法对于总体的总额管理，避免了医务人员，不光是能不能开药的问题，是一个依法执业的问题。还有报销范围的问题，建议取消社区卫生服务站和社区中心医保，最好还是统一到一块。还有医保范围的界定应该按照社区卫生服务的职能来界定，而不应该按照价格的高低，新药还是老药，社区到底能够承担什么职能，建议由社区卫生服务的专家来参与制定，这样能更客观一些。

另外，朝阳区、房山区、东城区、西城区、平谷区、通州区、门头沟区、昌平区及密云县、延庆县也都对各自的问题做了简要汇报，内容基本同以上几个区县，在此就不再一一列举。

最后，杜主任对各社区提出的问题也进行了回答：(1)医疗保险现在也想去为参保人员服务，但是由于大家所占的位置不一样，一个是站在医院的发展角度，一个是要坚守收支平衡的角度，所以也希望尽可能把大家的需求都满足。(2)我们一直强调分级诊疗，也特别希望分级诊疗。我们希望和大家共同努力今后朝着这个方向走，比如我们不下指标，是不是就能够实现分级诊疗，是不是能实现把更多的人留在社区，我们愿意去尝试。(3)还有说到的周转金问题，我们下一步也在积极争取，医保最开始的时候是给医疗机构投入了周转金的，全北京市大概几个亿的投入，但是在2008、2009年审计的时候，提出周转金这块不符合审计的制度规定，所以全部收回了，总额预付还好不存在周转金，上个月的月底，我把下个月的钱先支付，但是对于基层特别是社区卫生服务机构的周转金问题，我们再跟财政去反映，如果有可能的情况下我们再积极争取这一块。(4)目录这一块职责不在我们主管，和政策制定部门核实，现在可能差十几个，可能两家不一致，这个信息我和有关部门去反馈，包括目前的认定责任主体不在我们这儿，沟通的信息近期几个市长画圈了我们尽快落实。(5)现阶段医疗保险干了很多不是职能范围内的活，不是我们想干，恰恰是因为我们要对资金负责，这个过程中我们有很多信息交互不是很充分，包括刚才各位领导反映的问题，有很大的责任在于我们政策宣传不到位，包括我们到底怎么做的，怎么考虑的，基本管理的诉求是什么样的，实际上现在的电子信息直接到医院的，打开电脑能看到哪个大夫去了哪儿，因为什么去的，说明我们的基础工作特别是在下沉到第一线的时候，我们的培训宣传不到位，今后我们要去搭建更多的平台与各位主任进行及时的交流沟通，使大家在形成共识的情况下把社区卫生工作越做越好。

(本文编辑：崔沙沙)

Theme Discussion of "Community Health and Medical Insurance"

刘 钢，杜 鑫，刘会芳，刘 跃，杨志云，骞 芳，田爱红，王瑞新

社区卫生；医疗保险

Community health;Medical insurance

R 197

C

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.018

2015-05-02)