蒙特利尔认知评估量表在稳定期双相情感障碍患者中应用的初步研究

肖 霖，林小玲，王庆妍，唐四元



·社会·行为·心理·

蒙特利尔认知评估量表在稳定期双相情感障碍患者中应用的初步研究

肖 霖，林小玲，王庆妍，唐四元

目的 探讨蒙特利尔认知评估量表(MoCA)在稳定期双相情感障碍(BPD)患者中应用的信、效度，并确定其筛查BPD患者认知功能障碍的临界值。方法 选取2013年11月—2014年5月在长沙市中南大学湘雅二医院精神科病房住院的稳定期BPD患者125例为病例组及同期跟病例组性别、年龄、文化程度相匹配的医院职工及社会志愿者130例为对照组。对两组进行一般资料问卷调查及MoCA测试，量表信度检验采用一致性信度和重测信度；量表效度检验采用结构效度、已知组别效度及同时效度；采用受试者工作特征(ROC)曲线确定MoCA筛查BPD患者认知功能障碍的临界值。结果 MoCA的Cronbach′s α系数为0.762，重测信度系数为0.824；验证性因子分析显示MoCA结构合理，两组MoCA总分间差异有统计学意义〔(22.2±3.9)分比(25.4±2.3)分，P<0.01〕；MoCA总分与发病年龄呈正相关，与病程、住院次数、总发作次数、抑郁发作次数、躁狂发作次数、混合发作次数、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)得分呈负相关(P<0.05)；MoCA筛查BPD患者认知功能障碍的临界值为24分，所对应的灵敏度为0.723，特异度为0.688，曲线下面积为0.759〔95%CI(0.700,0.819)〕。结论 MoCA在筛查BPD患者认知功能障碍中具有良好的信、效度，在临界值为24分时具有较高的灵敏度和特异度，可用于我国稳定期BPD患者认知功能的评估。

蒙特利尔认知评估量表；双相情感障碍；信度；效度；临界值

肖霖，林小玲，王庆妍，等.蒙特利尔认知评估量表在稳定期双相情感障碍患者中应用的初步研究[J].中国全科医学，2015，18(25)：3100-3103.[www.chinagp.net]

Xiao L,Lin XL,Wang QY,et al.Preliminary study of the application of Montreal Cognitive Assessment among patients with euthymic bipolar disorder at stable stage[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3100-3103.

蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)是近几年出现的主要用于筛查轻度认知功能障碍的一种方便快捷的筛查工具，已在世界范围内得到了广泛的应用。该量表自2006年引入我国后，目前已有北京版、协和医院推荐版、广东版、香港版、长沙版5个中文版本。本研究采用的是北京版MoCA，其曾应用于稳定期精神分裂症患者[1-2]及稳定期双相情感障碍(BPD)患者[3]认知功能的评估。但是，目前尚罕见关于MoCA在稳定期BPD患者中应用的信、效度的研究报道，其筛查BPD患者认知功能障碍的临界值亦是采用此量表在筛查其他人群如阿尔茨海默病等中的临界值。通常BPD患者认知功能的评估主要采用一系列神经心理学测验如韦氏成人智力量表、韦氏记忆量表、威斯康星卡片分类测验等，但这些测验耗时较长，而且施测者需要经过专门的培训才能胜任，不便于在临床广泛使用。而MoCA简单、方便操作，其涉及的内容也包括了认知功能的众多领域，如记忆、语言、注意、定向、执行功能等，而且研究表明稳定期BPD患者的认知功能障碍也主要表现在记忆、注意及执行功能方面[4]。因此，本研究探讨了MoCA在我国稳定期BPD患者中应用的信、效度，并确定其筛查BPD患者认知功能障碍的临界值，以便将来更有效地用于BPD患者认知功能的评估。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年11月—2014年5月在长沙市中南大学湘雅二医院精神科病房住院的稳定期BPD患者125例为病例组，年龄为16～60岁。纳入标准：(1)患者均符合美国精神障碍诊断与统计手册第五版(DSM-Ⅴ)BPD的诊断标准；(2)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[5]得分≤7分，贝克-拉范森躁狂量表(BRMS)[6]得分≤5分，自知力恢复，症状稳定2周以上；(3)自愿参加本研究，患者或其监护人签署知情同意书。排除标准：头部创伤、严重的神经系统疾病、精神发育迟滞、物质滥用或依赖、一年内有电休克治疗者。另选取同期跟病例组性别、年龄、文化程度相匹配的医院职工及社会志愿者130例为对照组，均无精神病或神经系统疾病史，无严重心、肝、肾等躯体疾病及脑创伤史，无物质滥用或依赖史者，其一级亲属中无精神疾病家族史；均自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2 方法 由经过培训的研究者采用MoCA进行施测，比较两组MoCA得分，并以对照组为基准，绘制MoCA的受试者工作特征(ROC)曲线，选择约登指数(Youden index)最大值所对应的值作为MoCA筛查BPD认知功能障碍的临界值；分析MoCA总分及其各维度得分与BPD患者临床变量如发病年龄、病期、发作次数等的相关性；分析MoCA的内部一致性信度及重测信度；验证性因子分析依照Duro等[7]研究模式进行，将MoCA分为F1(即记忆)、F2(即注意/执行功能)因素。F1因素包括记忆V1：延迟回忆(5分)；语言V2：命名(3分)+句子复述(2分)；定向V3：时间地点定向(6分)。F2因素包括视空间V4：立方体(1分)+画钟表(3分)；执行功能V5：连线B(1分)+词语流畅性(1分)+抽象(2分)；注意V6：数字广度(2分)+连续减法(3分)+目标字母识别(1分)。采用结构方程模型(SEM)验证MoCA结构模型的适配度拟合指数。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组在年龄、性别、文化程度上差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组一般资料比较

注：a为t值

2.2 量表的信度检验

2.2.1 Cronbach′s α MoCA的Cronbach′s α系数为0.762，F1、F2因素的Cronbach′s α系数分别为0.786、0.824(均>0.70)，说明MoCA具有较好的内部一致性。

2.2.2 重测信度 重测信度又叫稳定性系数，是用来考察量表跨时间的稳定性和一致性。本研究从首次测量的BPD患者中选前25人在1周后进行重测，分别计算各维度与总量表的重测信度。结果显示，F1、F2因素的重测信度系数分别为0.816、0.836，总量表的重测信度系数为0.824.

2.3 量表的效度检验

2.3.1 结构效度 验证性因子适配度分析结果见表2，各项指标均达到要求，显示拟合良好，说明MoCA结构合理。

2.3.2 已知组别效度 已知组别效度又称判别效度、辨别效度，MoCA应具有能区分已知两类不同人群(“BPD”和“健康人群”)认知功能的能力。首先计算两组量表总分，再进行统计检验，比较这两类人群得分差异是否有统计学意义，从而判别量表是否具有辨别能力。结果表明病例组MoCA总分〔(22.2±3.9)分〕低于对照组〔(25.4±2.3)分〕，差异有统计学意义(t=-7.896，P<0.01)，说明MoCA具有识别BPD患者认知功能障碍的能力。

2.3.3 同时效度 通过Spearman相关分析MoCA总分及其各维度得分与BPD患者临床变量的关系，结果表明MoCA总分及其各维度得分与BPD患者发病年龄呈正相关，与病程、住院次数、总发作次数、混合发作次数及HAMD得分呈负相关(P<0.05)；MoCA总分与抑郁发作次数、躁狂发作次数呈负相关(P<0.05，见表3)。

2.4 临界值 通过ROC曲线分析MoCA对病例组与对照组的判别能力，选择约登指数最大值所对应的值作为量表的临界值。约登指数是评价筛查试验真实性的方法，等于灵敏度和特异度之和减去1。指数越大说明筛查试验的效果越好，真实性越大。因此，MoCA筛查BPD患者认知功能障碍的临界值为24分，所对应的灵敏度为0.723，特异度为0.688，曲线下面积为0.759〔95%CI(0.700,0.819),见图1〕。

3 讨论

MoCA是目前临床上较为常用的一种认知筛查量表，其操作简单，耗时较少，便于在临床及科研中使用。认知功能损害是BPD患者的核心症状[8-9]，不仅存在于急性期，也持续存在于稳定期[10-11]。在临床中，常用一系列神经心理学测验来评估BPD的认知功能，但由于需时较长，导致患者的配合度低，且费用较高，不利于在临床广泛使用。因此，选用一个简单实用的量表来进行初步评估是非常必要的。MoCA涵盖了认知功能的大部分领域，可以用来初步评估BPD的认知功能。

表2 MoCA结构方程模型的适配度拟合指数(n=125)

Table 2 Fitting index of adaptability degree of the structure equation model of MoCA

适配度衡量指标判断准则因子模型χ2(df)-4.70(8)χ2/df<5.000.59RMSEA<0.050.00IFI>0.901.02CFI>0.901.00NFI>0.900.97NNFI>0.901.04GFI>0.900.99AGFI>0.900.97SRMR<0.050.03

注：RMSEA=近似误差均方根，IFI=增值拟合指数，CFI=比较拟合指数，NFI=规范拟合指数，NNFI=不规范拟合指数，GFI=拟合优度指数，AGFI=调整的拟合优度指数，SRMR=标准化均方根残差；-代表无该数据

表3 MoCA总分及其各维度得分与BPD患者临床变量的相关分析(n=125)

Table 3 Correlation analysis between MoCA scores and clinical variables of BPD patients

临床变量F1因素rs PF2因素rs PMoCA总分rs P发病年龄0.607<0.0010.867<0.0010.881<0.001病程-0.2420.007-0.2040.023-0.2400.007住院次数-0.2730.002-0.1760.049-0.2650.003总发作次数-0.2370.008-0.2540.004-0.2470.005抑郁发作次数-0.1350.132-0.1700.058-0.2170.015躁狂发作次数-0.1350.134-0.0340.705-0.1950.030轻躁狂发作次数-0.0080.931-0.1280.154-0.0560.536混合发作次数-0.2350.008-0.2490.005-0.3010.001HAMD-0.2490.005-0.3010.001-0.2170.015BRMS-0.1350.135-0.0270.765-0.1150.203

注：HAMD=汉密尔顿抑郁量表，BRMS=贝克-拉范森躁狂量表；MoCA =蒙特利尔认知评估量表

图1 MoCA评估病例组与对照组的ROC曲线

3.1 量表的信度 信度是评价量表的重要指标之一，指量表测量某种特质(属性)或概念结果的可靠性、稳定性和一致性[12]。内部一致性信度又称同质信度，主要用来检验测验内部所有项目间的一致性程度。重测信度用来考察量表跨时间的稳定性和一致性。本研究MoCA的信度检验采用Cronbach′s α和重测信度来分析，结果表明Cronbach′s α、重测信度系数分别为0.762、0.824，均大于0.70，说明MoCA具有较高的同质性及良好的跨时间稳定性。

3.2 量表的效度 根据Duro等[7]的研究将MoCA分为两因素，即记忆和注意/执行功能。本研究通过验证性因子分析此两因素的模型结构，采用结构方程模型，选取最常用的指数有χ2、χ2/df、近似误差均方根(RMSEA)、增值拟合指数(IFI)、比较拟合指数(CFI)、规范拟合指数(NFI)、不规范拟合指数(NNFI)、拟合优度指数(GFI)、调整的拟合优度指数(AGFI)、标准化均方根残差(SRMR)[13]。如果χ2/df<3.00[14]，RMSEA<0.05[15],IFI、CFI、NFI、NNFI、GFI、AGFI均大于0.90[16-17]，SRMR≤0.05[18]，则表示模型拟合良好。结果表明MoCA两因素结构在BPD患者中具有较好的模型拟合度。

本研究显示，病例组MoCA总分低于对照组，说明BPD患者的认知功能差于正常人群，MoCA能辨别出BPD患者的认知功能障碍。以对照组为基准，绘制ROC曲线，选择约登指数最大值所对应的值作为量表的临界值。由此得出MoCA筛查BPD患者认知功能障碍的临界值为24分，所对应的灵敏度为72.3%，特异度为68.8%，略低于其筛查轻度认知功能障碍(MCI)人群的临界值26分，灵敏度96.87%，特异度76.00%[19]。因此，在使用MoCA评估BPD患者的认知功能时，应结合其他简单的量表及患者的病情状况来进行分析，以减少认知功能障碍漏筛率。

对BPD患者认知功能的影响因素已开展了较多研究，以往的研究几乎都采用一系列神经心理学测验如韦氏成人智力量表、韦氏记忆量表、数字符号、数字广度等来评估认知功能。本研究表明认知功能与发病年龄呈正相关，与病程、住院次数、总发作次数、抑郁发作次数、躁狂发作次数、混合发作次数、HAMD得分呈负相关，这类似于以往的研究结论，如Mur等[20]研究结果显示发病年龄越早，认知损害越严重；Denicoff等[21]认为既往疾病病程越长，认知功能越差；Elshahawi等[22]研究发现随着病期的延长，执行功能越差。本研究表明，采用MoCA评估BPD患者认知功能的影响因素得到的结论与其他文献相符。

目前，在国内尚罕见关于MoCA在BPD人群中信、效度的研究报道。本研究除了分析MoCA在BPD人群中的结构效度、已知组别效度及同时效度之外，同时还参考了其他评价指标如灵敏度与特异度、内部一致性、稳定性等方面。不足之处在于，本研究没有纳入评估BPD患者认知功能的其他成熟量表来做量表的相关性检验，若同时参考与其他量表的相关性这一评价指标，结论会更具有说服力。

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(本文编辑：崔沙沙)

Preliminary Study of the Application of Montreal Cognitive Assessment Among Patients With Euthymic Bipolar Disorder at Stable Stage

XIAOLin,LINXiao-ling,WANGQing-yan,etal.

XiangyaNursingSchoolofCentralSouthUniversity,Changsha410013,China

Objective To explore reliability and validity of Montreal Cognitive Assessment(MoCA) in the screening of patients with euthymic bipolar disorder(BPD) at stable stage and to determine the critical value of the scale in the screening of cognitive disorder in BPD patients.Methods We enrolled 125 patients with BPD at stable stage who were admitted into the psychiatric ward of the Second Xiangya Hospital of Central South University from November 2013 to May 2014 as case group,and we enrolled 130 controls,including hospital employees and social volunteers,who had corresponding gender,age,educational degree as control group.General Questionnaire survey and MoCA test were conducted on the two groups.Consistent reliability and test-retest reliability were investigated in the reliability test;construct validity,known-group-validity and concurrent validity were investigated in the validity test.ROC curve was used to determine the critical value of MoCA in the screening of cognitive disorder in BPD patients.Results For MoCA,the Cronbach′s α coefficient was 0.762 and the retest reliability coefficient was 0.824.Confirmatory factor analysis validated the structure of MoCA.The two groups were significantly different in the total score of MoCA 〔(22.2±3.9) vs.(25.4±2.3)，P<0.01〕;the total score of MoCA was positively correlated with the age of onset and was negatively correlated with the illness duration,times of hospitalization,total times of episode,times of depressive episode,times of manic episode,times of mixed episode and HAMD(P<0.05).The critical value of MoCA in the screening of cognitive disorder in BPD patients was 24,with a sensitivity of 0.723,a specificity of 0.688,and an area under ROC curve of 0.759 〔95%CI(0.700,0.819)〕.Conclusion MoCA has good reliability and validity in the screening of cognitive disorder in BPD patients.It has superior sensitivity and specificity when critical value is 24 points.MoCA can be applied in the assessment of cognitive function in patients with BPD at stable stage.

Montreal Cognitive Assessment;Bipolar disorder;Reliability；Validity；Critical value

2014年中南大学硕士生自主探索创新项目(2014zzts329)

410013湖南省长沙市，中南大学湘雅护理学院

唐四元，410013湖南省长沙市，中南大学湘雅护理学院；E-mail：xiaoxiao_871227@126.com

R 395.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.023

2015-05-13；

2015-07-18)