基本药物制度背景下乡村医生流失意图及影响因素分析

郑骥飞，尹文强，崔雪丹，陈钟鸣，朱丽丽，贾海艺，秦晓强



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

基本药物制度背景下乡村医生流失意图及影响因素分析

郑骥飞，尹文强，崔雪丹，陈钟鸣，朱丽丽，贾海艺，秦晓强

目的 了解基本药物制度背景下乡村医生的流失意图，并探讨其影响因素。方法 于2012年8—12月，采用多阶段分层随机抽样法，以山东省为样本地区抽取乡村医生621名。采用课题组自行设计的问卷对乡村医生进行调查，内容包括人口学信息、职业信息及流失意图信息3部分。剔除不合格问卷14份，最终确定有效问卷607份。采用Logistic回归分析探讨乡村医生流失意图的影响因素，结合重要性象限推导模型分析乡村医生流失意图各影响因素的重要程度。结果 有流失意图的乡村医生数为386名(占63.6%)。单因素Logistic回归分析显示，不同年龄、工作年限、技术职称、执业资格、工资水平满意度、工作环境满意度、人际关系满意度、个人能力和潜力发挥满意度、发展前景满意度及管理水平满意度乡村医生的流失意图比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，工作环境满意度、人际关系满意度、个人能力和潜力发挥满意度、发展前景满意度对乡村医生流失意图的影响有统计学意义(P<0.05)。重要性象限推导模型分析显示，发展前景满意度为重要程度较低、可暂时搁置因素；人际关系满意度为重要程度较高、需要优先解决因素；个人能力和潜力发挥满意度、工作环境满意度为重要程度较低，但满意度得分较高的因素。结论 基本药物制度实施后，乡村医生的流失意图较高，工作环境满意度、人际关系满意度、个人能力和潜力发挥满意度、发展前景满意度是其流失意图的影响因素。其中，人际关系满意度为重要程度较高，需要优先解决的因素。

基本药物制度；乡村医生；流失意图；影响因素分析

郑骥飞，尹文强，崔雪丹，等.基本药物制度背景下乡村医生流失意图及影响因素分析[J].中国全科医学，2015，18(25)：3030-3035.[www.chinagp.net]

Zheng JF,Yin WQ,Cui XD,et al.Turnover intention of rural doctors under essential medicine system and the influencing factors[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3030-3035.

乡村医生作为最贴近亿万农村居民的健康“守门人”，承担着大量的基本医疗服务和公共卫生服务工作，为农村卫生事业的发展做出了突出贡献[1]。然而随着基本药物制度的实施，乡村医生生存压力日渐增加[2]，流失现象较为严重[3]，影响并制约了农村卫生事业的发展。流失意图是指人在特定群体工作一段时间后，因某种或多种原因产生了离开该群体的念头，但尚未采取行动[4]。与流失行为有关的态度因素可以导致流失意图的产生，并最终导致流失行为的发生[5]。山东省从2009年开始实施基本药物制度，2011年基本实现政府办基层医疗机构全覆盖，本研究采用自行设计的问卷对607名乡村医生进行调查，并探讨其流失意图的影响因素，以期为预防乡村医生人才流失、保障乡村医生队伍稳定性提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2012年8—12月，采用多阶段分层随机抽样法，按经济发展水平对山东省各市进行分层，共抽取5个市；每个市随机抽取3～4个县，共抽取18个县；每个县随机抽取3个乡镇，共抽取54个乡镇；每个乡镇随机抽取3个村卫生室，共抽取134个村卫生室(3个县为市辖区，无村卫生室；1个村卫生室在调查期间更改为社区卫生服务站，故未予纳入)；以该134个村卫生室中的621名乡村医生为研究对象。

1.2 研究方法 采用课题组自行设计的问卷，对乡村医生进行调查。问卷分3个部分：(1)人口学信息，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作年限。(2)职业信息，包括技术职称、专业背景、乡村医生资格、执业资格及乡村医生收入。(3)流失意图信息，包括流失意图和工作满意度评价。流失意图包含1个条目，为“最近想转行，不做乡村医生了”，选项分别为非常不符合、比较不符合、一般、比较符合、非常符合，以非常不符合、比较不符合为无流失意图，以一般、比较符合、非常符合为有流失意图。工作满意度评价包括7个条目，分别为工资水平、福利待遇、工作环境、人际关系、个人能力和潜力发挥、发展前景、管理水平，采用Likert 5级评分法进行计分，1～5分分别表示非常不满意、比较不满意、一般、比较满意、非常满意。以非常不满意、比较不满意为不满意，以一般、比较满意、非常满意为满意。问卷当场发放当场收回，共发放621份，收回621份。经严格筛选剔除流失意图测量中缺失值较多的问卷14份，问卷有效回收率为97.7%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行双录入和统计学分析，并设立逻辑纠错功能，以保证录入数据真实可靠。采用二分类Logistic回归模型进行流失意图影响因素的单因素和多因素分析，单因素模型用以分析变量对流失意图的粗影响，多因素模型用以分析变量对流失意图的净影响。借助重要性象限推导模型对乡村医生流失意图的影响因素进行策略分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乡村医生基本情况

2.1.1 人口学信息 性别：男397名(占65.4%)，女210名(占34.6%)；婚姻状况：未婚18名(占3.0%)，已婚580名(占95.5%)，离异6名(占1.0%)，丧偶3名(占0.5%)；年龄：≤30岁53名(占8.7%)；31～40岁251名(占41.4%)，41～50岁142名(占23.4%)，51～60岁101名(占16.6%)，≥61岁60名(占9.9%)；文化程度：小学及以下2名(占0.3%)，初中47名(占7.8%)，中专446名(占73.5%)，大专107名(占17.6%)，本科5名(占0.8%)；工作年限：≤10年92名(占15.1%)，11～20年267名(占44.0%)，21～30年91名(占15.0%)，31～40年99名(占16.3%)，≥41年58名(占9.6%)。

2.1.2 职业信息 技术职称：无职称339名(占55.8%)，初级157名(占25.9%)，中级102名(占16.8%)，副高级3名(占0.5%)，正高级6名(占1.0%)；专业背景：临床医学270名(占44.5%)，中西医结合临床医学255名(占42.0%)，中医学28名(占4.6%)，护理学18名(占3.0%)，预防医学12名(占2.0%)，其他专业24名(占3.9%)；乡村医生资格：具有乡村医生证书即有资格598名(占98.5%)，无乡村医生证书即无资格9名(占1.5%)；执业资格：执业医师192名(占31.6%)，执业助理医师99名(占16.3%)，无执业资格316名(占52.1%)；乡村医生年收入：≤5 000元49名(占8.1%)，5 001～10 000元225名(占37.1%)，10 001～15 000元139名(占22.9%)，15 001～20 000元132名(占21.7%)，≥20 001元62名(占10.2%)。

2.1.3 流失意图信息 (1)流失意图：607名乡村医生中，有流失意图的为386名(占63.6%)，其中回答非常不符合136名(占22.4%)，比较不符合85名(占14.0%)，一般137名(占22.6%)，比较符合164名(占27.0%)，非常符合85名(占14.0%)。(2)工作满意度评价：对工资水平评价为非常不满意300名(占49.4%)，比较不满意184名(占30.3%)，一般88名(占14.5%)，比较满意26名(占4.3%)，非常满意9名(占1.5%)；对福利待遇评价为非常不满意125名(占20.6%)，比较不满意77名(占12.7%)，一般153名(占25.2%)，比较满意169名(占27.9%)，非常满意83名(占13.6%)；对工作环境评价为非常不满意128名(占21.1%)，比较不满意64名(占10.6%)，一般223名(占36.7%)，比较满意114名(占18.8%)，非常满意78名(占12.8%)；对人际关系评价为非常不满意93名(占15.3%)，比较不满意115名(占18.9%)，一般231名(占38.1%)，比较满意123名(占20.3%)，非常满意45名(占7.4%)；对个人能力和潜力发挥评价为非常不满意41名(占6.8%)，比较不满意89名(占14.7%)，一般172名(占28.3%)，比较满意221名(占36.4%)，非常满意84名(占13.8%)；对发展前景评价为非常不满意239名(占39.4%)，比较不满意86名(占14.2%)，一般145名(占23.9%)，比较满意61名(占10.0%)，非常满意76名(占12.5%)；对管理水平评价为非常不满意91名(占15.0%)，比较不满意67名(占11.0%)，一般255名(占42.0%)，比较满意145名(占23.9%)，非常满意49名(占8.1%)。

2.2 乡村医生流失意图影响因素的单因素Logistic回归分析 单因素分析可以采用χ2检验，也可以采用单因素Logistic回归分析，两者结果相同，但单因素Logistic回归分析提供的内容更为丰富，故本研究采用单因素Logistic回归分析[6]。以是否有流失意图为因变量，以人口学信息、职业信息、工作满意度评价共17个因素为自变量，并对无序多分类变量设置哑变量，进行单因素Logistic回归分析。结果显示，不同年龄、工作年限、技术职称、执业资格、工资水平满意度、工作环境满意度、人际关系满意度、个人能力和潜力发挥满意度、发展前景满意度及管理水平满意度乡村医生的流失意图比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.3 乡村医生流失意图影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否有流失意图为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，工作环境满意度、人际关系满意度、个人能力和潜力发挥满意度、发展前景满意度对乡村医生流失意图的影响有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 乡村医生流失意图各影响因素重要性分析 采用重要性象限推导模型对乡村医生流失意图影响因素进行策略分析，以确定降低流失意图所需要优先解决的问题。以Logistic回归分析得出的各因素对流失意图的重要程度为横坐标，以平均满意度得分为纵坐标，构建平面直角坐标系。以β绝对值的平均数0.718为纵分线，以各因素满意度得分绝对值的平均数2.896为横分线，绘制乡村医生流失意图影响因素重要性象限图(见图1)。Ⅰ区表示重要程度较低，该区域因素属于可暂时搁置项目，发展前景满意度属该区域；Ⅱ区表示重要程度较高，区域内因素属需要优先解决的问题，人际关系满意度属于该区域；Ⅲ区表示重要程度较低，但满意度得分较高，个人能力和潜力发挥满意度、工作环境满意度属于该区域；Ⅳ区表示重要程度和满意度得分均较高，区域内因素应继续维持，但结果显示并无因素属于该区。

图1 乡村医生流失意图影响因素重要性象限图

Figure 1 Important quadrant model of influencing factors for turnover intention of rural doctors

3 讨论

3.1 增强乡村医生队伍稳定性，避免人才流失隐患 乡村医生作为我国医疗卫生服务体系中的基层力量，是农村居民健康的第一道屏障[7]。但是随着基本药物制度的实施，乡村医生原有工作习惯和工作方式被迫发生改变，工作内容和压力也随之增加。本研究中有63.6%的乡村医生存在流失意图，提示基本药物制度在一定程度上影响了乡村医生的工作稳定性。其工作满意度偏低、流失意图较高的情况反映出农村卫生服务机构存在人才流失的隐患，需引起足够重视。另外，本研究结果显示，人口学信息和职业信息对乡村医生流失意图的影响无统计学意义，其可能是通过工作满意度对流失意图产生影响。麦克利兰的成就动机理论认为：人在满足生存需要的基本前提下，成就需要对个人和组织成长与发展具有重要作用，对于成就动机较高的人群，工作满意度和工作行为有显著相关性[8]。应有针对性地制定管理措施，以改善乡村医生流失意图现状，达到管理方面事半功倍的效果[9]。

表1 乡村医生流失意图影响因素的单因素Logistic回归分析

注：性别以男为参照，婚姻状况以未婚为参照，年龄以≤30岁为参照，文化程度以小学及以下为参照，工作年限以≤10年为参照，技术职称以无职称为参照，专业背景以其他专业为参照，乡村医生资格以无乡村医生证书为参照，执业资格以无执业资格为参照，乡村医生年收入以≤5 000元为参照，工资水平、福利待遇、工作环境、人际关系、个人能力和潜力发挥、发展前景、管理水平均以不满意为参照

表2 乡村医生流失意图影响因素的多因素Logistic回归分析

3.2 优先解决人际关系问题，建立和谐人际网络 依据重要性象限推导模型的分析结果，应优先解决乡村医生人际关系满意度问题。基于农村独特的社会环境，乡村医生的人际关系较为多样化，角色定位包括医疗服务提供者和普通情感居民[10]。根据梅奥的人际关系理论，非正式组织中以感情逻辑为其行为规范，即员工是“社会人”而非“经济人”，其需要更多的是获取友谊和得到尊重，物质需求所占比例较少。有研究显示，在决定工作效率的因素中，员工被团体所接受的融洽度比奖励性工资的作用更明显[11]，可见和谐的人际关系对农村卫生事业的开展十分重要。因此，建议有关部门在合理配置人力资源的基础上，促进同地区不同村卫生室乡村医生间的交流与沟通。乡村医生作为维系多种关系的纽带，居民对其工作的接受度和对其社会地位的认同度，直接影响其工作效率。建议创新宣传途径，使居民认识到乡村医生在基层医疗服务中的重要作用，提高乡村医生的社会认可度[12]，保证乡村医生社会角色关系和人际关系共生共存。

3.3 改善工作环境，增强乡村医生工作向心力 本研究结果显示，工作环境满意度是乡村医生产生流失意图的影响因素之一，乡村医生对工作环境的满意度越高，其流失意图越小。由于乡村医生的职业定位较特殊，使得其不能在大医院实现自我价值，这就导致其对工作环境有较多的需求[12]。然而上级机构对村卫生室的后续维修管理和生活后勤保障不到位的情况时有发生，使得其工作条件得不到有效改善。具有良好设备和工作环境的村卫生室服务水平一般也相对较高，能够吸引更多患者就诊，规模效益也较好，能够获得更多的基本药物补助和一般诊疗费[13]，间接提高了乡村医生的工作效率；而工作环境较差、工作条件缺乏的村卫生室，乡村医生的工作积极性降低，工作向心力减弱，服务质量降低。而患者满意度是贯穿整个就诊过程、反映乡村医生医疗服务水平和村卫生室形象的核心指标[14]，故改善乡村医生工作环境应双管齐下，一是上级卫生部门应加大用于修建村卫生室独立业务用房和生活后勤保障的资金支持，并承担相应管理费用，以减轻乡村医生的经济负担；二是政府应在能力范围内加大对村卫生室基础设施的投入，更新陈旧诊疗设备，改善乡村医生的工作环境，为患者提供更好的就诊保障和更准确的诊断服务。

3.4 注重个人发展需求，分层次进行乡村医生培训 个人能力与潜力发挥满意度与流失意图呈负相关，表明乡村医生对自身发展十分看重，乡村医生个人价值的实现有利于降低流失意图。乡村医生的功能定位为综合提供公共卫生服务和基本医疗卫生服务，但目前的职称晋升考核标准设置和考试内容均以专科医生标准来衡量，没有真正体现基层医疗服务人员的工作特点[8]。同时，基本药物制度实施后，乡村医生无法通过药品赢利，收入大为减少，导致乡村医生个人发展需求受限。此外，随着社会经济的发展，对乡村医生业务素质的要求也越来越高，农村居民已不再满足于“有医、有药 ”，开始择优就医用药，本研究纳入乡村医生的文化程度多为中专学历，且受限于“半农半医”身份，部分乡村医生未获得技术职称，取得执业医师和执业助理医师的乡村医生也不是很多，其服务能力难以满足农村居民的医疗保健需求。虽然近年来各地开始重视乡村医生培训，但往往是在花费了大量时间和经费的同时效果并不明显，其主要原因可能为乡村医生的个人工作需求得不到满足。建议针对不同层次的乡村医生开展不同的继续教育，高学历、高水平乡村医生可以到大医院轮岗，以学习特色专科技术，积累工作经验，形成本卫生室优势；而对于水平较低的乡村医生可根据岗位需求对其进行专项培训，以夯实基础。

3.5 打造可持续发展前景，保证基层医疗人力资源 从本研究结果可以看出，乡村医生对发展前景越乐观，其流失意图越小。基本药物制度实施后，乡村医生的工作内容和压力有所增加，但身份和养老问题却仍未得到有效解决，目前乡村医生的身份还是农民，不在国家工资和福利待遇范围内[15]，与其“公共产品”“公益性服务提供者”的职责矛盾。因为乡村医生的养老保障问题始终没有得到较好落实，使其只能享受农民养老保险待遇，但其职业技术性、工作强度及风险程度都远高于普通农民[16]，现有保障不能满足其需求，保障不完善、机制不健全会产生“新人不愿进、老人退不出”的尴尬局面。建议为乡村医生提供合理的身份认定和养老保障，这不仅对年老乡村医生有重要意义，也可以使有意向从事乡村卫生的年轻医生放下顾虑，从而为农村基层医疗事业吸引更多的优秀人才[17]。只有完善人员引进和退出机制，促进乡村医生合理流动，形成健康可持续发展前景，才能保证基层医疗人力资源的稳定。

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(本文编辑：王凤微)

Turnover Intention of Rural Doctors Under Essential Medicine System and the Influencing Factors

ZHENGJi-fei,YINWen-qiang,CUIXue-dan,etal.

SchoolofManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

Objective To investigate the turnover intention of rural doctors under essential medicine system and the influencing factors.Methods We selected Shandong Province as the sample area and enrolled 621 rural doctors there using multistage stratified random sampling method from August to December,2012.A self-designed questionnaire was used to conduct survey on enrolled doctors.The survey included demographic information,professional information,and turnover intention.After the exclusion of 14 unqualified questionnaires,we at last acquired 607 effective questionnaires.Logistic regression analysis was conducted to investigate the influencing factors for turnover intention of rural doctors,and important quadrant model was adopted to explore the influence degree.Results There were 386(63.6%) rural doctors who had turnover intention.Univariate logistic regression analysis showed that age,years of working,professional titles,practicing requirements and the satisfaction degrees with salary,working environment,interpersonal relation,personal capability and potential development,development prospect and management level had significant influence on the turnover intention of rural doctors(P<0.05).Multiple logistic regression analysis showed that the satisfaction degrees with working environment,interpersonal relation,personal capability,potential development and development prospect had significant influence on the turnover intention of rural doctors(P<0.05).Important quadrant model analysis showed the following results:satisfaction degree with development prospect has low influence degree,thus it can be overlooked;satisfaction degree with interpersonal relation has high influence degree,thus it needs to be solved first;sastification degrees with personal ability,potention development and working environment have low influence degree but have high score of satisfaction degree.Conclusion After the implementation of essential medicine system,the turnover intention of rural doctors is strong.The satisfaction degrees with working environment,interpersonal relation,personal capability,potential development and development prospect are influencing factors for turnover intention of rural doctors,among which satisfaction degree with interpersonal relation has high influence degree and needs to be solved first.

Essential medicine system;Rural doctors;Turnover intention;Root cause analysis

国家自然科学基金资助项目(71173158)——我国基本药物制度实施影响评价与政策优化研究(以山东省为例)；国家自然科学基金资助项目(71373182)——新医改形势下乡村医生发展研究；教育部新世纪优秀人才支持计划课题(NCET-11-1032)——城市社区卫生服务模式评价与发展策略研究；山东省医药卫生科技发展计划项目(2013WS0280)——基本药物制度背景下山东省乡村医生队伍稳定性研究

261053 山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院，健康领域社会风险预测治理协同创新中心，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心

尹文强，261053 山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院，健康领域社会风险预测治理协同创新中心，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心；E-mail：yinwq1969@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.007

2015-05-30；

2015-07-28)