血液灌流联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的疗效

血液灌流联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的疗效

郑鲲

(湖北省黄石市中心医院, 湖北 黄石, 435000)

关键词:连续性血液净化; 血液灌流; 重症急性胰腺炎; 炎症反应

重症急性胰腺炎(SAP)约占急性胰腺炎的15%～20%, 具有发病急、进展快、病情重、病死率高的特点，其病死率高达21%～36%[1]。目前认为全身炎症反应综合征的发生以及由此引发的多器官功能障碍综合征与SAP患者高病死率直接相关[2]。血液净化技术具有清除炎症物质、阻断炎症反应、重建免疫稳态等作用，近年来在SAP救治领域获得了广泛应用。作者采用血液灌流(HP)联合连续性血液净化(CBP)治疗SAP，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析本院重症监护室2013年6月—2014年12月收治的19例重症急性胰腺炎患者的临床资料，男13例，女6例，年龄33～68岁，平均(45.9±9.3)岁，均经上腹部增强CT检查提示胰腺组织大面积不均质坏死，符合中华医学会外科学会胰腺组的《重症急性胰腺炎诊治指南》中SAP诊断标准[3], 急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分≥8分。发病诱因包括暴饮暴食9例，酗酒4例，高脂血症3例，胆石症2例，无明确诱因者1例。

1.2　治疗方法

给予禁食、胃肠减压、抗感染、质子泵抑制剂、生长抑素剂以及维持酸碱、水电解质平衡、营养支持等常规治疗。血液净化治疗：留置股静脉临时透析导管，使用瑞典金宝公司的Prismaflex床旁血液净化机及M100set滤器，灌流器采用珠海丽珠的HA330血液灌流器，将灌流器与血滤器串联, CBP模式选用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，行HP+CVVH治疗，血流量200 mL/min, 普通肝素或低分子肝素抗凝, 剂量个体化。CVVH采用前稀释法，置换液流速4 L/h, 超滤量根据患者液体进出量制定, 2 h后取下灌流器继续行CVVH治疗，治疗3～5次。

1.3　观察指标

HP+CBP治疗前及治疗48 h内，监测患者体温、呼吸、心率、平均动脉压等生命体征，以及血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶、血气、血清CRP和IL-6等指标水平，其中血清CRP采用免疫透视比浊法，血清IL-6采用双抗体夹心酶联免疫分析法测定，并每24 h进行1次APACHEⅡ评分，记录患者预后。

1.4　统计学分析

2结果

患者心率、呼吸、MAP、血肌酐、p(O2)、血清CRP及IL-6、APACHEⅡ评分在治疗24 h后均较治疗前获得明显改善(P<0.05)，治疗48 h后进一步好转，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。19例患者中15例患者好转出院，ICU住院时间平均为(13.8±5.2) d; 4例患者死亡，死亡率为21.05%。

3讨论

急性胰腺炎是临床常见的危急重症，一旦患者合并脏器功能不全或出现局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿被称为SAP。既往认为SAP的病理生理过程为胰酶激活、胰腺自身消化学说，治疗上采用非手术的综合性治疗，包括液体复苏、抑制胰腺外分泌、预防胰腺坏死继发感染、纠正失调的内环境和营养支持等，但是患者死亡率高、预后不佳[4]。目前普遍认为该学说已不能解释SAP病情不断加剧的现象，越来越多的证据[5-6]表明胰酶异常激活后可启动炎症反应，释放大量炎性因子并产生“瀑布样级联反应”，引起全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，成为SAP患者病情加重和死亡的主要原因。因此，清除或调节过度表达的炎性因子、阻断炎性因子的级联反应成为SAP治疗的重要手段。Joannes等[7]也指出通过脓毒症患者清除循环中的炎症介质，可阻止组织和器官的进一步损伤。

表1　患者血液净化治疗前后部分临床指标的比较

与治疗前相比，*P<0.05; 与治疗后24 h比较，#P<0.05。

近年来，血液净化尤其是CBP在危重病领域获得广泛应用。CVVH是一种CBP治疗模式，可模拟肾小球的滤过功能，进而清除水分、毒物、代谢废物，最主要的是可将炎症因子通过滤膜孔径清除，降低SAP早期的过度炎症反应，阻止病情的发展[8]。因此, CBP目前已经较为广泛地应用于SAP的救治。为进一步提高CBP治疗SAP的临床效果，针对SAP救治的关键是早期清除炎症介质，作者对SAP患者进行常规治疗及CBP治疗的同时，进一步探索联合应用血液灌流治疗，其原理为：患者血液流经装有固态吸附剂的灌流器，通过吸附的作用将外源性或内源性毒素予以吸附、清除[9]。既往治疗中毒时多使用活性炭材料的吸附剂，本研究使用中性大孔合成树脂的吸附剂，研究[10]证明其可有效吸附清除TNF-α、IL-1、IL-6等大量炎性介质。即首先HP治疗能快速清除大量炎症介质，然后通过CBP持续清除，并维持内环境稳定，二者具有互补作用[11]。本研究对患者生命体征、生化指标及炎症因子进行了持续监测，并记录APACHE II 评分变化，结果表明HP+CBP治疗后SAP患者临床病情均有不同程度改善，患者心率、呼吸、MAP、血肌酐、p(O2)、血清CRP及 IL-6、APACHEⅡ评分在治疗24 h后均较治疗前获得明显改善(P<0.05)，治疗48 h后进一步好转，差异有统计学意义(P<0.05)。19例患者中，15例患者最后好转出院，ICU住院时间平均为(13.8±5.2) d, 4例患者死，死亡率为21.05%。

综上所述，在常规治疗SAP的基础上加用HP+CBP治疗可快速、有效清除炎症介质，并遏制炎性介质对机体组织器官的再次损害，改善临床症状，改善患者的预后，是治疗SAP的有效措施。

参考文献

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[4]余贤恩. 重症急性胰腺炎113例病因及预后分析[J]. 中国基层医药, 2012, 19(4): 526.

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[6]管向东, 孙冠青. 重症胰腺炎的多脏器功能支持与替代治疗[J]. 中华急诊医学杂志, 2011, 20(2): 120.

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[9]刘宏伟, 刘冠雄, 邹勇, 等. 血液灌流治疗急性重度中毒44例临床分析[J].中国现代医生, 2013, 51(16): 147.

[10]卓利, 张凌, 付平, 等. 血液吸附联合连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并急性肾损伤的疗效观察[J]. 西部医学, 2011, 23(2): 245.

[11]He C, Zhang L, Shi W, et al. Coupled plasma filtration adsorption combined with continuous veno-venous hemofiltration treatment in patients with severe acute pancreatitis[J]. J Clin Gastroenterol, 2013, 47(1): 62.

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 576

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-085-02

DOI:10.7619/jcmp.201511025