肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的临床特征及危险因素分析

胡利萍, 依巴古力·艾拜都拉, 努力比亚·阿不都克尤木, 伊法热·买买提艾力,

买买提艾力·吾布力, 张跃新

(新疆医科大学第一附属医院 感染科, 新疆 乌鲁木齐, 830054)

肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的临床特征及危险因素分析

胡利萍, 依巴古力·艾拜都拉, 努力比亚·阿不都克尤木, 伊法热·买买提艾力,

买买提艾力·吾布力, 张跃新

(新疆医科大学第一附属医院 感染科, 新疆 乌鲁木齐, 830054)

摘要:目的探讨肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)的临床特征及危险因素。方法回顾性分析85例肝硬化腹水并发SBP患者的临床资料，总结其临床表现、实验室检查特征及治疗转归情况，并对所有临床病理因素进行Logistic回归分析。结果本组患者主要临床表现为发热、腹胀和腹痛；血常规及腹水中的白细胞计数(WBC)均显著升高，中性粒细胞(PMN)比值>0.5者达83.53%; 53例患者腹水细菌培养阳性(62.35%), 4例真菌培养阳性(4.71%)。至2014年8月, 35例(41.18%) SBP治愈或好转，50例(58.82%)无效或恶化。Logistic多元回归分析表明，腹水蛋白及消化道出血是肝硬化腹水并发SBP的独立影响因素。结论肝硬化腹水并发SBP主要临床表现为发热、腹胀和腹痛，血常规及腹水中的WBC均显著升高，治疗转归较差，腹水蛋白及消化道出血是其发病的独立危险因素。

关键词:肝硬化; 腹水; 自发性细菌性腹膜炎; 白细胞计数; 细菌培养

Clinical characteristics of cirrhosis ascetic

肝硬化是多种原因引起的慢性弥漫性、持续紧张不可逆的肝脏病变，约50%的失代偿期肝硬化患者由于有效血容量减少，肾灌注不足，水钠潴留加重等出现腹水症状[1], 会导致顽固性腹水的发生[2]。自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化腹水患者的一个常见并发症，预后差，病死率高[3-4]。充分了解SBP的临床特征，识别其发病危险因素对预防SBP的发生、改善肝硬化腹水患者的预后具有重要意义。本研究回顾性分析了85例肝硬化腹水合并SBP患者的临床资料，并分析其影响因素，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2010年1月—2013年12月在新疆医科大学第一附属医院感染科住院治疗的肝硬化腹水并发SBP患者85例为研究对象，均符合欧洲肝病研究会《肝硬化腹水临床实践指南》[5]中的相关诊断标准，SBP以腹水中性粒细胞(PMN)计数>0.25×109/L为诊断标准[6]; 排除恶性肿瘤、自身免疫性肝病、结合性或癌性腹水等。其中男45例，女40例；年龄38～83岁，平均(56.37±4.12)岁；病程9～18年，平均(12.54±5.38)年; Child-Pugh分级：A级20例，B级38例，C级27例；伴消化道出血30例。

1.2　方法

回顾性分析85例患者的临床表现、实验室检查、细菌培养结果、治疗转归等临床特征，并对所有临床病理因素进行Logistic回归分析。细菌培养方法：无菌操作下抽取10 mL腹水，以BD全自动微生物鉴定分析系统进行病原学鉴定。治疗转归的观察截止时间点为2014年8月。

1.3　观察指标

观察85例患者的临床特征及肝硬化腹水并发SBP的影响因素。

2结果

2.1　85例患者临床特征分析

本组患者主要临床表现为发热(85.88%, 73/85)、腹胀(85.88%, 73/85)和腹痛(72.94%, 62/85); 血常规及腹水中的白细胞计数(WBC)均显著升高，腹水PMN比值>0.5者达83.53%(71/85); 53例患者腹水细菌培养阳性(62.35%, 53/85), 其中革兰阴性菌包括大肠埃希氏菌8例(9.41%, 8/85)、肺炎克雷伯杆菌3例(3.53%, 3/85)、铜绿假单胞菌4例(4.71%, 4/85)、温和气单胞菌5例(5.88%, 5/85)、沙门氏菌2例(2.35%, 2/85), 革兰阳性菌包括金黄色葡萄球菌8例(9.41%, 8/85)、表皮葡萄球菌7例(8.24%, 7/85)、粪肠球菌6例(7.06%, 7/85)、链球菌10例(11.76%, 10/85)，4例真菌培养阳性(4.71%, 4/85)。

2.2　临床转归

本组患者均在治疗原发病的基础上，针对细菌培养结果给予抗菌药治疗，主要药物为头孢类和氟喹诺酮类。至2014年8月，35例(41.18%, 35/85)患者的SBP治愈或好转, 50例(58.82%)无效或恶化，其中14例(16.47%，14/85)死亡。

2.3　单因素分析

对患者性别、年龄、临床表现、是否有消化道出血、血常规WBC、腹水WBC、血清白蛋白、腹水白蛋白、PMN比值等分别进行赋值：男=1、女=0；年龄>60岁=1、≤60岁=0; 伴消化道出血、血常规WBC>10×109/L、腹水WBC>0.5×109/L、PMN比值>0.5、血清白蛋白<25 g/L腹水蛋白≤10 g/L分别赋值为1，反之赋值为0。经Logistic单因素回归分析，腹水WBC、血清白蛋白、腹水蛋白及伴消化道出血与SBP的发生密切相关(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1　Logistic单因素回归分析

2.4　多因素分析

Logistic多元回归分析表明，腹水蛋白及消化道出血是肝硬化腹水并发SBP的独立影响因素(P<0.01), 见表2。

表2　Logistic多元回归分析

3讨论

SBP是指在腹腔及邻近组织无感染源的情况下发生腹水感染[7]，是肝硬化失代偿期患者常见的并发症之一，病情重、预后差，其发病机制较为复杂，主要包括[8-9]: ① 机体免疫功能下降，尤其是肝内网状内皮系统受损严重，巨噬细胞与白细胞的吞噬功能明显降低; ② 肝硬化患者体内产生大量内毒素，而肝脏清除能力下降，导致体循环内毒素含量增加，形成内毒素血症; ③ 机体肠道功能紊乱导致幽门-盲肠时间延长，肠道菌群过度繁殖，损伤肠壁的屏障功能，细菌发生易位。

SBP通常为单一的细菌感染，革兰阴性菌的感染率高于阳性菌，革兰阴性菌以大肠杆菌为主，阳性菌则以肺炎链球菌、肠球菌等为主[9]。本组革兰阴性菌感染22例，阳性菌感染31例，特征与上述报道较为接近，提示SBP患者可能存在明显的菌血症，临床应及时进行药敏分析，并使用敏感抗菌药[10-11]。此外，本组还发现，腹水PMN比值>0.5者达83.53%, 提示腹水PMN比值可能是诊断SBP的重要参考指标[12]。

SBP缺乏特异性临床表现，病情较为隐匿，且具有较高的病死率，至2014年8月，本组有14例死亡。采取有效措施预防SBP的发生至关重要，因此本研究重点探讨了肝硬化腹水并发SBP的危险因素，结果表明，腹水WBC、血清白蛋白、腹水蛋白及伴消化道出血与SBP的发生密切相关，其中腹水蛋白及伴消化道出血是独立危险因素，与其他学者报道基本一致[13-15]。分析其原因可能是：腹水蛋白浓度下降会引发调理素、补体等抗菌物质减少，使得腹水的杀菌能力下降；消化道出血时，肠道菌群过度繁殖，而采用垂体后叶素等缩血管药物也会使肠壁缺血缺氧，细菌更易透过肠道屏障进入体循环。但本研究样本较小，且纳入分析的临床病理因素尚不全面，因此需更多样本的研究进一步证实相关结论。

参考文献

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complicated with spontaneous bacterial peritonitis

and its related risk factors

HU Liping, Yibaguli Aibaidula, Nurbiya Abdul KeYouMu,

Yifare Maitiaili,Maitiaili Wubuli, ZHANG Yuexin

(DepartmentofInfectiousDisease,theFirstTeachingHospitalofXinjiangMedical

University,Urumchi,Xinjiang, 830054)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of cirrhosis ascetic complicated with spontaneous bacterial peritonitis (SBP) and its related risk factors. MethodsThe clinical data including medical diagnosis, laboratory outcomes and prognosis of 85 cirrhosis ascetic patients complicated with SBP were retrospectively analyzed. All clinical factors were included for Logistic regression analysis. ResultsFever, abdominal distension and abdominal pain were main symptoms observed in patients. Blood routine and white blood count (WBC) in ascites was increased and the proportion of patients with ratio of polymorphonuclear neutrophils (PMN) was 83.83%. Fifty three (62.35%) patients with positive of ascites bacteria culture and 4 patients (4.71%) with positive of fungal culture. 35 patients (41.18%) were cured or improvement and 50 patients (58.82%) were inefficacy or deterioration. Logistic analysis showed the ascites fluid total protein and gastrointestinal hemorrhage were independently associated with SBP. ConclusionClinical symptoms of cirrhosis ascetic complicated with SBP mainly include fever, abdominal distension and pain, and increased blood routine and WBC in ascites. Ascites fluid total protein and gastrointestinal hemorrhage are two independent risk factors to SPB.

KEYWORDS:cirrhosis; ascites; spontaneous bacterial peritonitis; WBC; bacterial culture

通信作者:张跃新, E-mail:zhangyx3103@163.com

基金项目:新疆维吾尔自治区自然科学资助项目(2015211C048)

收稿日期:2015-01-11

中图分类号:R 572.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-029-03

DOI:10.7619/jcmp.201511009