内固定与外支架固定治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效比较

内固定与外支架固定治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效比较

陈川成

(重庆市忠县中医院 骨科, 重庆, 404300)

关键词:内固定; 外支架固定; 复杂性胫骨平台骨折

近年来，交通事业快速发展，车祸的发生也越来越多，车祸极易发生胫骨平台骨折[1-2]。复杂性的胫骨平台骨折是其较为严重的病理状态，其骨折粉碎而且发生骨骼塌陷问题，其复位以及内固定后的维持稳定都比较困难，而术后的膝关节功能通常也会受限[3-4]。本研究比较内固定与外支架固定治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2011年6月—2012年6月本院接诊的100例复杂性胫骨平台骨折患者,随机分为观察组和对照组。整个研究均在患者的知情同意下进行，并经过本院伦理委员会的批准。所选患者经入院检查均明确诊断为复杂性胫骨平台骨折患者，同时排除合并有心、脑、肾等重要器官功能不全患者、凝血系统有障碍患者及有出血疾病患者。观察组50例，年龄为31～67岁。对照组50例，年龄为30～68岁。2组患者的年龄、性别及病情等一般资料均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般资料比较[n(%)]

1.2　方法

观察组施行内固定治疗，术前对患者行患侧的膝关节X线片、CT以及三维重建和MRI。然后采用腰麻，切口的选择是以骨折块最易复位以及固定作为标准，对于SchatzkerⅣ型的骨折患者做髌骨外侧缘(内侧缘)的纵向切口，然后将髌骨向内(向外)牵拉翻起，再采用内侧的T型钢板进行固定；对于SchatzkerⅤ与Ⅵ型的骨折，取膝前的正中切口，再将髌骨向内侧或者外侧拉，Ⅴ型骨折的外侧使用支持钢板进行固定，而内侧采用T型钢板进行固定，其前方的骨块使用松质骨螺钉进行固定；而Ⅵ型骨折使用外侧的高尔夫钢板或者联合内侧的T型钢板进行固定。于平台下的5～10 mm处进行开窗，进行撬拨来恢复关节面整体的平整，而原平台的塌陷下方需要植入自体髂骨抑或进行同种异体骨移植，植的骨量以使抬高胫骨平台的高度高于原高度0.5～2 mm为标准，下方不能留空隙。使用松质骨的螺钉或者可吸收的螺钉对前交叉韧带进行固定与其附着点上。半月板的边缘部若发生破裂及有修复的可能，对半月板给予保留和进行一期缝合，而其他破碎严重的半月板将其切除。发生前交叉韧带断裂的或者能进行急诊一期缝合修复的尽量行一期修复，若不能则于术后8～10 d施行二期关节的镜下重建。

对照组患者施行外固定支架治疗，采用腰麻或者全身麻醉，然后根据骨折的情况来选择恰当的手术切口，在半月板的下方切开患者的关节囊，再向上牵引半月板使胫骨平台完全暴露。在直视下再撬起塌陷的关节面，然后取自体的髂骨或者同种异体骨骼进行植骨，植骨总量以能抬高患者的胫骨平台0.5～2 mm为标准，并进行压实。然后据情况来选择松质骨螺钉、空心钉和克氏针对患者进行有限的内固定，对关节面进行解剖复位并维持复位。合并有半月板、交叉韧带以及侧副韧带的损伤者需施行一期修复。外固定支架放置方法：使用2/3圆周的外固定环，使其与胫骨关节面平行，将其置于腓骨小头的水平位置，并保持肢体处于环的中央，环的开口应位于小腿的后方。然后将2根单侧并带橄榄头以及垫片长度为2 mm的克氏针，使腓骨颈平面与胫骨平台平行，自胫骨的近端后外侧将针向前内侧穿出，操作时注意要避开患者腓总神经。然后将第2批的克氏针与前2根克氏针呈约60～75°的夹角，将其从后内侧进针向前外侧处穿出，然后拧紧克氏针的固定螺栓。再通过调整环和肢体的位置来恢复干骺端的对位和对线以及肢体的长度。再将单臂的外固定器使其固定在环的前内侧，于夹具的固定孔导向下，于胫骨的前内侧骨面垂直方向，在胫骨干的中线置入2～3枚长度为5或6 mm的锥形固定钉，再锁紧固定螺栓。尽量远离环和臂交界处，在环上安装立柱，再利用支撑杆把立柱和锥形钉尾端进行连接并进行固定，同时应注意支撑杆不能压迫皮肤。2组患者术后均进行负压引流，对伤口进行加压包扎和冰敷。而负压引流瓶在术后12 h可开放，于术后24～48 h视情况拔除。患者麻醉清醒以后即需行股四头肌的等长收缩的锻炼。待切口张力下降后行CPM的功能锻炼，在伤口愈合以后扶双拐下地活动，先期不能负重，待出现骨痂以后方可逐渐负重。对照组需每天用75%酒精对针眼滴2～3次。

2结果

2组的膝关节功能比较无显著差异(u=1.6652,P=0.0959)。见表2。观察组的术后住院时间、血红蛋白下降、支架取出时间与骨折愈合时间与对照组比较均无显著差异(P>0.05)；观察组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(t=2.0100,P=0.0472)。见表3。观察组和对照组患者术后并发症发生率分别为6.00%与20.00%, 差异有统计学意义(χ2=4.4.3324,P=0.0374)。

表2　2组患者膝关节的功能比较[n(%)]

表3　2组患者各项手术指标比较

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

胫骨平台的骨折是一种临床中很常见的关节内骨折，其多由内外或者直接的暴力冲击或者轴向压力损伤所致[5-6]。临床又将高能量的损伤所引起的胫骨的骨干骺端和骨干发生分离的骨折、内髁以及双髁发生骨折称为复杂性胫骨平台骨折[7]。该类骨折的粉碎严重、骨骼发生移位明显，其手术难度大，如若处理不当其术后的并发症很多，甚至可能造成膝关节的功能残疾、进行截肢等[8-9]。

复杂性胫骨平台的骨折多会涉及关节软骨以及骨和皮肤的软组织的综合损伤，可表现为关节的塌陷、嵌插、软骨碎裂等，常常会合并半月板以及交叉韧带、侧副韧带的损伤，对于其治疗主要为恢复关节面以及韧带的平整、最大限度地维持膝关节的活动度。对于复杂性胫骨平台骨折，采取保守治疗通常不能达到预期的治疗目的，所以针对复杂性的胫骨平台骨折通常以手术治疗方法为主[10-11]。

切开复位进行双钢板的固定是目前治疗胫骨平台的双髁骨折最为牢固的有效固定方式，进行单纯的内固定来治疗复杂胫骨平台的骨折优点主要是固定效果可靠，术后的创口感染的概率小，对于患者的护理方便，治疗后外形美观且对患者的正常生活的影响小[12-13]。但是，对于开放性的骨折，若合并软组织的擦伤和挫伤或者挤压伤、大血管损伤、骨筋膜室的综合征等，单纯的内固定很难满足临床的治疗要求。赵有明等[14]的研究认为，针对复杂性的胫骨平台骨折采取手术治疗时应该注意要严格掌握患者的适应证，在术中要尽量减少对患者的软组织损伤，并合理地处理韧带以及半月板的损伤等。

采用外固定的支架可以较牢固稳定骨折，其组织的损伤小，而且创口内没有异物的留存，对于控制感染有益，对于骨折端血供影响较少。本研究比较内固定与外支架固定治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效，研究显示内固定治疗与采用外支架固定治疗的效果相近，二者都能有效治疗复杂性胫骨平台骨折。

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收稿日期:2014-12-19

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)07-114-02DOI: 10.7619/jcmp.201507034