胰十二指肠切除术中不同胰肠吻合方式和胰管引流方式对胰瘘的影响

胰十二指肠切除术中不同胰肠吻合方式和胰管引流方式对胰瘘的影响

毛由军1, 陈钟2, 贾玉清1

(1. 江苏省扬州友好医院 普外科, 江苏 扬州, 225261; 2. 南通大学附属医院, 江苏 南通, 226000)

关键词:胰十二指肠切除术; 胰肠吻合; 胰管引流; 胰瘘

本文通过对南通大学附属医院普外科及江苏油田总医院普外科2000年1月—2013年12月施行的386例胰十二指肠切除术后胰瘘发生率的分析，同时结合相关文献报道进行对比分析，探讨胰十二指肠切除术中不同胰肠吻合方式及胰管引流方式对胰瘘发生的影响,现报告如下。

1资料与方法

收集2000年1月—2013年12月南通大学附属医院普外科和江苏油田总医院普外科收治的胰头癌(PC)、十二指肠癌(DC)、胆管下端癌、壶腹部癌及上述部位的良性肿瘤行胰十二指肠切除术的患者共386例，其中男252例，女134例，年龄(56±18)岁。根据胰肠吻合方式的不同分为3组：胰管空肠黏膜吻合组155例(外引流37例、内引流118例)，胰肠套入式端端吻合组145例(外引流30例，内引流115例)和胰肠套入式端侧吻合组86例(外引流19例，内引流67例)。

胰瘘：根据国际胰瘘研究小组(ISGPF)的判断标准[1]，为术后≥3 d起从手术放置的引流管(以后放置的引流管或经皮穿刺引流)中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平的3倍的液体且引流量可计，并根据胰瘘对患者住院过程的临床影响分为A、B、C共3级

2结果

术后胰瘘及其他并发症的发生情况见表1。进行单因素分析后发现，术前胆道引流、胰管引流、胰管直径是术后胰瘘发生的相关危险因素(P<0.05), 与性别、年龄、术前症状、术前白蛋白水平、术前合并症、术前血清胆红素水平、术后病理结果等无相关性(P>0.05)。将上述3个胰瘘发生的相关因素作为自变量，PF作为因变量，进行多因素Logistic回归分析。结果选入回归的变量有2个，胰管引流、胰管直径是PF发生的独立危险因素[OR=5.127, 95%CI(2.30～25.67); OR=4.52, 95% CI(1.66～13.87)]。

表1　胰十二指肠切除术后并发症及预后

本组患者中有3例再次手术治疗(占0.78%), 见于胰肠套入式端侧吻合(内引流2例)、胰肠套入式端端吻合(外引流1例)，未见于胰管空肠黏膜吻合；术中检查发现2例吻合口出血, 1例为腹腔脓肿，手术后治愈；另外4例死亡(1.0%), 1例为腹腔严重感染，家属放弃进一步诊治(1周后随访患者死亡); 1例为重度肺部感染，治疗无效后死亡; 2例患者由于病情较重并发MODS，相继死亡。

33例术后胰瘘患者中，全组胰瘘患者中无1例死亡，均经过加强引流(局部双套管或者穿刺引流)、营养支持、应用生长抑素、奥曲肽、肠外营养、抗感染等对症处理后治愈。

3讨论

胰十二指肠切除术(PD)在临床外科应用已有百年的历史，早期术后死亡率及并发症发生率均较高。随着外科技术的不断进步，PD的死亡率已降至5%以下，但术后并发症仍高达30%～40%[2], 其中胰瘘(PF)是最常见、最危险的并发症。文献[3]报道PF发病率为2%～14%, 而死亡率达20%～40%, 是影响胰腺术后死亡率的独立因素。虽然经过国内外学者的多年努力，改进胰肠吻合方式、围术期使用抑制胰酶药物、消化道重建、胰管内放置支撑管、使用生物凝胶、胰管外引流等，但PD术后胰瘘发生率、死亡率仍然较高[4]; 目前在临床上广泛使用的术式是胰管黏膜吻合术、胰肠端侧套入吻合术、胰肠端端套入吻合术、捆绑式胰肠吻合术和胰胃吻合术等[5]，这些术式的术后并发症发生率及胰瘘发生率有一定的差异。PD术中何时采取何种吻合方式，国内外均无统一标准，也无足够多的大宗前瞻性研究报告和大量的临床资料[6]。同时对于各种吻合方式中胰管的处理方式，国内外虽出现少量文献，但缺乏前瞻性、随机性对比研究，更无大宗病例的对照分析。

3.1　不同胰肠吻合方式对胰瘘发生的影响

Berger等[15]认为对于胰腺质地软而脆、胰管细的患者，端端套入式胰肠吻合可能更为安全；而对于胰管扩张明显，胰腺纤维化、胰腺残端粗大者建议采用胰管空肠黏膜吻合术。本研究结果显示，胰管空肠黏膜吻合术后胰瘘发生率明显低于胰肠套入式端端吻合术及胰肠套入式端侧吻合术(P=0.034、0.018)，胰肠套入式端端吻合术与胰肠套入式端侧吻合术胰瘘发生率比较无显著差异(P>0.05)。胰肠套入式端侧吻合术后死亡率明显高于胰肠套入式端端吻合术及胰管空肠黏膜吻合术(P=0.02、0.042); 胰肠套入式端端吻合术死亡率与胰管空肠黏膜吻合术死亡率之间无显著差异(P>0.05)。其他并发症三者间并无显著差异。从上述对比中可以得出胰管空肠黏膜吻合术可以明显降低PD术后胰瘘的发生，但是对于并发症的发生无明显优势。

3.2　不同胰管引流方式对胰瘘发生的影响

在胰管内引流与胰管外引流的对比研究中，较多的医疗中心和相关机构[7-8]认为胰管外引流的术后胰瘘发生率较胰管内引流的胰瘘发生率低；同时部分作者[9-10]采取诸多吻合方式、预防使用生长抑素、胰管结扎及生物蛋白胶封堵等技术探讨对PD术后胰瘘的影响，但随机前瞻性研究未证实有明显效果，只有胰管外引流被认为是降低胰瘘的重要措施之一[11]; 同时在原有基础上改进了外引流的形成工艺，如胰管支撑管经T管内引出法[12]、外置插管法胰管-空肠四点吻合[13]、胰管空肠黏膜吻合四点吻合法[14]等。部分研究[15-18]则指出胰管内引流的术后胰瘘发生率较胰管外引流胰瘘发生率低。有学者[19]提出将胰管内支撑管放置在胃肠吻合口较远的输出襻内，使输入襻空肠处于较长时间的空瘪状态，减少空肠襻内张力，也可以避免胰液与吻合口直接接触，从而防止胰酶的过早激活，对于胰瘘、胆瘘及胃肠吻合口瘘有预防作用[20-21]。本研究中，胰管外引流组的胰瘘发生率、总并发症发生率、死亡率明显高于内引流组，差异有统计学意义(P<0.05), 表明胰管内引流能够明显降低PD术后胰瘘发生。

本研究显示胰管空肠黏膜吻合内引流胰瘘发生率明显低于胰肠套入式端端吻合内引流和胰肠套入式端侧内引流吻合的胰瘘发生率(P<0.05), 后两者之间比较无显著差异(P>0.05)。胰管空肠黏膜吻合外引流胰瘘发生率与胰肠套入式端端吻合外引流和胰肠套入式端侧吻合外引流的胰瘘发生率比较无显著差异(P>0.05)。从以上结果可以看出, PD术中施行胰管空肠黏膜吻合内引流术可明显降低PD术后胰瘘的发生，胰管空肠黏膜吻合外引流则无明显优势[22]。

3.3　胰管直径对胰瘘的影响

Hosotani等[23]报道，胰肠吻合技术(PJ)、胰腺质地以及胰管直径是胰十二指肠切除术后胰瘘的主要危险因素。在比较不同胰管内径对胰瘘发生率的影响的研究中发现，胰管内径≥0.4 cm者均无胰瘘发生，胰管内径0.2～0.4 cm者胰瘘发生率为15.05%, 胰管内径≤0.2 cm者胰瘘发生率为11.11%。同时有学者[24-25]推荐当胰管直径>0.3 cm时，胰管对黏膜的胰空肠端侧吻合法较为合适。

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通信作者:陈钟, E-mail: chenz@ahnmc.com

基金项目:江苏省“科教兴卫工程”医学领军人才和创新团队项目(LJ201134)

收稿日期:2014-12-23

中图分类号:R 605

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)07-111-03DOI: 10.7619/jcmp.201507033