颅脑创伤手术同期行脑脊液鼻漏修补术临床分析

林发牧，许小兵，彭永东，陈达良（顺德第一人民医院神经外科，广东佛山528313）

随着交通事业的发展，颅脑创伤的发生率呈快速上升趋势。而创伤可导致颅内血肿，合并前颅窝底骨折的患者多合并有脑脊液鼻漏。 部分患者行颅内血肿清除术后，脑脊液鼻漏可能需要二次手术修补，而在保守治疗过程中导致的颅内感染反复发作，可能给患者带来灾难性的后果，严重时可导致死亡。本院神经外科自2004 年10 月至2010 年12 月对185 例颅内血肿合并脑脊液鼻漏患者在进行颅内血肿清除术的同时行一期脑脊液鼻漏探查修补术治疗，避免了多次手术，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 185 例患者中男104 例，女81 例；年龄18～50 岁，平均（29.0±7.3）岁；颅内血肿左侧89 例，右侧78 例，双侧18 例。致伤原因：交通事故伤168 例，砸伤12 例，高处坠落伤2 例，挤压伤2 例，殴击伤1 例。按格拉斯哥昏迷评分（GCS 评分）13～14 分15 例，9～12 分98 例，6～8 分67 例，3～5 分5 例。所有患者均行头颅CT 检查，提示前颅窝血肿125 例，中颅窝血肿53 例，颞顶部血肿7 例。

1.2 手术方法 185 例患者均在伤后5 d 内行手术治疗，根据血肿位置选择手术入路，兼顾术中颅底探查。其中132 例选择血肿侧扩大翼点入路，35 例选择标准大骨瓣入路，18 例选择冠状切口入路。术中保持骨膜完整，同皮瓣方向作足够的带蒂骨膜瓣，将裂伤口缝合以备修补用。额窦开放伤刮除黏膜，以过氧化氢和安尔碘消毒后用庆大霉素吸收性明胶海绵和骨蜡严密封闭窦腔。彻底清除硬膜外、下及脑内血肿和挫伤失活的脑组织。本组多数患者先经硬膜下探查，发现硬脑膜裂口后予以缝合修补并取涂耳脑胶（EC 胶）的颞筋膜粘铺修补；对于硬脑膜裂口近蝶窦、缝合困难者，直接用筋膜或压碎的肌肉块涂EC 胶覆盖修补。若颅内压降低后，细心经硬膜外分离颅底硬脑膜，探查额骨、眶板、筛板、蝶骨平台等损伤情况，不能轻易取出粉碎骨片。将预备好的骨膜瓣内面涂EC胶后平铺于颅窝底以覆盖颅底缺损。根据脑挫裂伤范围、严重程度及颅内压情况决定是否去除骨瓣及硬脑膜。

2 结 果

2.1 术后情况 本组患者入院时均有颅内血肿合并脑脊液鼻漏，急诊行血肿清除的同时进行颅底骨折探查。术中37 例患者因颅内压高无法探查颅底，其余148 例探查发现明确颅底骨折并硬脑膜破损159 处，予以修补。本组16 例患者因伤情严重无法挽救生命。术后10 例患者仍有轻微（2 例不确定）脑脊液鼻漏，经保守治疗后均于4 周内停止。

2.2 随访 本组185 例患者获得随访82 例，有3 例脑脊液鼻漏复发，其中1 例再次保守治疗3 周脑脊液鼻漏停止，2 例二次经鼻-蝶手术修补后治愈。3 例患者均随访1 年以上，无复发。

3 讨 论

在颅底骨折所致的各种脑脊液漏中以鼻漏最为危险和顽固。创伤性脑脊液耳漏鲜有顽固而需手术修补者[1]，本科近10 年来收治的5 000 例颅脑创伤患者中尚未遇到。

关于颅底骨折所致脑脊液鼻漏的手术治疗时机，多年来学界意见不完全一致，多数主张经保守治疗3～4周无效后再考虑手术，也有学者主张早期修补瘘口[1]。胡家正等[2]报道249 例脑脊液漏患者均经体位治疗痊愈，无一例因持续性脑脊液漏而需手术治疗。

本组患者入院时均有颅内血肿合并脑脊液鼻漏，急诊行血肿清除的同时进行同侧颅底骨折探查，经修补后效果良好。颅内血肿常需要急诊手术，且患者多数意识不清，体检不合作，病情紧急，不能做仔细检查，尤其对颅底骨折的情况，一般头颅CT 很难显示其严重程度，加之传统观点多认为颅底骨折伴有脑脊液鼻漏或耳漏均首先保守治疗并预防感染，数周以上不愈合者再考虑修补手术，开放性骨折的碎骨片易致感染，须全部取出[3]、清创以去除凹陷骨折片及异物，清除颅内血肿及破碎脑组织，缝合硬脑膜，待伤口愈合3 个月后再考虑择期手术修补颅骨缺损[4]。故多数该类手术患者遗留颅骨缺损需再次手术，有部分患者脑脊液漏迁延不愈，时停时漏，可导致颅内感染反复发作，因脑脊液漏发生颅内感染而致死亡者偶有发生。作者的体会是，对于颅内血肿合并脑脊液漏的患者，在行颅内血肿清除术中同时行脑脊液鼻漏探查-修补术，有可能避免二次手术。以下几种情况需行颅底探查：（1）前颅窝血肿合并脑脊液漏。前颅底骨折致前颅底骨缺损及硬膜撕裂，其受伤机制主要系暴力作用于额部或额颞部，致使额部及额颞部颅骨粉碎性骨折；同时，外力沿眶板及筛板传导，导致眶板筛板挤压变形破碎。该部位骨板薄且与硬脑膜关系密切，因此，在形成粉碎性骨折后，多伴有前颅底硬脑膜撕裂伤，甚至硬脑膜缺损。同时，前颅窝底与眼眶、鼻部相邻，缺乏有效支撑，所以遭受暴力后很易使碎骨片游离重叠；有时可刺入脑内或眼眶，造成眼眶内神经血管及眼外肌损伤、额底部脑组织挫伤[5]。本组2 例视神经损伤探查视神经管未发现骨折，经取出眶内凹陷骨折片后，一侧视力逐渐恢复正常，证明组成眶顶的额骨眶部和筛骨筛板骨折及时行眶内减压，视力恢复较好[6]。在病情允许的情况下，前颅底及眼眶轴位、冠状位薄层扫描可进一步了解颅底骨折及视神经损伤等情况，在不影响伤口血运的情况下尽量选用冠状切口，若合并一侧颞部也有损伤，则可取该侧扩大翼点入路切口过中线延续为冠状切口，保留足够的带蒂骨膜瓣以供修补。开颅钻孔时两侧额骨颧突钻两孔，中线钻孔要位于鼻根部，这样可使骨下缘尽量靠近前颅底， 有利于暴露前颅底甚至鞍区，使手术操作便利[7]。颅底线性骨折合并硬脑膜破损者，取小块肌肉用EC 胶直接粘于破口处，用颅骨骨膜或颞肌筋膜平铺并粘贴于颅底。有额窦开放者，去除额窦黏膜或将其推向额窦开口处，填塞浸泡庆大霉素的吸收性明胶海绵，用骨蜡封闭额窦开口。如颅底粉碎性骨折，取出碎骨片后进行骨性颅底重建，方法为：将颅骨膜或颞肌筋膜平铺，用EC 胶粘贴于前颅窝底，覆盖于颅骨缺损或骨折部位，上方覆盖颅骨外板，再上方覆盖并粘贴筋膜组织[8]。（2）中颅窝血肿合并脑脊液漏。本组病例颅中窝血肿53 例，其中42 例为硬膜外血肿，11 例为硬膜下血肿。硬膜外血肿系暴力造成颞骨骨折导致硬脑膜破裂、脑膜中动脉后支断裂，硬膜下血肿系暴力致脑组织或脑组织表面血管挫裂伤出血，骨折线延伸至岩骨，鼓膜破裂可导致脑脊液耳漏，如无合并鼓膜脑脊液经咽鼓管鼻漏。清除血肿后可根据情况决定是否探查颅底骨折情况，如硬脑膜与颅底、岩骨粘连紧密，不必为探查而强行分离，以免出现颅底广泛渗血影响手术操作，以及损伤颅神经。术中应特别注意避免损害颅神经。本组患者有1 例因分离中颅窝底时颅底渗血、术野不清晰，导致医源性动眼神经损伤，教训深刻。术中发现岩骨骨折可用小块肌肉用EC 胶直接粘于破口处，用颅骨骨膜或颞肌筋膜平铺并粘贴于颅底。（3）后颅窝血肿合并脑脊液漏。本组病例中无一例为颅后窝血肿合并脑脊液漏，国内尚少见有关文献报道。理论上后颅窝血肿可合并枕骨骨折，骨折线延伸至岩骨后部可导致脑脊液漏。但岩骨后部与乙状沟关系密切，乙状窦破裂出血汹涌，可导致患者短时间内死亡。故考虑与此有关，有待于进一步探讨。

综上所述，颅内血肿合并颅底骨折脑脊液鼻漏术中及时行颅底探查、重建及脑脊液漏修补，可有效减少再次手术给患者造成的损伤。

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