根本原因分析法在74 例用药错误分析中的应用

罗 蔼，陆新容，徐飞华（广州医科大学附属第二医院：. 肿瘤科；. 护理部，广东 广州5060）

药物治疗是临床护理工作的重要内容，直接关系到治疗效果和患者安全，由于临床用药的不断增加和新药的不断出现，用药错误的发生率也不断上升。用药错误是指患者实际接收的药物与医嘱之间存在差异[1]。英国一项为期5 年的研究表明，59%的医院用药错误与护士有关[2]。美国的一项调查指出，在给药错误导致的死亡中70%是可以预防的[3]。因此，进行护士用药错误的风险因素分析，提出安全防范对策，做好用药管理具有重要意义。根本原因分析法（RCA）是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施，在医疗界是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。近年来，国际医疗界已认同RCA 是提升患者安全的重要方法之一，但在我国还没有得到有效推广[4]。因此，本文对2009 年以来本院74 例临床护士用药错误事件进行根本原因分析，并从中进行反思，提出防范对策，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2009 年1 月至2014 年4 月发生的临床护士用药错误事件74 例，均符合用药错误标准。其中漏用药物13 例（17.57%），错用药物61 例（82.43%）。经积极处理，74 例用药错误事件均未对患者造成任何不良后果。本次调研的护士为2009 年1 月至2014 年4 月在本院注册的临床护士。

1.2 方法

1.2.1 用药错误定义 由美国药典（USP）形成美国用药错误报告和预防协调委员会（NCC MERP）给出的用药错误定义：用药错误是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物监测阶段等[4]。

1.2.2 分析方法 科室应用RCA 理论模式进行系统分析。具体环节为：（1）每一例用药错误事件发生当天要求当班护士填写本院护理不良事件报告单， 详细描述事件经过。（2）进行临床相关资料收集，如事件发生经过、事件相关的实证、涉及人员的访谈、临床工作程序等。（3）组织小组讨论，利用科学的方法找出近端原因，可从人物、机器、物品、方法、环境等因素中寻找[4]。（4）列出系统原因，如人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通等系统。（5）从近端原因因素及系统原因中筛选，排除不可抗拒的因素，确定根本原因。（6）得出小组结论，对差错进行定性、处理，提出安全建议，然后经大科讨论，最后上报护理部，由护理质量管理与持续改进委员会审核并提出意见和进行效果追踪评价。

1.2.3 用药错误发生原因影响因素 给药错误发生原因很多，但主要有系统原因和个人原因。系统原因包括制度流程不严谨、组织管理不到位、教育培训不及时、未有效沟通、工作负荷过大、环境设施不合理等；个人原因包括责任心缺乏、未正确掌握专业知识、疏忽等方面[5-6]。

2 结 果

2.1 用药错误主要因素 74 例临床护士用药错误事件中，由系统原因导致发生的有61 例，占82.43%；个人原因导致发生的13 例，占17.57%。提示系统原因是造成用药错误的主要危险因素。见表1。

表1 74 例用药错误主要因素分布

2.2 用药错误事件发生类别、时间、地点及当值护士层级分布 在用药错误事件发生类别中，以给药对象错误，用药时间错误，药物名称、种类错误，用药剂量错误为主（表2）；用药错误发生时间以早班（8：00～16：00）为主（表3）；用药错误发生地点以床边最高（表4）；当值护士层级分布以护士和护理师为主，分别占47.30%和33.78%（表5）。

表2 74 例用药错误事件发生类别

表3 74 例用药错误发生时间分布

表4 74 例用药错误发生地点分布

表5 74 例用药错误事件中当值护士的层级分布

3 讨 论

3.1 导致用药错误发生的根本原因为系统原因。本次调查结果显示，74 例临床护士用药错误事件中由系统原因导致而发生的有61 例，占82.43%，但大部分事件都不是单一危险因素所致，而大多有多个因素同时存在。有资料显示，75%的医疗缺陷来自系统的问题， 护理缺陷显示系统不同程度缺陷达81.5%。有作者认为，虽然难以对导致人犯错误的人本原因加以改进，但可以对系统过程加以改进，减少缺陷的发生，保障医疗安全[7]。因此，作者提出如下措施：（1）修订护理工作制度和工作流程。调查结果显示，制度流程不严谨而引起的用药错误有18 例，占24.32%，在系统错误中居于首位。由用药错误发生类别、时间、地点分布情况可见，用药错误的发生与患者身份识别制度和流程、执行医嘱制度和流程、给药工作流程等的不完善有极大关系。（2）完善排班方式。人力资源配置不足，护士工作量过大、负荷过重引起用药错误发生12 例，占16.22%，在系统错误中比例仅次于制度流程不严谨。由用药错误发生的时间分布显示，A 班发生43 例，占58.11%，主要原因是8：00～16：00 时间段治疗集中，加上住院患者多、输液量大，护理人员相对短缺，低年资护士多，错误发生率高。因此，科室应进行弹性排班，新老护士搭配，合理调配人力资源。（3）加强对低年资护士的培训。 本次调查中当值护士初级职称以下占94.59%（70/74），其中护士占47.30%，护理师占33.78%，助理护士占13.51%，均为工作6 年以下。由此可见，规范护士培训，特别是低年资护士的培训，强化“三基”训练也是降低用药错误不良事件的关键之一。应建立完善、有效的护理人员培训体系，针对不同年资护理人员进行分层次培养，以确保护理质量。与此同时，由事件类别分布表（表2）显示，药名、种类错误，用药剂量、用药途径错误及未皮试即给患者用药共30例，占40.54%。故病区应加强对相关药物知识进行及时的培训，了解其作用及不良反应，从而加强护士对专业知识的掌握。（4）加强与医护、护护、护患之间的有效沟通。美国医疗机构评审联合委员会在2000 年对美国医疗缺陷根本原因的调查结果显示，培训和沟通不足是最常见的根本原因，超过50%[7]。本次调查结果发现，因沟通不良引起用药错误共10 例，占13.51%，表现为医生开具医嘱未通知护士、医生开错医嘱护士发现疑问未提醒仍执行、护士之间未做好交接班、患者未听从护士指导用药等。（5）做好组织管理，并根据现有的环境设施做好药品的管理。由用药错误发生地点分布（表4）可见，有3 例发生在卫生间，1 例发生在转运途中，这些不良事件的发生均与组织管理有很大关系；另有5 例与环境设施不合理有关。

3.2 改正个人原因方面因素也是预防用药错误不良事件发生的关键之一。有文献报道，护士在临床用药过程中存在的种种安全隐患，在很大程度上是由于护士缺乏责任感和自我约束力所致，而并非技术上的原因和业务水平问题[8]。本次调查结果显示，个人原因引起的用药错误不良事件共13 例，占17.57%，表现为责任心缺乏、未正确掌握专业知识、疏忽等。主要是由于从未掌握过相关知识或者原先掌握但是忘记、注意力不集中、工作分心及只照方发药、把关审核事不关己等原因引起。由此可见，护理安全意识淡薄、相关专业知识掌握不扎实、工作责任心缺乏、注意力分散、工作态度不严谨等是构成用药错误不良事件个人原因的主要因素。因此，加强护理人员职业道德教育和风险安全教育，不断自觉学习业务知识，提高自身业务水平，增强责任感，培养慎独精神，也是避免用药错误不良事件发生的关键。

3.3 切实认真落实执行和“三查七对”制度可有效减少用药错误的发生。作为一名护理工作者，从进入医学院校学习的第一天，就要学习“三查七对” 这一护理工作中重要的核心制度，其是护理人员在从事护理工作中得出的经验教训的总结，但在护理操作过程中往往被忽视。在本次用药错误发生的7 项类别中，因未认真执行查对制度而引起的用药错误高达65 例，占87.84%。“三查七对”是一个整体连续的过程，漏掉任何一项都可能出现问题。在给患者进行输液、发药等治疗前，至少同时使用2 种以上识别患者的方法，不得仅以床号为唯一的识别依据，推广请患者读出自己姓名后再次校对确认患者的方法。 很多时候护士知道治疗前应执行“三查七对”制度，对“三查七对”制度的内容也非常熟悉，但是错误常常在不知不觉中发生，往往因一时的疏忽或由于定势心理的产生而发生。因此，可在治疗车上显眼的地方挂温馨提示：“治疗前你做三查七对了吗？”等警示牌[9]，提醒护士落实查对制度。对意识不清、语言交流障碍等患者使用腕带识别患者身份。

3.4 用药错误不良事件的预防。通过RCA 可以改变传统只针对单一事件解决问题的不足，可以协助护理人员找出流程及系统设计上的风险或缺点[10]。作为临床护理工作重要内容的药物治疗直接关系到治疗效果和患者安全，对引起用药错误的系统原因方面的因素进行改善，是保障临床安全用药的根本；也是提高护士自身素质和业务水平、增强保护意识、确保用药安全的关键，为患者提供安全的用药护理。本研究主要是针对给药环节进行探讨，对处方、分配和药物监测阶段等环节值得进一步探讨。

[1] 蒋银芬，杨如美，佟伟军，等.299 起护士给药错误分析及对策[J]. 中华护理杂志，2011，46（1）：62-64.

[2] Ross LM，Wallace J，Paton JY.Medication errors in a paediatric teaching hospital in the UK：five years operational experience[J].Arch Dis Child，2000，83（6）：492-497.

[3] 陈毅. 护士用药错误原因分析及对策[J]. 吉林医学，2011，32（11）：2276-2277.

[4] 徐飞华，陆新容. 根本原因分析法在住院患者跌倒中的应用与反思[J]. 国际医药卫生导报，2013，19（7）：1032-1035.

[5] Pastó-Cardona L，Masuet-Aumatell C，Bara-Oliván B，et al. Incident study of medication errors in drug use processes：prescription，transcription，validation，preparation，dispensing and administering in the hospital environment[J]. Farm Hosp，2009，33（5）：257-268.

[6] 刘永娇，杨静. 医院门诊用药错误及其防范[J]. 药物不良反应杂志，2014，16（6）：341-344.

[7] 张凤兰. 根本原因分析法在患者用药护理中的应用[J]. 齐鲁护理杂志：下旬刊，2011，17（10）：82-84.

[8] 魏凤玲. 临床护士用药错误原因分析及管理措施[J]. 中国护理管理，2009，9（5）：65-66.

[9] 宋新灵.48 例临床用药错误原因分析及防范措施[J]. 内蒙古中医药，2013，32（9）：112-113.

[10] 何雪松，曹建文，赵钧. 医疗不良事件根本原因分析及应用[J].中国卫生资源，2008，11（1）：10-12.