胃癌前病变的干预及中医药治疗

孙 心，陈涤平通信作者：陈涤平，电话－（05）85866，电子信箱－chendptcm＠6.com（.南京中医药大学第一临床医学院，南京003；.南京中医药大学，南京003）

胃癌前病变的干预及中医药治疗

孙 心1，陈涤平2*通信作者：陈涤平，电话－（025）85811266，电子信箱－chendptcm＠126.com
（1.南京中医药大学第一临床医学院，南京210023；2.南京中医药大学，南京210023）

胃癌前病变是一个病理学概念，通常包括肠上皮化生和异型增生，是正常胃黏膜向胃癌转化过程中的一个重要阶段。胃癌前病变的干预是胃癌防治研究的关键领域，现代医学对胃癌前病变的研究取得了一定的成果，但尚未显示有突破性进展。众多的临床报道证实，中医药对治疗胃癌前病变具有优势性疗效，能够在改善患者的临床症状的同时，使部分肠上皮化生和异性增生减轻甚至消失，改变了胃癌前病变难以逆转的传统观点，使胃癌的二级预防成为可能。

胃癌前病变；肠上皮化生；异性增生；中医药疗法

胃癌是临床高发的恶性肿瘤之一，该病早期诊断率低，病死率仅次于肺癌，位居恶性肿瘤第2位。胃癌发生前往往经历数年至数十年的癌前病变过程［1］，对胃癌前病变进行跟踪随访是提高胃癌早期诊断率和存活率的重要措施，及早识别并有效干预胃癌前病变是胃癌二级预防的关键环节。本文就胃癌前病变的干预及中医药治疗研究进展综述如下。

1 概念及重点干预对象

胃癌前病变是组织病理学概念，指具有恶性转化可能性的胃黏膜病理改变，通常包括肠上皮化生和异型增生，其中异型增生（又称上皮内瘤变）是目前最为公认的胃癌前病变。异型增生是指胃黏膜上皮内肿瘤性增殖但未向黏膜固有层浸润的病变，分为轻度、中度、重度3级。WHO推荐使用非浸润性低级别/高级别上皮内瘤变［2］，低级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常局限于上皮的下半部，相当于胃黏膜轻度和中度异型增生，经治疗可部分消退，为目前干预治疗的重点。高级别上皮内瘤变指上皮结构和细胞学异常扩展至上皮的上半部乃至全层，相当于胃黏膜重度异型增生和原位癌，短期进展为胃癌风险较高，需行内镜下切除或手术治疗，一般不在逆转研究范畴内。

关于肠上皮化生是否为真正的胃癌前病变一直存在争议。目前研究［3］认为肠化的分型、范围和程度与胃癌发生风险相关，分泌硫黏蛋白的不完全性大肠型（Ⅲ型）肠化生发生胃癌的风险较高。也有观点［4］认为肠化分布范围越广，其发生胃癌的危险性越高。完全性小肠型化生属于胃黏膜的炎症反应，多被认为是一种良性的病变，而不完全性大肠型化生可能为胃癌前病变，应进行重点干预。

2 现代医学干预方法

对于大部分低级别胃上皮内瘤变应严密监测和随访，随访期间可采用化学干预治疗，目前有效的治疗包括根除幽门螺杆菌、抗氧化治疗（β-胡萝卜素，维生素 C，维生素 E等）、口服叶酸、COX-2抑制剂等［5-9］。对于高级别上皮内瘤变，由于其发生逆转的概率较小、且在组织学上与黏膜内癌不易鉴别，因此，应采取积极治疗的态度。对于腺瘤型和小病灶的高级别上皮内瘤变可考虑内镜下切除，目前认为采用ESD效果优于EMR。而对范围较广的病灶可予外科手术切除。对于病灶较大并高度怀疑存在胃周淋巴结转移的胃癌前病变，手术范围应达到胃癌根治术的要求，腹腔镜手术是合理的治疗手段［10］。

3 中医药干预

3.1 病因病机 胃癌前病变无特定的中医病名，根据其临床表现列入中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等病的范畴。胃癌前病变的病因多由饮食劳倦，损伤脾胃；或情志不畅，肝木乘土；或禀赋不足，脾胃虚弱。其病机主要为脾胃受戕，运化不力，生化无权，气血俱虚，胃体失养，久则气血阻滞胃腑，使胃络瘀阻，所谓“久病必瘀”“久痛入络”，局部表现为黏膜循环障碍，缺血、缺氧，日久可致腺体萎缩、肠化、异型增生甚至恶变。

单兆伟教授［11］认为脾胃虚弱为本病主要病理基础，强调气虚血瘀为其病机之关键，胃体失养，日久不愈，由气入血，久病入络，久病必瘀，脾胃气虚为本，胃络血瘀为标，互为因果。李佃贵教授提出“浊毒”学说，认为浊毒是贯穿胃癌前病变整个过程的主要病因、病机之一，胃癌前病变多因饮食内伤、情志不舒，导致肝胃不和、通降失职、清阳不升、浊邪内停，日久则脾失健运，水湿不化，湿浊中阻，蕴积成热，热壅血瘀而成毒。浊毒内壅，进一步影响脾胃气机升降，气机阻滞；热毒伤阴，浊毒瘀阻胃络，导致胃失滋润［12］。沈舒文教授认为本病的病变过程中具有因邪致虚，因虚致邪的转化特点。其邪实是导致其虚，乃至损伤胃黏膜致肠上皮化生的直接病理因素，邪实的病理特征是毒瘀交阻，毒瘀交阻是发生胃癌前病变的病机关键。而毒与瘀之中，早期疾病，毒重于瘀，中后期瘀重于毒，具毒瘀交阻，与气相结，也可兼湿阻，兼食滞［13］。王垂杰教授认为本病的病因多为禀赋不足、劳倦过度；或饮食不节，损及脾胃；或用药不当，伤及胃腑；或情志内伤，肝失疏泄，气机失调。久致中气受损，脾胃虚弱，湿热内阻，气滞血瘀，日久成积。认为本病脾胃气虚是其根本，气滞血瘀胃热是发展的病理关键，脾虚血瘀，虚实夹杂是本病的病机特点［14］。

3.2 辨证论治 李岩等［15］将本病中医辨证分型分为肝胃不和型、脾胃虚弱型、胃阴不足型及胃络瘀阻型4个证型，分别给予胃炎系列方Ⅰ-Ⅳ号方口服，肝胃不和型给予胃炎系列方Ⅰ号（柴胡、香附、八月札、郁金等）；脾胃虚弱型给予胃炎系列方Ⅱ号（党参、黄芪、炒白术、山药等）；胃阴不足型给予胃炎系列方Ⅲ号（沙参、麦冬、玉竹、生地黄等）；胃络瘀阻型给予胃炎系列方Ⅳ号（当归、川芎、桃仁、红花等）。结果总有效率86.7％，胃镜改善总有效率78.3％，均明显高于对照组胃复春。王道坤辨证施治如下：中虚气滞型，治宜抚养脾胃，理气消痞，方用化瘀消痞汤（自制方）：党参、白术、茯苓、炙甘草、半夏、厚朴、炒莱菔子、炒枳实配合萎胃灵1号丸（由敦煌医方大调中丸化裁而来）；脾胃阴虚证，治宜滋养胃阴，益气健脾，方用益胃汤配合萎胃灵2号丸；湿热阻络证，治以清热燥湿，通络消痞，方用三仁汤合半夏泻心汤配合萎胃灵4号丸；肝胃不和证，治以疏肝理气，和胃止痛，方用疏肝和胃汤：柴胡、白芍、陈皮、茯苓、半夏、炒枳实、苏梗、厚朴、炙甘草配合萎胃灵1号丸，取得了良好的疗效［16］。王捷虹等［17］选择慢性萎缩性胃炎合并异型增生和肠上皮化生的60例胃癌前病变患者，辨证为毒瘀交阻并/兼气阴两虚、毒瘀交阻并/兼脾胃虚弱（虚寒）两型。对于毒瘀交阻并/兼气阴两虚型，治法：解毒化瘀，益气养阴。药用：太子参20 g，西洋参10 g，黄精10 g，炙黄芪30 g，炒白术20 g，半枝莲15 g，蒲公英15 g，橘核10 g，莪术10 g，三棱10 g，炮穿山甲10 g，土鳖虫4 g；对于毒瘀交阻并/兼脾胃虚弱（虚寒）型，治法：解毒化瘀，温补脾胃。药用：炙黄芪30 g，炒白术20 g，桂枝6 g，高良姜12 g，乌药10 g，白蔻仁（后下）6 g，木香10 g，三棱10 g，郁金10 g，山慈菇10 g，土贝母10 g，九香虫6 g。治疗6个月后，治疗组总有效率为85.0％，明显高于对照组。袁红霞等［18］将本病辨证分为3型：血瘀热毒型、阴虚有热型、气阴两虚型，分别给予善胃Ⅰ～Ⅲ号中药，善胃Ⅰ号：丹参20 g，三棱10 g，莪术15 g，姜黄10 g，地鳖虫10 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，露蜂房10 g；善胃Ⅱ号：天花粉20 g，玉竹15 g，沙参15 g，麦冬30 g，赤芍15 g，蚤休10 g，蒲公英30 g，夏枯草30 g；善胃Ⅲ号：白人参6 g，太子参20 g，黄精20 g，黄芪30 g，石斛10 g，鳖甲10 g，玄参15 g，山慈菇5 g，治疗组总有效率为84.0％，显效率为45.3％，其中尤以血瘀热毒型和气阴两虚型改善更为明显，证实了脾虚和血瘀为本病主要病机，以及运用活血健脾疗法的临床依据。

3.3 固定基本方治疗

3.3.1 健脾益气 吕林懋等［19］将88例符合标准的慢性萎缩性胃炎癌前病变患者随机分为治疗组56例及对照组32例，治疗组予芪莲舒痞汤（组方：黄芪15～30 g，女贞子6～12 g，醋莪术3～10 g，薏苡仁15～30 g，半枝莲12～20 g等），对照组予胃复春片口服。结果治疗组总有效率89.3％，对照组68.8％。在症状积分、病理积分、Hp清除率方面，治疗组效果优于对照组。研究证实，芪莲舒痞汤治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变疗效确切，且安全性良好。谢晶日等［20］将确诊为慢性萎缩性胃炎癌前病变中医辨证属脾虚肝郁血瘀证患者112例，随机分为2组。治疗组64例予胃灵颗粒（由炒白术、砂仁、黄芪、白芍、陈皮、柴胡、佛手、三棱、莪术、甘草等组成）用于治疗组，对照组予胃复春治疗，12周为1个疗程。均治疗2个疗程。治疗组的临床、胃镜和病理疗效均显著优于对照组（P＜0.05）；2组抗幽门螺杆菌疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。证实了胃灵颗粒对胃癌前病变具有良好的疗效。

3.3.2 活血化瘀 席玉红等［21］将胃癌前病变辨证为胃络瘀阻证的患者随机分为2组，治疗组33例给予散瘀和胃汤方治疗，对照组31例给予胃复春片治疗，通过RT-PCR反应检测治疗前后let-7a的相对表达量，结果发现治疗组let-7a的相对表达量显著高于治疗前及对照组；治疗组临床症状及病理积分的降低均较对照组更显著。魏爱勤等［22］采用善胃Ⅰ号方（丹参20 g，三棱10 g，莪术15 g，姜黄10 g，地鳖虫10 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，露蜂房10 g）治疗34例，对照组48例服用猴头菌片，均以3个月为1疗程，服药2个疗程。治疗后治疗组总有效率及症状总有效率分别为85.3％和83.2％，显著高于对照组，并且能降低EGF、PCNA的表达，从而阻断并逆转胃癌前病变。

3.3.3 化浊解毒 李佃贵等［23］将229例慢性萎缩性胃炎癌前病变患者随机分为2组，治疗组119例给予化浊解毒方口服，对照组110例给予胃复春片口服，观察2组临床疗效及胃酸的含量，并检测胃液和血液中肿瘤标记物的含量。治疗6个月后，治疗组临床病理总有效率为83.2％，明显高于对照组的60.9％；并发现化浊解毒方能刺激胃黏膜的分泌功能，提高胃液总酸度和游离酸的含量，并通过降低胃液中乳酸及亚硝酸盐的含量和胃液及血清中CEA、CA19-9、CA72-4、CA125的含量，阻止胃癌前病变的进一步发展。王延丽等［24］将66例患者随机分为对照组32例和治疗组34例，治疗组药物为复方蜥蜴散不同微粒组合剂，主要组成蜥蜴、黄芪、白术、丹参、三七、海螵蛸、鹿角霜、白芍、半枝莲等；对照组给予奥美拉唑肠溶片联合维酶素片，2组均治疗4周后统计疗效，结果治疗组临床证候有效率为92.1％，治疗组癌前病变疗效有效率为88.2％，均明显高于对照组。证实了复方蜥蜴散对胃癌前病变有较好的临床疗效。刘启泉等［25］将120例患者随机分为2组，治疗组60例予小归芍化浊解毒方（冬凌草10 g，藤梨根15 g，白豆蔻6 g，黄连6 g，半夏6 g，瓜蒌15 g，当归12 g，白芍15 g，川芎9 g，茯苓15 g，白术10 g，泽泻6 g），对照组60例予胃复春片。结果治疗组临床疗效、胃镜病理改善及抑杀Hp均明显优于对照组，治疗组在降低COX-2的表达上亦优于对照组。研究表明，小归芍化浊解毒方治疗胃癌前病变疗效显著，能有效缓解患者临床症状，逆转癌前病变，其作用可能与降低COX-2的表达有关。

3.3.4 化痰祛瘀 黄柳向［26］采用化痰祛瘀法治疗慢性萎缩性胃炎伴肠化，治疗组服用莪蚕健胃汤剂（药用：黄芪30 g，太子参30 g，莪术10 g，僵蚕10 g，炮穿山甲3 g，百合15 g，当归10 g，白芍20 g，茯苓10 g，枳壳10 g，佛手10 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g），对照组予口服胃复春片，结果治疗组总有效率94.0％，对照组总有效率68.8％（P＜0.05）。冷秀梅等［27］将入选诊断为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的患者261例给予化痰消瘀方治疗，基本方为陈皮12 g，法半夏10 g，鸡内金10 g，丹参15 g，薏苡仁30 g，蒲黄粉10 g，半枝莲15 g，仙鹤草15 g，猫爪草15 g。经治疗，总有效率89.3％，化痰消瘀方对逆转慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生这一胃癌癌前病变疗效确切，且对胃黏膜萎缩的疗效优于肠上皮化生。

3.4 中西医结合治疗 曹艳菊等［28］收集的101例慢性萎缩性胃炎患者，经内镜及病理学检查证实伴有不同程度的肠上皮化生（IM）及异型增生（ATP），其中幽门螺杆菌阳性者常规根除治疗，随机分为2组，治疗组（叶酸联合胃复春）及对照组（胃复春），疗程均为6个月，观察治疗后患者临床症状及病理学改变。结果治疗组临床症状、IM及ATP的总有效率分别为84.91％、70.27％、68.75％，对照组分别为41.67％、45.45％、33.33％（P＜0.05），叶酸联合胃复春治疗对萎缩性胃炎伴肠上皮化生及异型增生有良好的逆转作用。林一帆等［29］观察了加味四君子汤联合甲硝唑、叶酸三联疗法对脾虚血瘀型萎缩性胃炎患者环氧合酶-2（COX-2）蛋白表达的影响及胃黏膜病理改变情况。68例萎缩性胃炎和（或）伴有肠上皮化生（IM）及异型增生（Dys）的患者均服用甲硝唑与叶酸，其中三联组34例同时服用加味四君子汤，甲硝唑服用1周。其他服用至第24周。结果三联组治疗后COX-2蛋白表达较对照组减弱（P＜0.01），病理改变逆转优于西医对照组（P＜0.05）。中西医结合疗法能改善症状，一定程度逆转胃黏膜萎缩、肠化和异型增生。厉秀云等［30］观察中西医结合治疗胃黏膜非典型增生的临床疗效。40例患者均采用自拟中药汤剂（自拟香连复胃汤）加西药泮托拉唑胶囊内服治疗，以30 d为1疗程，服药2个疗程。结果总有效率85.0％。中药汤剂具有疏肝健胃、清热解毒的功效，泮托拉唑胶囊能够有效地抑制胃酸的分泌，促进胃癌前病变逆转，中西医结合治疗胃黏膜非典型增生有较好疗效。

4 结语

胃癌的发生与胃癌前病变的关系密切，在胃癌前病变逆转研究方面，中西医在发挥自身优势的同时，均需正视当前存在的问题：1）现代医学对胃癌前病变的研究取得了一定的成绩，但尚未显示有突破性进展；2）中医对胃癌前病变的认识缺少病机理论共识和立法基础；3）中医对胃癌前病变疗效评价缺乏共识性，有些结果甚至是矛盾的，综观大多数临床研究，缺乏临床多中心的随机双盲对照研究的证据，治疗优势难以被广泛接受和推广。未来的目标应当进行严格设计的大样本、多中心的临床研究，建立规范的辨证诊疗标准和疗效评定标准，保证研究的高水平，同时应不断筛选有效药物或方剂，研制开发更合理的剂型，提高本病的远期疗效，促进胃癌前病变逆转，使胃癌的二级预防真正得以实现。

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Intervention and Chinese Medicine treatment on gastric precancerous lesions

SUN Xin1，CHEN Diping2*
（1.First Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；
2.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China）

Gastric precancerous lesions，being a pathological concept，included intestinalmetaplasia and dysplasia，and itwasan important stage of the transformation from normal gastricmucosa to gastric cancer.Intervention of gastric precancerous lesionswas themain area of gastric cancer prevention study.Modern medicine hasmade certain progress on the study of the precancerous lesions of gastric cancer，but it has not shown any breakthroughs.Many clinical studies have shown that traditional Chinesemedicine has advantageous effecton gastric precancerous lesions.It can improve the clinical symptoms of patients，while reducing and even evanishing the intestinalmetaplasia and dysplasia.Traditional Chinese medicine treatment has changed the traditional view that the reversal of gastric precancerous lesions is difficult，making the secondary prevention of gastric cancer possible.

gastric precancerous lesions；intestinalmetaplasia；dysplasia；traditional Chinesemedicine treatment

book=289,ebook=75

R273

A

2095－6258（2015）02－0289－05

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.025

2014－10－05）

孙 心（1989－），女，硕士研究生，主要从事中医内科脾胃病研究。