邵铭教授运用八味降酶汤治疗慢性肝炎

韩 啥，袁 征，邵 铭通信作者：邵 铭，男，主任医师，电话－395666659，电子信箱－Jsgr＠63.com（.南京中医药大学，南京009；.江苏省中医院，南京009）

·经验传承·

邵铭教授运用八味降酶汤治疗慢性肝炎

韩 啥1，袁 征2，邵 铭2*通信作者：邵 铭，男，主任医师，电话－13951666659，电子信箱－Jsgr＠163.com
（1.南京中医药大学，南京210029；2.江苏省中医院，南京210029）

邵铭教授认为，慢性肝炎病因可从内外因两方面考虑，外因主要为湿热疫毒浸淫，饮食不节，内因主要责之先天禀赋不足，情志内伤等，病理因素以湿热邪毒侵袭为主。并根据肝脾之间的病理生理之联系，秉承古人“肝病及脾”的观点，在治疗慢性肝炎时，始终注重顾护脾胃，扶正以祛邪。并自拟以清热解毒利湿药物为主、辅以健脾药物的“八味降酶汤”，治疗临床以转氨酶升高为主，又有肝胆湿热内蕴者。

慢性肝炎；八味降酶汤；湿热内蕴型；邵铭

慢性肝炎往往是各种类型急性肝炎迁延不愈演变而来，为临床常见病。多由急性肝炎治疗不及时或治疗不彻底，致湿热留滞，阻碍气机、血瘀不畅，肝脾两伤、伤及气血，日久而成。本病包括病毒性肝炎中的乙、丙型肝炎，以及自身免疫、药物、酒精性肝炎。我国慢性肝炎患者多为乙肝，如急性期久治不愈，时间大于6个月～1年，即转为慢性肝炎［1］。邵铭教授，跟随名老中医徐景藩学习多年，从事临床工作数十载，在治疗慢性肝炎方面，有着丰富的临床经验。介绍如下。

1 病因病机

我国古典医籍无肝炎这一病名，根据发病特点、临床表现，可归纳为“胁痛”“黄疸”“积聚”“鼓胀”等范畴，但古代医家对肝病的病、脉、证方面早有论述。如《素闻·平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸”。历代医籍中，积聚亦称为“疒徵瘕”，如《诸病源候论·疒徵瘕病诸候》指出：“其病不动者，名为疒徵；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者假也”。《丹溪心法·鼓胀》指出“七情内伤，六淫外邪，饮食不节，房劳致虚……热留为湿，湿热相生，遂成胀满”。这些对肝病症状和病理的描述和临床所见与慢性肝炎患者所表现的胁痛腹胀，疲劳相符，为临床诊断提供了重要依据。

邵铭教授认为，慢性肝炎病因可从内外因两方面考虑，外因主要为湿热疫毒浸淫，饮食不节，内因主要责之先天禀赋不足，情志内伤等，病理因素以湿热邪毒侵袭为主。慢性肝炎病情复杂，临床症状多变，在疾病不同时期又可兼有肝郁、血瘀、水湿等病理因素；又可见虚实夹杂，但其致病因素以湿热邪毒为基础。杨永福［2］亦认为慢性乙型肝炎的发病原因分为内因与外因，机体感受湿热疫毒之邪是其外因，内因为正气不足，病位主要在肝、脾、肾，可影响全身气血。侯天武［3］认为慢性肝炎病程较长，病位在肝，涉及脾、肾两脏；病机多为脾弱阳虚、正虚邪恋，在治疗上主张“肝病治脾”，健脾温阳，扶正祛邪。刘胜东［1］认为慢性肝炎尽管临床表现复杂多样，但总的病机不外乎正虚邪实，治疗上兼顾祛邪而不伤正。黎卫昌［4］认为本病主要病机是正虚邪留，邪毒羁留侵及营血。其病因主要为湿热邪毒，羁留日久，伤及肝脾肾及气血阴阳。董振华［5］认为慢性肝炎的外因为湿热疫毒内侵、情志不畅、饮食劳伤，而其发病的内在因素为正气亏损。基本病机考虑为湿热邪毒稽留，从而导致肝郁脾虚肾亏，气血俱虚。洪广祥［6］教授也认为慢性肝炎的基本病因为“湿热”为患，病机复杂，虚实夹杂，治疗上以“扶正祛邪”为治则贯穿治疗的全过程，注重护脾胃正气。尹枝茂［7］辨证治疗2例湿热型慢性肝炎患者，指出扶正与祛邪需辨证运用。李秀全［8］运用“治肝实脾”理论治疗慢性活动性肝炎以治肝为主，治脾为辅；而慢性迁延性肝炎则反之。宋来成等［9］认为慢性肝炎的病机为湿热毒邪内侵，正气亏虚，气血不和，并指出湿热为本病的主要病因，且伴随疾病始终。以上众多医家在慢性肝炎的病因病机认识上大相径庭，认为湿热为主要病因，病机主要为正虚邪实，虚实夹杂。导师邵铭教授认为慢性肝炎的治疗应在清热解毒利湿的基础上，祛邪兼顾扶正，配合健脾培土，肝脾同治。湿热内蕴治以清热解毒利湿，肝郁脾虚当疏肝健脾，脾虚湿困需健脾利湿，瘀血内结当活血化瘀，脾虚水泛宜健脾利水，肝肾阴虚则不宜大补滋腻之品，治以平补滋阴之物。治疗慢性肝炎时需始终重视顾护脾胃。同时导师又认为不应用过于寒凉的药物，如龙胆草、黄芩、栀子之类，虽湿热可除，但苦寒败胃。遂自拟“八味降酶汤”治疗慢性肝炎之湿热内蕴，临床多取良效。组方：鬼针草15 g，垂盆草30 g，蒲公英15 g，石见穿15 g，土茯苓15 g，乌梅10 g，五味子15 g，升麻20 g，苦参15 g，板蓝根20 g。

2 病案举例

王某，女，52岁，2013年8月15日初诊。发现乙肝表面抗原阳性3年余，诉右胁肋部疼痛，乏力，胃胀气，胃纳一般，寐差，大便干。舌质偏红，苔薄黄，脉弦滑。辨证为湿热内蕴证。8月7日查乙肝五项：HbsAg、HbeAb、HbcAb阳性，腹部B超：肝脏回声增粗，考虑肝损害可能；胆囊切除。肝功能：AST/ALT 119/91，A/G 45.6/31.1，ALP/GGT 64/34，TB/DB 18.2/3.17，HBV-DNA 1.03E＋07 IU/mL。处方：1）建议抗病毒。2）八味降酶汤加减：石见穿15 g，蒲公英15 g，五味子（打碎）20 g，乌梅10 g，垂盆草30 g，板蓝根30 g，升麻20 g，鬼针草15 g，田基黄15 g，金钱草30 g，酸枣仁30 g，红景天20 g，炒莱菔子15 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g，皂角刺 10 g，鸡骨草 15 g。14剂，水煎服，1剂/d，上午9：00－10：00，下午3：00－4：00分2次口服。未服用其他药物。9月17日2诊：诉右侧胁肋部疼痛好转，易感乏力，偶感双目视物不清，双下肢酸，纳食一般，寐欠佳，大便2～3 d一行。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。辨证为湿热内蕴证。复查肝功能：AST/ALT 53/64，A/G 44.3/33.2，ALP/GGT 82/78，TB/DB 18.6/6.4。腹部B超：慢性肝损害，胆囊切除。予原方去升麻、蒲公英、板蓝根、升麻、鬼针草、田基黄、鸡骨草、皂角刺、金钱草，加生石膏（先下）15 g，寒水石15 g，六一散（包）12 g清热利湿，加当归15 g，赤芍30 g，川芎15 g，地龙9 g，桃仁15 g养血活血，通便，加百合、芦根、茅根各15 g，麦冬15 g养阴柔肝通便安神，加绞股蓝20 g补益肺气助通便，加炒枳壳15 g，炒白术15 g理气和胃。用法同上。10月5日3诊：诉无明显胁肋部疼痛，体力精神可，纳寐可，二便调，仍偶感双目视物模糊。舌质红，苔薄白，脉细弦。辨证为肝肾阴虚证。10月3日查肝功能：AST/A LT 28/45，A/G 45.0/30.0，ALP/GGT 90/42，TB/DB 17.5/6.9。予1诊方去苦参、板蓝根、鬼针草、酸枣仁，加白芍15 g，麦冬15 g养阴柔肝。14剂，服法同前。后每半月随诊1次，随诊3月，肝功能均无明显异常。

按：本例患者形体偏胖，面色少华，近因生活琐事情志不遂，1诊主诉右胁疼痛，乏力、胃胀气，胃纳一般，寐差、大便干。舌质偏红，苔薄黄，脉弦滑。辨证为慢性肝炎湿热内蕴型。患者素体脾虚，痰湿内生，脾失健运，水谷精微输布失常，故面色少华，胃纳减少、胃胀气、乏力，痰湿阻滞经络，复情志不遂，经络不通，郁久化热，故右胁疼痛，又复感外邪，湿热交织，久而耗伤阴液，大肠失津，失以传导之力，故便干；患者老年女性，年过五八而肾气衰，肾阴不能上乘以制约心阳，而致水火不交，故寐差。治疗以清热解毒利湿为大法，投以八味降酶汤加减；2诊患者右胁疼痛较前好转，仍易感乏力，偶感双目视物不清，双下肢酸，纳食一般，寐欠佳，大便2～3 d一行，质干。舌质偏红，苔薄白，脉细弦。患者经1诊清热解毒利湿，肝经湿热得缓，故右胁疼痛好转；肝开窍于目，肾藏精，“五脏六腑之精皆上注于目”，肝肾阴液不足，不能濡养四肢经脉，故双下肢酸，不能上输以濡养目睛，故出现双目视物模糊。另患者1诊以清热解毒利湿为大法，多投以寒凉之品，虽邪去，而正未复，故而纳食一般。治疗侧重清热养阴柔肝。此外，临证中因寒凉之品损伤脾胃，又应防邪恋于脾胃中焦，气机升降失常，故佐以理气和胃之品，使驱邪而不伤正。慢性肝炎病因病机繁杂，病程绵长，考虑“久病入络”及“久病多瘀”，且湿热之邪久蕴，贯于本病始终，如《金匮要略·肺痈篇》谓“热之所过，血为之凝滞”，另有“血受热则煎熬成块”之说，所以凉血活血药应成为必用之药［10-11］。该患者虽暂无血瘀及络阻的典型表现，但仍不可忽视化瘀通络对本病治疗的重要性。3诊患者肝胆湿热之象渐消，肝肾阴虚渐显，又有“肝病忌温补”之说，遂减少清热解毒之品份量，增加养阴柔肝药物的份量。最终取得良效，虽然患者HBV-DNA指数并未转阴，但肝功能恢复正常，生存质量明显提高。

3 结语

导师运用八味降酶汤治疗慢性肝炎收效颇丰。皆因其主张在治疗慢性肝炎时始终要顾护脾胃，扶正以驱邪。脾胃为后天之本，气血化生之源，输布精微，脾脏喜燥而恶湿，若湿邪内蕴，郁久化热，湿热交蒸，困厄脾阳，脾虚运化无力，水液输布失常，痰饮水湿内生，又可加重湿邪内阻，湿为阴邪，易伤阳气，脾主运化，升清降浊，得阳始运；湿热困脾，致脾失健运；肝体阴而用阳，喜条达，恶抑郁；体内湿热蕴蒸，阻碍气机，肝失疏泄条达之性，致气机疏泄不利；肝气郁滞，又可乘脾，肝病及脾，以致脾虚肝郁，脾失健运，肝脾同病。导师认为在慢性肝病初期尚无明显脾虚症状，可适当投之健脾之品，以配合清热解毒法的运用［12］。病程日久，湿热交蒸日久，困厄脾气，耗伤脾阳；热为阳邪，日久炼阴，损耗胃阴；又肝郁可克脾，故而脾胃愈加虚弱。脾气虚弱，食少纳呆，生化之源缺乏，气血生化不足，更会加重病情。健脾益气药可以改善消化系统的消化、吸收功能，气血充足，促进肝病愈合。故导师遵循“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，无令得受肝之邪”之训，肝脾同治。

药理研究表明，方中鬼针草、石见穿、垂盆草、蒲公英、土茯苓、乌梅、五味子、升麻、苦参、板蓝根等药具有保肝利胆，增强免疫力、抗炎、抗氧化等作用。

［1］刘胜东.慢性肝炎的中医辨证施治［J］.中医临床研究，2012，4（15）：66-67.

［2］杨永福.中医辨证治疗慢性肝炎的临床效果观察［J］.中医临床研究，2014，6（7）：127-128.

［3］侯天武.慢性迁延性肝炎的中医治疗体会［J］.中国中医急症，2011，20（7）：1187.

［4］黎卫昌.浅谈慢性肝炎的中医辨证治疗［J］.中外医疗，2010，29（26）：121，123.

［5］董振华.慢性肝炎与肝硬化的中医诊治［J］.中国临床医生杂志，2008，36（11）：8-10.

［6］洪广祥.论慢性肝炎的中医治疗［J］.中医药通报，2009，8 （2）：9-11.

［7］尹枝茂.探讨中医治疗湿热型慢性肝炎的辨证治疗［J］.中国保健营养（中旬刊），2013（9）：570-571.

［8］李秀全.“肝病实脾”的理论在治疗慢性肝炎中的应用［J］.西南军医，2009，11（6）：1099-1100.

［9］宋来成，汪颖秋.汪从献治疗慢性肝炎的经验介绍［J］.中医药临床杂志，2010，22（7）：614-616.

［10］陈增潭，孟宪益，王灵台，等.慢性乙型肝炎的中医治疗［J］.中医杂志，1989，13（3）：44-49.

［11］郭威，李维钠，宁琴.乙型肝炎重症化的概念及自然史［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（10）：967-970.

［12］车军勇.邵铭主任医师治疗慢性乙型肝炎经验［J］.云南中医中药杂志，2007，28（1）：5-6.

Application of Jiangmei decoction with eight flavor in the treatment of chronic hepatitis by professor ShaoM ing

HAN Sha1，YUAN Zheng2，SHAOMing2*
（1.Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；
2.Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing 210029，China）

Professor SHAOMing considered that the etiology of chronic hepatitis dues to two aspects-internal cause and external cause.External cause wasmainly for the immersion of heat and humid poison，improper diet.Internalwasmainly caused by inadequate natural endowment，sentiment and will injury，etc，and the pathological factorswere given priority to the immersion of heat and humid poison.On clinical treatment，according to pathological physiological link between liver and spleen，professor SHAOMing adhered to the point of“liver and spleen”of the ancients，and in the treatmentof chronic hepatitis，he always paid attention to protecting the spleen and stomach，righting to eliminate pathogenic.Therefore，since the plan to eight kinds ofmedicine in clearing－away heat and detoxicating and unblocking is given priority to，complementary with spleenmedicine“BaWei JiangMei”decoction，its curative effect is remarkable in clinical treating patientswith elevated transaminase and embodied with heat and humid.

chronic hepatitis；eight kinds of Jiangmei decoction；damp-heat accumulation type；SHAOMing

book=256,ebook=42

R256.4

A

2095－6258（2015）02－0256－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.013

2014－09－25）

江苏省中医药管理局基金项目“养肝澳平合剂抗肝纤维化的临床和相关机制研究”（LZ13042）。

韩 啥（1988－），女，硕士研究生，主要从事中医内科肝胆病研究。