刘建秋教授治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期

李竹英，田春燕，王雪慧通信作者：王雪慧，女，医学博士，副主任医师，电子信箱－doudouxh6＠63.com（.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨50040；.黑龙江中医药大学，哈尔滨50040）

刘建秋教授治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期

李竹英1，田春燕2，王雪慧1*通信作者：王雪慧，女，医学博士，副主任医师，电子信箱－doudouxh1216＠163.com
（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨150040）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的病机特点主要为本虚标实，且以标实为主，初期涉及肺脏，久之迁延脾脏，导致肺脾同时亏虚，外邪侵袭肺脏为其主要诱发因素，痰浊为其主要病理因素并且贯穿病程始终。刘建秋教授治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期强调在治疗过程中要时刻顾护肺脾二脏，重视脏腑调节，并且根据痰浊这一主要病理因素特点，创立了宣肺祛痰法和健脾化痰法。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；顾护肺脾；刘建秋

刘建秋教授为黑龙江省名老中医，主任医师、博士研究生导师，第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2013年全国名老中医传承工作室专家。刘师从医三十余年，擅长中西医结合防治慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、特发性肺纤维化等呼吸系统疾病，尤其是对治疗慢性阻塞性肺疾病有着独道的认识与体会。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，该病致残率、病死率高，预后差，并且给患者造成巨大的经济负担［1-2］。临床上分为急性加重期和稳定期，COPD急性加重期的临床表现是在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，痰液呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。刘师认为中医虽无慢性阻塞性肺疾病的病名，但根据其发病特点及临床表现，可归属中医学“肺胀”“痰饮”“喘证”等范畴，是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。现将刘师治疗该病经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 外邪犯肺为发病之因 外邪是COPD急性发作、发展的主要因素，COPD的发生和发展与外邪关系甚密［3］。隋代巢元方在《诸病源候论·咳逆短气候》中提到：“肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳嗽则气还于肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆、短气也”。因此说明本病的形成，不仅与肺虚有关，而且还与外邪反复入侵有关。刘师认为外邪犯肺是导致COPD急性加重的主要原因，COPD是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈导致的一种临床病证。COPD急性加重的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱，故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，宣发肃降失职，气逆于上而为咳，升降失常则为喘［4］。久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，不能敛降。

1.2 肺脾同虚，痰浊贯穿始终 COPD急性发作期的病位首先在肺［5］。肺气亏虚易受邪侵，致使肺气郁遏，宣降失常。刘师亦认为肺气亏虚是COPD急性发作的关键。肺气亏虚日久则可出现子病及母，子盗母气而致脾失健运。脾为后天之本，气血生化之源，脾健则后天气血充旺，腠理卫外固密，贼邪难以侵入，亦所谓“正气存内，邪不可干”。因此在COPD急性发作期时，肺脾同虚。痰液乃津液代谢失常所形成的病理产物，其形成多与肺、脾的功能失常密切相关。COPD急性发作期时，肺虚脾弱，从而导致了痰液的形成［6］。病初肺气虚或肺气壅塞，失于宣发和肃降，其通调水道功能失常而不能布津，聚津成痰，痰郁于肺，又进一步影响肺的宣发肃降，引发并加重咳喘。渐因子病及母，导致脾气亏虚，《素问·太阳阳明论》中指出：“脾为胃行其津液”，说明了脾脏在津液代谢中的重要作用，脾气虚，运化功能失调，津液不得输布，聚而成痰，上注于肺，痰浊愈益潴留，引发咳嗽、咯痰，甚至喘咳持续难已。即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。因此刘师认为痰或由内而生，或由外而生，贯穿COPD急性发作期的始终，既是病理产物，又是致病因子，若不清除，将会造成恶性循环。

2 治法探究

标本同治，注重治痰。刘师认为，对于COPD急性发作期的治疗应秉承标本同治，注重治痰的治疗原则。本病急性期多由感受外邪而诱发，临床表现主要为咳嗽，咯痰量增多，喘息加重，胸闷不能平卧，或动则气急，伴恶寒或发热，甚或心悸，其临床表现虽以邪气壅盛为主，但应考虑到COPD患者病程日久，机体存在正气亏虚的这一因素，因此在祛邪的同时，要兼顾治本［7］。COPD急性发作期以咳、痰、喘为主要表现，而痰又为COPD急性发作期的主要病理因素［8-9］，故刘师认为治痰是其治疗措施中极为重要的环节之一，如能准确把握，则可每获良效。

2.1 宣肺祛痰法 在COPD的病程中由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重，导致COPD急性发作，若感受风寒，则可成为外寒内饮之证；若肺气郁闭不宣，痰浊蕴肺，郁久化热，则可表现为痰热内蕴之证。因此刘师根据此发病特点确立了宣肺祛痰之法。治疗上重在宣肺以祛痰，使肺气宣发肃降正常，恢复其通水道、朝百脉之职，故宣肺祛痰是治疗COPD急性发作期的重要方法。此法适用于症见咳嗽阵作或昼夜频咳，痰多易咯或痰黏难以咯出，痰色白稠或黄稠，胸闷、气喘，动则加重，舌质淡苔白腻或黄腻，脉滑或滑数等。药用麻黄、荆芥、苦杏仁、桔梗、前胡、金沸草、桑白皮、黄芩等。若寒饮伏肺，喘咳，痰多黏白泡沫者，可用小青龙汤加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒以化饮；若烦躁而喘，脉浮，则可用小青龙汤加石膏兼清里热；若痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者，加鱼腥草、瓜蒌皮、土贝母清热祛痰以利肺。

2.2 健脾化痰法 自古以来众医家皆重视脾胃调治，李中梓有：“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也。”朱丹溪则指出“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也”。脾虚湿困是成痰的基础［10］，健脾以助中焦之转输，以绝生痰之源。刘师经过多年临床辨证治疗，总结出运用健脾化痰法治疗COPD急性发作期，以化痰除标实，健脾以固本，此乃标本兼顾之法。此治疗方法适用于COPD急性发作期症见咳嗽痰多，痰白黏腻，脘痞纳少，倦怠乏力，或常因痰而嗽，痰出咳平，且每于早晨或食后咳甚痰多，舌苔薄腻或浊腻，脉濡滑等。药用苍术、白术、半夏、茯苓、陈皮、厚朴、苏子、白芥子、莱菔子等。若痰鸣喘息不得平卧，则可加用葶苈大枣泻肺汤；若肺脾气虚，易出汗，短气者，则酌加党参、黄芪。

3 病案举例

王某，女，64岁，2010年12月10日初诊。既往患慢性阻塞性肺疾病病史10年余，2个月前因受凉后病情加重。现症见咳嗽痰多，黏稠，黄白相间，胸闷喘憋，动则喘息气急，心悸气短加重，夜间不能平卧，腹胀便溏。虽屡经中西医治疗，但未见好转，遂前来就诊。诊查可见：咳嗽气喘，呼吸困难，面色晦暗，胸廓呈桶装，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，肺底可闻及散在的干湿音，舌苔薄白腻，脉沉细滑。4诊合参辨为肺胀，痰湿蕴肺型。处方：桔梗10 g，清半夏15 g，炒苏子20 g，莱菔子20 g，蜜枇杷叶15 g，白芥子15 g，竹沥10 g，陈皮15 g，茯苓15 g。5剂水煎服，早晚分服。6 d后患者前来2诊：症见：咳嗽症状减轻，咳少量白痰，憋闷症状亦减轻，乏力，纳差，便软不成形，脉沉弦滑，遂在前方基础上去竹沥加入党参15 g，薏苡仁15 g。7剂水煎服，早晚分服。7 d后患者3诊：偶有咳嗽，活动后气喘，刘师认为此为邪实去，而本未复，因此嘱患者继续服用上方10 d。10 d后诸症缓解，后嘱患者于每年夏季三伏天予以中药穴位贴敷治疗。

按：患者年过六旬，久患咳喘，虽屡经中西医治疗，效果并不明显，后经中医药治疗，而病有所好转，其关键在于辨证是否准确与用药是否得当。通过审证求因，辨证论治，确认证属痰湿蕴肺证，又因久病正虚而呈本虚标实。当以健脾宣肺，温化痰湿为主。本方是刘师在苏子降气汤、三子养亲汤、二陈汤三方基础上加减而得。苏子降气汤与三子养亲汤均能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊壅盛，肺实喘满，痰多黏腻为宜；而二陈汤偏于健脾燥湿，理气祛痰，三方共奏降气化痰，健脾宣肺之功。方中加桔梗意在宣肺祛痰；竹沥因其祛痰力强，因此加竹沥意在祛胸中之痰；蜜枇杷叶功在清降肺气。全方共奏健脾宣肺，降气化痰之功。复诊去竹沥加党参、薏苡仁意在标本同治，以扶正气。

4 结语

COPD急性加重期的病机特点是本虚标实，但以标实为主，外邪犯肺是其诱发因素。肺脾二脏同时亏虚，二者相互影响，肺脾虚损均可使COPD患者的病情加重，而COPD患者的病情加重又会进一步导致肺脾的虚损。痰浊既是COPD的致病因素，又是COPD的病理产物，并且贯穿于COPD急性加重期的病程始终。中医药治疗COPD急性加重期取得了显著的效果［11-12］，刘师认为在COPD急性加重期的治疗过程中应时刻秉承急则治其标，缓则治其本，标本同治的治疗原则。

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Professor LIU Jianqiu’s treatment on chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation period

LIZhuying1，TIAN Chunyan2，WANG Xuehui1*
（1.First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China；
2.Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China）

The pathogenesis features of chronic obstructive pulmonary diseasewith acute exacerbation period weremainly intrinsic deficiency and extrinsic empirical，but it wasmainly extrinsic empirical.In the early stage，it involved the lungs；as timewent by，it extended to the spleen，and eventually led to lung and spleen deficiency at the same time.Exogenous pathogens invasion of the lungswas themain predisposing factors.Phlegm was itsmain pathological factors and consistently went throughout thewhole course of the disease.In the treatmentof chronic obstructive pulmonary diseasewith acute exacerbation，professor LIU Jianqiu emphasized the protection of lung and spleen and internal regulation.According to thismain pathological factor，he created the xuan lung expectorant and tonifying spleen phlegm method.

chronic obstructive pulmonary disease；acute exacerbation；treatment of lung and spleen；LIU Jianqiu

book=264,ebook=50

R256.1

A

2095－6258（2015）02－0264－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.016

2014－08－18）

全国名老中医药专家传承工作室建设项目（2013）。

李竹英（1968－），女，医学博士，博士后，教授，博士研究生导师，主要从事中西医结合防治慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘研究。