在临床教学中开展临床病理讨论的实践和探讨

蒋式骊

(上海中医药大学附属曙光医院，上海201203)

病理诊断又称为“doctor's doctor”，是诊断多种疾病的金标准，临床病理讨论是临床实践与理论相结合的一个重要环节，尤其对疑难和罕见病例更为重要，对提高临床诊断的准确性及治疗方案有效性起到决定性作用。同样，在临床教学中引入临床病理讨论，有利于医学实习生掌握诊断疾病和治疗疾病的要点，巩固加深对已学过理论知识的理解，提高应用能力。上海中医药大学附属曙光医院在肝硬化科将临床病理讨论引入到医学生临床实习的日常教学中，笔者现结合临床病理讨论教学法的实践作一总结和分析如下。

1 临床病理讨论的概念

临床病理讨论(clinicopathological conference，CPC)始于20世纪初的美国哈佛大学医学院，是由最初单一临床医生病例教学发展而来的，由临床医生和病理医师共同参加的研讨教学形式［1］，对疑难病或有学术价值的尸检病例的临床表现及其病理检查结果进行综合分析、讨论，以明确临床诊断与病理诊断是否相符、治疗措施是否合适、诊疗错误造成的后果是否涉及医务人员的责任，分析病人死亡的原因和机制［2］等。其目的在于汲取诊治经验教训，提高诊治水平，促进医学诊疗科研及教育事业的发展。

临床医学生参与CPC是培养独立思考问题、分析问题、解决问题的好方法，要求学生综合运用所学知识，分析、理解临床实际问题，从病理角度做出诊断性的结论，为学生养成良好的、正确的临床思维方法打下基础［3］。

2 临床病理讨论的实践过程

2.1 病例的选择 选择合适的病例，是保证临床病理讨论教学效果的第一步。刚刚接触临床的医学生对疾病尚缺乏具体的认识和了解，因此病例不能太偏太难，常以临床科室真实病例为临床资料。以肝病为例，选择药物性肝损伤、非酒精性脂肪性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性乙型肝炎、乙肝后肝硬化、原发性肝癌等病种中的典型病例。完整的病例包括主诉、现病史、体格检查、实验室检查、影像学资料、病理读片等。其次，根据病例的临床表现与病理特点设计相应的讨论题目。这些题目涉及的问题是引导学生展开讨论的核心，也是CPC教学的切入点，需要教师精心准备与设计［4］。

2.2 教学的实施 笔者在临床教学实践中坚持1周1次临床病理讨论，每次2学时，一般选择1～2个病例，提前1周由青年医师或临床医学生做临床病理资料准备，实际讨论时以幻灯片形式做汇报，学生可发表自己的看法和观点。肝硬化科医生、肝胆外科医生、病理科医生、科研实验人员共同参与，对于难以理解的临床知识、病理知识加以解释。最后由教师再进行归纳总结，重点讲解如何剖析病例，理清临床诊疗思路，使参与者都能得到启发和提高。讨论结束后，由青年医师或医学生撰写讨论纪要，其中讨论内容的归纳可为教师和学生共同讨论的结果，也可为学生通过查阅相关临床知识、病理学知识进行的概括和总结。通过撰写讨论纪要，进一步巩固和加深所学知识点。

3 临床病理讨论的意义

3.1 对学生的影响 有助于激发学生的学习兴趣。与单纯从书本学到的病理知识不同，学生从病例的临床表现入手，带着探究其病理机制并在此基础上作出明确诊断的好奇心，逐渐深入对病因、发病机制、病变及由此引起的不同临床症状等的了解。一则有助于提高独立分析问题和解决问题的能力。在以往的学习中，学生总是等候老师讲解知识点。通过参与或主讲临床病理讨论，分析鉴别疑难杂症，可启发学生思考，发现问题，主动探求知识，从而开拓学生解决问题的能力，提高学生综合素质。二则有助于提高学生的责任感。通过真实的病例，分析讨论诊断和确立治疗方法的过程，结合可能出现的正反两方面的经验和教训，学生可明白身为医务工作者的责任，只有努力学习掌握好医学的基本知识，才能避免将来的误诊、漏诊［5］。

3.2 对教师的影响 临床医生需要累积丰富的病理知识，以提高诊疗水平。因此，通过与病理医生共同参与临床病理讨论，可以起到一个教学相长、互相补充的作用。为参加讨论，临床医生、病理医生在CPC前必须认真准备，查阅相关的基础和临床资料，掌握相关学科的知识，在专业能力、教学能力方面都得到了提高。

3.3 对患者的影响 开展临床病理讨论的初衷，是从患者利益出发，即通过讨论，综合患者的临床特征、实验室检查、影像学检查和病理学检查等各项结果，可以进一步明确诊断和研究相应的治疗方案，使患者受益。因此，开展临床病理讨论也是一项提高服务质量、改善医患关系的重要举措之一。

4 结语

在开展临床病理讨论时，由于学生的基础知识水平不一，临床诊疗技术水平高低不一，有时很难做出深入的讨论，需要学生主动积极的学习与参与，否则无法达到预期教学效果。目前临床病理讨论仍大多以临床带教的教师占主导位置，由于教师临床工作繁重，以教师为主讲授的临床病理讨论在学时上有时显得不够，无法在短时间内讲深讲透。建议今后应该结合以问题为基础的学习法(problem-based learning，PBL)及以成果为导向的学习法(outcome-based learning，OBL)。教师除了选择合适的病例，还要预先确定讨论学习应该达到的学习成果及能力，以及评估这些成果及能力的标准。讨论应采取以学生小组工作坊形式，围绕病例的临床病理问题主动提出问题，并作相应的小组调研和查询资料活动，然后组织进行讨论，小组口头或者书面总结等的讨论式教学方法，在整个过程中教师起到辅导学习的作用。此外，目前该CPC教学活动，仅在研究生中实行，待不断完善CPC模式并形成良好规范后，可逐渐使七年制、五年制学生共同参与其中。

［1］MALKIN H M.The history of the rise and fall in importance of the clinicopathologic conference in American medicine［J］.Annals of diagnostic pathology，2008，12(5):381-385.

［2］钟本土.临床病理讨论在病理学教学中的应用［J］.杭州师范学院学报:医学版，2007，27(4):271-273.

［3］王哲，高原，井欢，等.中医院校七年制病理学开展临床病理讨论的实践［J］.基础医学教育，2013，15(11):984-985.

［4］冯振中，武世伍，蔡兆根，等.临床病理讨论在病理学实验教学中的应用探讨［J］.基础医学教育，2014，16(10):831.

［5］刘湘花，周浩，李建国.中医院校开展临床病理讨论课程的实践［J］.临床合理用药杂志，2011，4(26):168-169.