卵巢早衰的中西医结合治疗进展

刘建敏，王 静，王佩娟*

(1.南京中医药大学，南京210046;2.江苏省中西医结合医院，南京210046)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指40岁之前卵巢内卵泡耗竭或破坏而发生的卵巢功能衰竭，常表现为闭经、不孕等绝经前后诸症。据统计，该病20岁以前发病率约为0.01%，30岁前约为0.1%，40岁前约1%［1］。POF的病因复杂，且治疗困难，近年来，中西医结合在治疗POF的方面取得一定进展。现综述如下。

1 病因病机

1.1 中医方面 中医认为，POF的根本病机为肾虚。《傅青主女科》谓“经本于肾”“经水出诸肾”，体现了肾虚冲任虚衰，血海空虚，无血而下是本病的主要病机。夏阳认为肾精亏虚为POF基本病机［2］。金季玲认为卵巢早衰的基本病机为肾虚，尤以肾阴虚为主［3］。除肾虚外，肝郁、脾虚、血瘀、阴阳气血失调也是该病的重要病机。廉印玲等［4］认为POF与肝肾关系密切，其病机主要为肾虚肝郁。谢亚莉认为脾虚痰阻是本病的病因之一［5］。胡国华认为卵巢早衰根本病机在于“肾虚为本”，并认为“久病必瘀”“肾之阴阳失调，则涉及心肝脾胃”［6］。王佩娟教授认为肾虚血瘀为本病的基本病机，与心、肝、肾三脏有着密切的关系［7-8］。

1.2 西医方面 西医认为POF是异质性疾病，临床上导致POF的病因复杂。近年来，国内外多项研究提示，遗传学异常可能是其中一个重要的因素［9］。有中国学者研究发现POF患者中异常染色体核型发生率高达12.1%(64/531)，其中X染色体异常占93.7%，常染色体异常占1.6%［10］。另外，免疫学因素、抑制素异常、半乳糖血症、医源性因素、环境毒素及病毒感染等均可导致POF的发生［11］。

2 治疗机制

2.1 中药方面 中药治疗是从多系统、多环节发挥多靶点效应。现代药理研究［12-13］证实，补肾中药可通过整体调节，提高体内的雌激素水平，其疗效优于激素替代治疗(HRT)的效果。其中补肾益气的中药能提高机体内分泌腺体的功能，改善下丘脑—垂体—性腺轴(HPG)的功能，增加体内性激素，调节内环境。益肾填精的中药对卵巢功能障碍、月经过少、闭经、不孕症等，有良好的治疗作用，能够调节HPG，进一步保护、恢复卵巢功能［14-15］。温补肾阳的中药作用途径可能是通过激活卵巢颗粒细胞内酰苷酸环化酶，来促进颗粒细胞的分泌［16］。补肾活血的中药可能主要有以下几个方面:一是通过增加雌二醇(E2)，降低卵泡刺激素(FSH)等，直接调整HPG的功能，实现对生殖内分泌的调节。二是通过抑制抗体聚集，调节免疫平衡，削弱抗原抗体复合物对卵母细胞内外信息及物质的传递交流阻碍，来达到减轻免疫炎性反应对卵巢靶细胞的损伤作用。三是可能通过上调相关激素受体的表达，加强转导卵巢细胞内的信号，提高卵巢组织反应性［17］。

2.2 西药方面 目前临床上治疗POF以HRT为主，HRT通过模拟生理周期，一方面直接作用于靶器官，促进卵泡发育、成熟及排出，调整月经周期，改善E2缺乏症状;另一方面又通过反馈作用调节HPG的功能，调理生殖内分泌，进而提高POF患者生活质量和防止并发症，如心血管疾病、骨质疏松症、脑卒中等［18］。

3 中西医结合疗法

3.1 实验研究 朱春兰等［19］采用育肾养血方结合不同剂量雌孕激素治疗POF大鼠，研究发现治疗组各组大鼠治疗后血清E2水平不同程度升高，而FSH、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)水平降低，对POF大鼠疗效确切，且不同剂量雌孕激素能不同程度延缓大鼠卵巢功能衰竭进展，中药在提高疗效的同时，可减少激素用量，降低不良反应。

3.2 临床研究

3.2.1 补肾益气 叶根英［20］采用益肾汤联合雌孕激素人工周期疗法，基本方:菟丝子、熟地黄、山药、制何首乌、巴戟天、杜仲等辨证加减，潮热汗出者加生地黄15 g，玄参10 g;失眠多梦者加珍珠母10 g，夜交藤10 g;腰膝酸软者加续断 15 g。1剂/d，水煎服，2次/d。前3个月单用西药周期疗法，后3个月单用中药益肾汤。治疗组总有效率为88.37%，对照组有效率为72.09%，且降低了长期服用激素治疗产生的不良反应。

3.2.2 滋补肾阴 杜丹等［21］采用六味地黄丸联合西药激素替代治疗，治疗3个月后，患者血清E2较治疗前明显上升，血清FSH、LH较治疗前明显下降，且均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组总有效率(81.2%)明显优于单纯西药激素替代疗法(P＜0.05)。

3.2.3 益肾填精 张新华［22］采用中药左归丸加减，合用雌孕激素人工周期方案，治疗卵巢早衰疗效显著。李花等［23］采用左归丸加减联合安宫黄体酮治疗POF，将120例患者随机分为治疗组、西药组、中药组，每组40例。治疗组予左归丸加减联合安宫黄体酮治疗，西药组予雌激素联合安宫黄体酮治疗，中药组予左归丸加减治疗，3组均以1个月为1疗程，连续治疗3个疗程。治疗组对血清性激素中E2、FSH、LH水平及子宫内膜厚度的改善均优于中药组和西药组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2.4 温肾健脾 袁宏宇［24］采用保坤汤联合HRT治疗POF，观察组中药组成:当归、丹参、女贞子、菟丝子、党参、桑寄生、续断、何首乌、龟板、鹿角胶、黄芪、枸杞子、熟地黄、葛根、覆盆子等。肾阳虚者加淫羊藿、巴戟天、肉桂;肾阴虚者加生地黄、桑葚子;气虚者加炒白术、紫河车;血瘀者加川芎、紫石英、鸡血藤等。服中药同时结合雌激素片，0.625 mg/d，从月经第5天开始连服22 d，第18天开始加琪宁胶囊100 mg/d，共5 d，停药后3～7 d行经，从月经第5天开始重复应用。未行经者停药12 d后重复应用。共服3个月经周期。对照组:单纯用上述西药雌孕激素序贯疗法，3个月为1个疗程。结果观察组疗效明显优于对照组。

3.2.5 补肾活血 阮冉等［25］用补肾养血活血中药和西药人工周期治疗20例 POF，临床总有效率90%。结果表明西药人工周期法加用补肾养经汤疗效稳定且治愈率高。卢东方等［26］采用补肾养血活血中药联合雌孕激素人工周期疗法治疗POF，与单纯激素替代治疗相比，治疗后血清FSH、LH值与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05);停药3个月后治疗组血清FSH和LH含量明显低于对照组，E2水平明显高于对照组(P＜0.05)。金志春等［27］在补肾活血方治疗POF的临床研究中，将265例POF随机分为中药组、西药组、补肾活血方联合雌孕激素组。在改善月经周期、阴道干涩和性欲低下等症状，降低FSH、LH 水平，提高 E2、抑制素 B(inhibin B，INH-B)水平，改善子宫内膜厚度、卵巢体积和窦卵泡数等方面，联合组的治疗效果远高于其他2组(P＜0.05)。

3.2.6 补气血、滋肝肾、解肝郁 冯萍等［28］将65例患者随机分为A、B组。A组32例应用人工周期治疗(即雌孕激素序贯治疗);B组33例在A组治疗的基础上加用培坤丸治疗，2组均以30 d为1疗程，共5疗程。B组总有效率高于A组，在停药3月后2组比较，子宫内膜厚度增加，血FSH、E2水平改善明显。提示培坤丸联合雌孕激素序贯并配合心理辅导治疗POF，有助于改善POF患者低雌激素症状，调节卵巢功能，远期疗效较好。

3.2.7 中药人工周期疗法［29］月经后期先服滋肾理中任汤。处方:党参20 g，当归、菟丝子、肉苁蓉、鹿角霜、山药、巴戟天、淫羊藿、续断、女贞子各15 g，炙甘草10 g。月经后第5天开始服，共5剂;月经后第13天开始服补肾调经汤。处方:熟地黄20 g，当归15 g，丹参、淫羊藿、鹿角片、枸杞子、穿山甲、肉苁蓉各10 g，乌药、香附、白芍、菟丝子各12 g，共5剂;月经后第19天开始服通经活络汤。处方:当归15 g，赤芍10g，红花5 g，牡丹皮、吴茱萸、桂枝、川芎、香附各15 g，益母草30 g，山楂、白术各10 g，共5剂。西药:倍美力0.625 mg/d，共21 d，最后7 d加用醋酸甲羟孕酮分散片，1片/d，月经来潮第3天或停药1周后重复上述治疗方案，共治疗3月。治疗3月及停药3月后，观察组有效率分别为73.68%、60.53%，对照组分别为50.00%、21.06%，2组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

4 小结

综上所述，中医的病机根本在于肾虚，证型多而缺乏规范化。西医病因呈多因性且发病机制尚不明确而导致治疗困难。POF的中医治疗原则，应谨遵阴阳平衡，尤以调整肾中阴阳为重点［30］，继之随证加减、调理月经周期，提高卵巢对促性腺激素的反应性以及卵巢中性激素受体的含量，进而恢复和改善卵巢功能，且停药后效果持久，但单纯中药疗程长，起效缓慢，患者依从性差。西医目前以激素替代疗法、诱导排卵、辅助赠卵、自体或异体卵巢移植技术、免疫抑制疗法、基因治疗、心理治疗等作为主要的治疗方法［31］，但其长期应用的安全性、可接受性及疗效的有效性均不尽人意，毒副作用明显。临床上应采取中西医结合辨因辨病辨证论治，既能减少激素的用量，降低不良反应，亦能提高中药的作用，达到满意的疗效。

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